Myóm maternice v tehotenstve: či je nebezpečný a jeho vplyv na plod

U mnohých žien v plodnom veku je diagnostikovaný nádor vyvíjajúci sa v svalovej vrstve maternice – myóm. A myóm maternice zistený počas vyšetrenia počas tehotenstva môže mať významný vplyv na proces tehotenstva. Hoci u niektorých žien asymptomatické myómy prakticky nemajú vplyv na ich každodenný život ani na tehotenstvo.

Aké problematické bude tehotenstvo v prítomnosti myómov, závisí od typu, objemu a umiestnenia tohto nezhubného útvaru.

Je možné otehotnieť s myómami?

Na otázku, či je tehotenstvo možné s myómami, gynekológovia odpovedajú kladne, pretože maternicové myómy spravidla nie sú hlavnou príčinou reprodukčnej dysfunkcie, teda prekážkou oplodnenia vajíčka a implantácie blastocysty do endometria maternice.

Hoci všetko závisí od miesta vývoja patológie alebo od veľkosti útvaru (ktorá sa pohybuje od veľkosti pšeničného zrna alebo hrozna až po veľké jablko). Vo väčšine prípadov je submukózny alebo submukózny myóm, ktorý preniká do dutiny maternice a narúša jej tvar, nezlučiteľný s tehotenstvom. Takéto myomatózne uzliny sa nachádzajú vo svaloch pod endometriom maternice a s myómom tohto typu je ťažké otehotnieť.

Čiastočne kompatibilné sú intersticiálne alebo inak intramurálne myómy vznikajúce vo vnútri svalovej vrstvy maternice (medzi jej vrstvami) a tehotenstvo. Veľký myóm prítomný u ženy môže byť tiež príčinou neplodnosti: v dôsledku kompresie a upchatia vajíčkovodov alebo lokalizácie pri prechode krčka maternice do jeho dutiny.

Existujú však aj iné typy myómov, ktoré nemajú takmer žiadny vplyv na vnútromaternicovú dutinu. Subserózny myóm smerujúci do brušnej dutiny a tehotenstvo sú teda kompatibilné. To však neznamená, že počas takéhoto tehotenstva nebudú žiadne problémy: subserózny myóm môže dorásť do solídnej veľkosti, okrem toho môže rásť papilárnym typom, to znamená, že má stopku (čo môže vytvárať vlastné problémy, napríklad jej krútenie).

Sú maternicové myómy a mimomaternicové tehotenstvo možné? Odpoveď na túto otázku je tiež kladná: rozvoj mimomaternicového tehotenstva v dôsledku prítomnosti myómov je možný, keď je formácia lokalizovaná v oblasti vstupu vajíčkovodov do dutiny maternice a blokuje ju.

Je tiež možné plánovať tehotenstvo s myómom. To však neznamená predbežné odstránenie všetkých uzlín: dôkladné vyšetrenie by malo odhaliť uzliny, ktoré budú narúšať normálny priebeh tehotenstva, a lekári odporúčajú zbaviť sa takýchto útvarov pred otehotnením.

Príčiny myómy maternice v tehotenstve

Hoci sú maternicové myómy mimoriadne časté – s celkovým výskytom až 25 % u žien vo veku 30 – 35 rokov a dvojnásobne vyšším u žien vo veku 50 rokov – ich presná etiológia zostáva nejasná.

Gynekológovia spájajú príčiny výskytu týchto formácií, vrátane príčin maternicových myómov počas tehotenstva ako interkurentnej patológie, s nadmernou produkciou estrogénu (17β-estradiolu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre vznik myómov: poškodenie svalovej vrstvy steny maternice a jej sliznice pri zápalových ochoreniach reprodukčných orgánov, kyretáž dutiny maternice (škrabanie počas potratu), diagnostické manipulácie na maternici a jej prídavkoch, ako aj chirurgické zákroky na panvových orgánoch. Okrem toho odborníci medzi rizikové faktory zahŕňajú aj metabolické poruchy (diabetes, obezita, hypotyreóza).

Táto patológia má často familiárnu povahu (až 20-25% prípadov), čo sa vysvetľuje dedičnými bodovými mutáciami génov ESR1 a ESR2 kódujúcich estrogénové receptory a špecifickými mutáciami génu MED12 (kódujúceho transkripčný faktor enzýmu syntézy bielkovín).

[ 5 ]

Patogenézy

Patogenéza sa prejavuje zvýšeným účinkom estrogénov na špecifické jadrové a membránové receptory pohlavných steroidov v tkanivách maternice (ERα a ERβ), ktorých nedostatočná expresia spôsobuje zmeny vo funkciách buniek hladkého svalstva maternice (myocytov), stimuluje ich proliferáciu a zrejme vyvoláva narušenie syntézy hlavných myofibrilárnych proteínov (myozín a aktín).

Štruktúra viacvrstvovej svalovej membrány maternice obsahuje aj rozvetvený systém krvných a lymfatických ciev a medzibunková matrica obsahuje vlákna spojivového tkaniva elastínu a kolagénu. Porušenie jednej zo štruktúr, najmä ak je počas tehotenstva prítomný viacpočetný myóm alebo veľký myóm, môže viesť k zníženiu funkcie myometria, ktoré zabezpečuje kontrakciu a relaxáciu maternice, ako aj jej rozťahovanie počas tehotenstva.

Treba mať tiež na pamäti, že počas tehotenstva dochádza k významným morfologickým zmenám v štruktúre myometria, ktoré sa prejavujú zvýšením počtu myocytov (v dôsledku zrýchlenej mitózy), zvýšením ich veľkosti (v dôsledku hypertrofie bunkových jadier) a zvýšenou produkciou kolagénu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Príznaky myómy maternice v tehotenstve

V počiatočnom štádiu vývoja väčšiny typov tejto patológie nie sú žiadne príznaky. Myóm sa zvyčajne vyskytuje pred tehotenstvom a prevažná väčšina žien o ňom nevie: formácia sa zistí počas gynekologického vyšetrenia alebo počas ultrazvukového vyšetrenia.

S nástupom tehotenstva môže začať rast útvaru a vtedy sa takéto príznaky maternicových myómov počas tehotenstva prejavia ako nepríjemné pocity nepohodlia, tlaku, tiaže alebo dokonca bolesti, ak útvar tlačí na okolité orgány alebo panvové štruktúry. Niekedy sú takéto pocity sprevádzané miernou horúčkou a nevoľnosťou.

Keď je predná stena maternice postihnutá myómom, močenie sa stáva častejším a keď sa kombinuje tehotenstvo a nodulárny myóm maternice na zadnej stene, vzniká problém neustálej zápchy.

Akútna bolesť v podbrušku s myómom počas tehotenstva s ožiarením do bedrovej oblasti môže byť dôsledkom kompresie nervov alebo prejavom degenerácie myómu do cysty. Stav akútneho brucha s horúčkou a dočasnou leukocytózou sa vyskytuje pri zriedkavej komplikácii myómu - vnútornom krvácaní do nádorového uzla (hemoragický infarkt). A bolestivé kŕče v bruchu alebo bolesť ťahovej povahy sa pozorujú pri krútení nohy subserózneho myómu.

Bolesť je najčastejším príznakom myómov v neskoršom štádiu tehotenstva a najčastejšie sa vyskytuje, ak sa počas tehotenstva vytvorí veľký myóm (> 5 cm).

V počiatočných štádiách je krvácanie z myómu počas tehotenstva spojené s lokalizáciou formácie: keď sa placenta tvorí v tesnej blízkosti uzla hypertrofovaného tkaniva so submukóznym myómom. V skutočnosti je takéto krvácanie potratom, teda spontánnym ukončením tehotenstva s myómom maternice.

Myóm tiež spôsobuje krvavý výtok počas tehotenstva, keď je myóm veľký alebo rastie v hrúbke myometria. Gynekológovia tvrdia, že myóm môže spôsobiť recidívu skorého potratu, ku ktorému dochádza tak skoro, že žena ani nevie, že bola tehotná.

Rast myómov počas tehotenstva

Podľa klinických pozorovaní pomocou ultrazvuku sa v takmer tretine prípadov pozoruje rast myómov počas tehotenstva – najmä počas prvých desiatich týždňov. Priemerný nárast objemu nádoru sa pohybuje od 6 do 18 %, ale u niektorých tehotných žien je možný rast myómov o 25 – 30 % pôvodného objemu.

Rast myómov počas tehotenstva závisí od individuálnych charakteristík ženského tela a prebieha pod stimulačným účinkom vysokých hladín estrogénu a iných hormónov produkovaných placentou. Zvýšenie myómových uzlín je tiež do značnej miery spôsobené typom a hladinou placentárnych a hypofyzárnych rastových faktorov (CYT) prítomných v krvi.

Môže sa myóm počas tehotenstva rozpustiť? Odborníci tvrdia, že myóm počas tehotenstva nikdy neprejde úplnou involúciou, ale v takmer 8 % prípadov sa môže v treťom trimestri zmenšiť – až o 10 %. Po pôrode, keď sa zníži obsah pohlavných hormónov v krvi, sa však myomatózna uzlina môže rozpustiť.

Formuláre

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikácie a následky

Hlavná otázka znie: aký nebezpečný je myóm počas tehotenstva? Odborníci zdôrazňujú negatívny vplyv myómu na tehotenstvo a zdôrazňujú osobitný význam predbežného (skorého) posúdenia stupňa hrozby komplikácií. Zároveň pripúšťajú, že je takmer nemožné predpovedať, ako sa bude nádor správať, a zostáva len sledovať vývoj tehotenstva pravidelným vyšetrením maternice tehotnej ženy pomocou ultrazvuku.

Veľkosť myómu a jeho umiestnenie v maternici patria medzi faktory, ktoré určujú možnosť pôrodníckych komplikácií. Dôsledky a komplikácie sa obzvlášť často pozorujú, keď myómové uzliny rastú centripetálne, teda do dutiny maternice.

Spontánne ukončenie tehotenstva s myómom maternice sa vyskytuje dvakrát častejšie ako u tehotných žien bez myómu. Zároveň, ako ukazujú skúsenosti, viacpočetné myómy počas tehotenstva - v porovnaní s prítomnosťou jedného nodulárneho myómu - zvyšujú frekvenciu potratov trojnásobne. K včasnému potratu dochádza častejšie pri submukóznom myóme, ktorý sa nachádza v hornej časti maternice, pri ktorom sa vyvíja hypertonus maternice.

Medzi následky a komplikácie myómov počas tehotenstva patrí odlúčenie placenty, najmä pri retroplacentárnom myóme (čo vedie k ischémii deciduálneho tkaniva placenty), submukózne a mnohopočetné myómy; abnormálna poloha plodu v maternici a potreba cisárskeho rezu; predčasný začiatok pôrodu (obzvlášť časté v prítomnosti viacerých uzlín alebo myómu, ktorý susedí s placentou).

Nekróza myómu maternice počas tehotenstva v dôsledku narušenia trofizmu tkaniva môže byť indikáciou na núdzové ukončenie tehotenstva. Viac informácií nájdete v časti – Porušenie výživy uzla myómu maternice

Ukončenie tehotenstva s myómom môže byť tiež potrebné, ak nie je možné zmierniť silnú bolesť spôsobenú distenziou maternice; abnormalitami a odlúčením placenty; silným krvácaním; veľmi veľkými myómovými uzlinami a deformáciou maternice, ktoré sú sprevádzané kŕčom svalových vlákien steny maternice.

Myóm a zmrazené tehotenstvo sú spojené s narušením tvorby placenty, čo spôsobuje predĺžené hladovanie plodu kyslíkom a zastavenie jeho vývoja.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dôsledky myómov počas tehotenstva pre dieťa

Ďalšia dôležitá otázka: aké sú možné následky myómov počas tehotenstva pre dieťa?

V prípadoch, keď maternicové myómy vyvíjajú kompresný účinok na placentu, sú jej funkcie narušené a vyvíja sa placentárna insuficiencia, ktorá vedie k hypoxii plodu (nedostatok kyslíka) a hypotrofii (nedostatok živín). V dôsledku toho dochádza k oneskoreniu prenatálneho vývoja.

Vnútromaternicová retardácia rastu je spojená nielen s nízkou pôrodnou hmotnosťou dieťaťa, ale aj so závažnými problémami so samostatným dýchaním a termoreguláciou, ako aj s fungovaním vnútorných orgánov a centrálneho nervového systému.

Okrem toho sa pod tlakom veľkých myómov môžu vyskytnúť fyzické defekty vo forme krútenia krčnej chrbtice, deformácie tvaru lebky a anomálií kostí končatín.

[ 19 ]

Diagnostika myómy maternice v tehotenstve

Diagnóza myómov počas tehotenstva môže byť spojená s určitými ťažkosťami a prinášať nejednoznačné výsledky. Dokonca aj skúsení gynekológovia pri bežnom vyšetrení odhalia len o niečo viac ako 35 % veľkých myómov (viac ako 5 cm) a 12 – 13 % malých myómov (veľkosť 3 – 4 cm).

Inštrumentálna diagnostika pomocou transabdominálneho ultrazvuku podľa Medzinárodných spoločností pre pôrodníctvo a gynekológiu odhaľuje myómy počas tehotenstva v 1,4 – 2,7 % prípadov, predovšetkým kvôli ťažkostiam s odlíšením myómu od fyziologického zhrubnutia spojeného s menštruačným cyklom, lokálnej kontrakcie hladkých svalových vlákien myometria, ako aj od difúznej adenomyózy maternice. MRI je informatívnejšia, ale tehotné ženy ju môžu podstúpiť iba v druhom a treťom trimestri. Táto diagnostická metóda sa používa iba v zložitých prípadoch.

[ 20 ], [ 21 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika myómov u tehotných žien má zabrániť prípadom, keď sa myóm „nedopatrením“ pri palpačnom vyšetrení maternice zamení s tehotenstvom. Je tiež potrebné odlíšiť myóm počas tehotenstva od iných útvarov v maternici, ako sú endometriálne cysty alebo polypy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba myómy maternice v tehotenstve

Hlavnou liečbou maternicových myómov počas tehotenstva je symptomatická terapia a neustále sledovanie stavu tehotnej ženy a správania myómu.

V gynekologickej praxi sa hormonálne lieky obsahujúce analógy progesterónu - Duphaston a Utrozhestan - predpisujú na endometriózu (na neutralizáciu účinku estrogénu na receptory sliznice maternice), ako aj v prípadoch hroziaceho potratu (na dosiahnutie hormonálnej rovnováhy). Nepoužívajú sa na liečbu myómov: Utrozhestan a Duphaston na myómy počas tehotenstva (a v jeho neprítomnosti) sú schopné spôsobiť zrýchlenú proliferáciu myometrických buniek. Prečítajte si tiež - Duphaston počas tehotenstva

Od druhého trimestra, ak nie je zápcha alebo zvýšená tvorba plynu, je možné predpísať lieky obsahujúce železo: Gino-tardiferón (jedna tableta denne), Maltofer (100-200 mg jedenkrát denne) atď. Tehotné ženy s myómami tiež potrebujú vitamíny B6, B9, B12.

Na zlepšenie prekrvenia placenty a prevenciu jej dystrofie sa používa Curantil (Dipyridamol) - viac informácií nájdete v časti Curantil počas tehotenstva

Chirurgická liečba – odstránenie myómu počas tehotenstva (myomektómia) – sa spravidla počas tehotenstva nevykonáva kvôli vysokému riziku poškodenia maternice a potratu. Enukleáciu uzliny pri subseróznom myóme je možné vykonať iba v prípade jej nekrózy.

Laparoskopia maternicových myómov a tehotenstvo. Operácia vyžaduje celkovú anestéziu a tri až štyri punkcie brušnej steny; je ťažké vyhnúť sa ukončeniu tehotenstva, preto sa takýto zákrok vykonáva iba v naliehavých prípadoch.

Prevencia

Neexistujú spôsoby, ako zabrániť vzniku myómov počas tehotenstva.

[ 25 ], [ 26 ]

Predpoveď

Prognóza týkajúca sa priebehu tehotenstva a jeho výsledku s malým myómom je pomerne priaznivá (hoci lekári nemôžu zaručiť absenciu komplikácií). Útechou pre tehotné ženy je, že po narodení dieťaťa sa zväčšený myóm maternice počas tehotenstva takmer vždy zmenší, čo im dáva možnosť stať sa opäť matkou.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]