Mechanizmus práce

Existujú štyri momenty mechanizmu pôrodu. Prvým momentom je flexia hlavy; druhým je vnútorná rotácia hlavy; tretím je extenzia hlavy (bod fixácie je suboccipitálna jamka - hypomochlion); štvrtým je vnútorná rotácia trupu a vonkajšia rotácia hlavy.

Ako je známe, v panve existujú klasické a rovnobežné roviny:

• Prvá klasická rovina siaha od mysu k hornému okraju pubickej symfýzy;
• Druhá klasická rovina ide od stredu vnútorného povrchu pubickej symfýzy k miestu artikulácie 2. sakrálneho stavca s 3.;
• Tretia klasická rovina prechádza od dolného okraja pubickej symfýzy cez tŕňové výbežky sedacích kostí až po sakrokokcygeálny kĺb;
• Štvrtá klasická rovina siaha od dolného okraja pubickej symfýzy k vrcholu kostrče.

Rovnobežné roviny, ktoré navrhol Godge, sa tiež používajú ako objektívne kritériá pre postupný posun hlavy. Anatomické hranice rovnobežných rovín sú nasledovné:

• Prvá rovina vstupu do panvy vedie od horného okraja pubis pozdĺž bezmennej čiary;
• 2. - od dolného okraja pubis prebieha rovnobežne s 1. rovinou;
• 3. - prechádza tŕňovými výbežkami sedacích kostí rovnobežne s prvými dvoma rovinami;
• 4. - od konca kostrče ide rovnobežne s tromi rovinami umiestnenými vyššie.

Anatomické hranice rovnobežných a klasických rovín panvy sa nezhodujú:

• 1. klasická rovina spolu s 1. rovnobežnou rovinou tvoria vstup do panvy; 1. klasická rovina sa valí na najužšiu časť vstupu do panvy (v mieste priamej veľkosti), ktorej veľkosť prispeje k určitému mechanizmu prispôsobenia hlavy panve;
• 2. klasická rovina je najširšou časťou panvy. Rozmery 2. klasickej roviny, rovnej a priečnej, sú 12,5 – 13 cm. Umiestnenie základne veľkého segmentu hlavy na 2. klasickej rovine naznačuje možnosť otáčania hlavy;
• 3. klasická rovina označuje miesto, kde široká časť panvovej dutiny prechádza do úzkej časti, miesto, kde začína vplyv svalov panvového dna na rotáciu hlavy;
• Štvrtá klasická rovina označuje veľkosť a tvar panvového výtoku.

Je dôležité zohľadniť rozdiely v mechanizme pôrodu pri prednom a zadnom type okcipitálnej prezentácie.

Hlavička, umiestnená v zadnom pohľade pri panvovom vchode, sa rodí v zadnom pohľade iba v 4 % a v 96 % prechádza do predného pohľadu. Počet zranených detí pri pôrode v zadnom pohľade (36 %) však prevyšuje počet (4 %) pôrodov hláv v zadnom pohľade. Trauma je zrejme dôsledkom prechodu hlavy cez kostnatú panvu. Je možné, že je to spôsobené veľkosťou malých šikmých rozmerov A. Ya. Krassovského, ktoré sa rovnajú 8 – 8,8 cm a ktoré idú od výbežku k inominate línii pravej a ľavej strany, rovnobežne s veľkými šikmými rozmermi panvy. Hlavička vstupujúca do panvového vchodu v zadnom pohľade je teda narovnaná v dôsledku toho, že pri vstupe do panvy naráža na vážnu prekážku (odpor) v oblasti malého šikmého rozmeru (8 – 8,8 cm), ktorý je menší ako veľký priečny rozmer hlavy (9,25 cm). Hlava, nútená prispôsobiť sa vstupu do panvy v natiahnutom stave, zažíva odpor zo všetkých strán vstupu do panvy. Hlava je stlačená v priamom a priečnom rozmere a naťahuje sa v diagonálnom smere smerom k sagitálnemu švu.

Pri prednom pohľade na okcipitálnu predložku sa okcipitálna fontanela nachádza pod veľkou fontanelou a je referenčným bodom. Pri zadnom pohľade na okcipitálnu predložku je referenčným bodom stred vzdialenosti medzi malou a veľkou fontanelou. Pri vnútornom vyšetrení je veľká fontanela pod malou alebo sú obe na rovnakej úrovni, veľká fontanela je vpredu (pri prednom pohľade je malá fontanela smerovaná dopredu). Prechod zo zadného pohľadu do predného pohľadu nastáva v dôsledku toho, že širšia okcipitálna časť tlačí na svaly panvového dna silnejšie ako čelná časť, v dôsledku čoho sa hlava otáča zo zadného pohľadu do predného a potom do priamej veľkosti panvového vývodu (hlava sa otočí o 135°). Druhým momentom je však vnútorná rotácia hlavy, ktorá môže nastať rôzne: malá fontanela sa otáča späť (smerom k krížovej kosti), veľká - k pubickej symfýze.

V zahraničnej literatúre sa zadný typ okcipitálnej predložky nazýva „stabilná poloha hlavy s tylovou kosťou vzadu“. Klinicky sa vyznačuje predĺženým zostupom alebo zastavením zostupu predkladajúcej časti plodu. Súčasne sa pozoruje predĺžená latentná a aktívna fáza pôrodu, predĺžená deceleračná fáza, ale prevládajúce miesto zaujímajú poruchy spojené so zostupom predkladajúcej časti plodu. Nesprávnu polohu hlavy plodu treba podozrievať v prípadoch, keď zostáva vo výške postoja 1 alebo 0 (hlava s malým alebo veľkým segmentom pri vstupe do panvy), keď sa krčok maternice otvorí na posledné centimetre. Toto podozrenie je ešte opodstatnenejšie, ak je predkladajúca časť vo vysokej úrovni postoja a po úplnom otvorení krčka maternice.

Pripomeňme si, že v zahraničnej literatúre je umiestnenie prezentujúcej časti plodu (hlavy) určené nasledujúcimi digitálnymi označeniami:

• -3 - hlava nad vchodom do malej panvy;
• -2 - hlava je pritlačená k vchodu do malej panvy;
• -1 - hlava s malým segmentom pri vstupe do panvy;
• 0 - hlava s veľkým segmentom pri vstupe do panvy;
• + 1 - hlava je v širokej časti panvovej dutiny;
• + 2 - hlava je v úzkej časti panvovej dutiny.

Zastavenie ďalšieho zostupu predkladajúcej časti plodu je často spojené s neúplným otvorením krčka maternice. Takéto poruchy sa často vyskytujú pri epidurálnej analgézii alebo pri predávkovaní sedatívami a liekmi proti bolesti. Väčšina rodiacich žien nemá známky stiahnutej panvy, a preto je v prípade nedostatočného pôrodu terapiou voľby stimulácia pôrodu intravenóznym oxytocínom. V mnohých prípadoch je to sprevádzané následnou spontánnou rotáciou hlavičky plodu s tylovou kosťou dopredu a pôrodom cez prirodzené pôrodné cesty, alebo hlavička zostupuje na úroveň, v ktorej sa dieťa môže narodiť s tylovou kosťou dozadu. V druhom prípade je vhodné vykonať epiziotómiu, aby sa zabránilo ruptúre hrádze.

Niektorí autori odporúčajú vykonávať epidurálnu analgéziu so súčasným intravenóznym podaním oxytocínu pri úplnej dilatácii krčného ústia, čo má vysoký vplyv na korekciu polohy hlavičky plodu zo zadného pohľadu do predného pohľadu na okcipitálnu predložku. Pri absencii fetálnej tiesne a rozdielu medzi veľkosťami panvy a hlavičky plodu môže druhá doba pôrodná trvať až 3 hodiny bez akéhokoľvek nepriaznivého vplyvu na stav dieťaťa. Je vhodné stanoviť pH fetálnej krvi, pretože v druhej dobe pôrodnej dochádza k progresívnemu poklesu pH fetálnej krvi, a to aj v prípadoch, keď priama elektrokardiografia ukazuje normálne parametre.

Keď je hlavička umiestnená na panvovom dne, účinný je pokus o rotáciu hlavičky prstami s tylovou kosťou dopredu, najmä v kombinácii s ľahkým tlakom na spodok maternice asistentom.

F. Arias odporúča nasledujúcu techniku rotácie hlavy prstami s predklonenou tylovou časťou:

• hlavička by mala byť na úrovni panvového dna a viditeľná pri vstupe do vagíny;
• Pomocou pravej ruky pre ľavú polohu a ľavej ruky pre pravú polohu plodu nájdite lambdoidný šev a umiestnite hrot prostredníka presne do jeho rohu a hrot ukazováka priamo blízko prostredníka na hornej časti lambdoidného švu;
• druhá ruka na vonkajšej strane, zovretá v päsť, je umiestnená oproti prednému ramenu dieťaťa;
• Súčasne dva prsty umiestnené na lambdoidnom stehu vytvárajú neustály rotačný pohyb v smere pravého uhla k sagitálnemu stehu (v smere hodinových ručičiek) a päsťou druhej ruky tlačia na rameno dieťaťa v priečnom smere (proti smeru hodinových ručičiek) smerom k zadnej časti hlavy. Tlak opačný k rotačnému pohybu prstov nachádzajúcich sa v pošve vedie k flexii hlavy a korekcii asynklitizmu. Tieto dva tlaky musia pôsobiť súčasne.

Trvanie druhej doby pôrodnej presahujúce 3 hodiny u prvorodičiek a 2 hodiny u viacrodičiek s nedostatočným posunutím (zostúpením) predkladajúcej časti plodu je indikáciou na vykonanie cisárskeho rezu. Pri cisárskom reze by sa mala uprednostniť brušná kliešť.

Výstupné pôrodnícke kliešte pre zadné typy okcipitálnej prezentácie sa aplikujú rovnakým spôsobom ako pre predné typy: pri priamom umiestnení sagitálneho stehu - biparietálne k hlave plodu a priečne k panve; pri šikmom umiestnení sagitálneho stehu - biparietálne k hlave a v šikmom priemere panvy; pri priečnom umiestnení sagitálneho stehu - v šikmom priemere k hlave a v šikmom priemere panvy.

Je dôležité zohľadniť aktuálne údaje o hmotnosti plodu a novorodenca, berúc do úvahy gestačný vek a pohlavie dieťaťa, ako aj paritu.

Priemerné výkyvy hmotnosti novorodenca sa u mužov prvorodičiek pohybovali od 282,9 do 519,8 g. U viacrodičiek sa pohybovala od 340,4 do 519,9 g. U plodov ženského pohlavia a novorodencov boli tieto odchýlky od priemeru 357,4 – 456,3 g, respektíve 87,4 – 476,7 g.

Pôrodná hmotnosť novorodenca (Campbell a kol., 1993)

Gestačný vek, týždne	Telesná hmotnosť novorodenca, g
	Od prvorodičiek	Od matiek, ktoré porodili veľa detí	Od prvorodičiek	Od matiek, ktoré porodili veľa detí
	Chlapci		Dievčatá
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Na prevenciu krvácania v placentárnom a skorom popôrodnom období sa odporúča: podávanie prostriedkov na sťahovanie maternice - intravenózny metylergometrín alebo oxytocín v momente prerezania hlavičky alebo predného ramena, vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra, ľad na oblasť projekcie maternice bezprostredne po narodení placenty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]