Imunologické štúdie pri potratoch v tehotenstve

Indikácie pre imunologické vyšetrenie: habituálny potrat neznámeho pôvodu; anamnéza anembryónie; predchádzajúce tehotenstvo s intrauterinnou rastovou retardáciou; intrauterinné úmrtie plodu v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva; autoimunitné ochorenia a stavy; anamnéza arteriálnej a venóznej trombózy; trombocytopénia; zlyhanie oplodnenia in vitro (IVF).

Liečba antibiotikami, niektoré fyzioterapeutické postupy vedú k zníženiu bunkovej a humorálnej imunity. Obdobie obnovenia ukazovateľov imunity na pôvodnú úroveň sa pohybuje od 3 do 6 mesiacov, preto sa pred začiatkom liečby musia vykonať imunologické vyšetrenia.

Ak sú všetky parametre imunity znížené, liečba antibakteriálnymi látkami sa musí kombinovať s imunomodulačnými látkami. Tehotenstvo sa môže odporučiť až po obnovení parametrov bunkovej a humorálnej imunity, pretože pre normálny priebeh tehotenstva je nevyhnutná adekvátna imunitná odpoveď tela.

Imunologické vyšetrenia u pacientok s opakovaným potratom.

• Imunofenotypizácia

Imunofenotypizácia subpopulácií periférnych krvných lymfocytov nám umožňuje identifikovať odchýlky od normy a najmä posúdiť hladinu aktivovaných buniek, ktoré sú zodpovedné za produkciu prozápalových cytokínov a autoprotilátok.

• Stanovenie protilátok.

Existuje 5 tried protilátok:

1. IgM – sú prvé, ktoré sa objavujú v reakcii na stimuláciu antigénom a sú účinné pri väzbe a aglutinácii mikroorganizmov (antigénov). Majú väčšiu molekulu ako iné imunoglobulíny a neprenikajú cez placentu k plodu.
2. Protilátky IgG sa objavujú po protilátkach IgM počas imunitnej odpovede, prenikajú do extravaskulárnych priestorov a prechádzajú cez placentu k plodu.
3. IgA - hlavné protilátky obsiahnuté v sekrétoch v črevách, pľúcach, moči. Ich hlavnou funkciou je zabrániť prenikaniu antigénov z povrchu do tkanív.
4. IgE - normálne tvorí menej ako 1/10 000 všetkých sérových imunoglobulínov, ale v prípade alergie sa jeho obsah mnohonásobne zvyšuje, viac ako 30-krát, a obsah špecifického IgE viac ako 100-krát.
5. IgD - pôsobia na povrchu B buniek a vykonávajú regulačnú funkciu.

Pri posudzovaní imunitného stavu je potrebné stanovenie imunoglobulínov troch hlavných tried (A, M, G). Zvýšenie hladiny IgM sa pozoruje počas primárnej infekcie alebo počas exacerbácie pretrvávajúcej vírusovej infekcie. Nízka hladina IgA je základom pre odmietnutie použitia imunoglobulínu počas liečby, pretože sú možné anafylaktické komplikácie. Najväčší význam v pôrodníckej praxi má stanovenie špecifických protilátok proti vírusovým a parazitárnym infekciám.

Prítomnosť imunoglobulínov IgG špecifických pre vírus herpes simplex, cytomegalovírus a toxoplazmu znamená, že pacient sa s týmito antigénmi v minulosti stretol a má imunitu a pri aktivácii infekcie vírusom herpes simplex a/alebo cytomegalovírusom plod nebude trpieť vážne a ak sú prítomné protilátky IgG proti toxoplazme, plod týmto ochorením vôbec nebude trpieť.

Prítomnosť špecifického IgM v neprítomnosti IgG znamená, že ide o primárnu infekciu. V prítomnosti špecifických protilátok IgM aj IgG dochádza najčastejšie k exacerbácii chronickej vírusovej infekcie. Je možné, že k exacerbácii nedôjde, ale dochádza k dlhodobej perzistencii protilátok IgM.

Zvláštnu pozornosť treba venovať pacientkam, ktoré nemajú protilátky proti infekciám, ktoré môžu počas tehotenstva spôsobiť vážne poškodenie plodu – HSV, CMV, toxoplazmóza, rubeola. Tieto pacientky sa nazývajú seronegatívne. Pri kontakte s infekčným agensom dochádza k prvej infekcii a podľa toho sa produkujú protilátky. Najprv sa objavia protilátky IgM, dochádza k tzv. konverzii a pacientka sa zo seronegatívnej stáva seropozitívnou na špecifickú infekciu. V tomto prípade, ak infekcia spôsobuje malformácie plodu, je najčastejšie potrebné tehotenstvo ukončiť, a nie ho udržiavať, najmä ak bola konverzia pozorovaná v prvom trimestri.

Preto by sa pri určovaní nosičstva vírusu mala súčasne určiť prítomnosť a trieda špecifických protilátok.

Zdá sa, že hodnotenie stavu interferónu je mimoriadne dôležitým aspektom vyšetrenia.

Interferón-γ je skupina proteínov produkovaných v reakcii na vírusovú infekciu, ako aj pod vplyvom lipopolysacharínu atď., produkovaných makrofágmi IFN-α, fibroblastmi IFN-R a T bunkami (Th-1 pomocné bunky) IFN-γ. Interferóny stimulujú bunky k sekrécii proteínov, ktoré blokujú transkripciu vírusovej mediátorovej RNA. Interferóny sú druhovo špecifickejšie ako iné cytokíny.

Vysoká hladina interferónu v sére narúša normálny vývoj placentácie, obmedzuje inváziu trofoblastov a má priamy toxický účinok na embryo. S cieľom vybrať najúčinnejšie induktory pre konkrétneho pacienta (neovir, polyoxidónium, cykloferón, ridostín, lorifan, imunofan, derinát, temurit) sa hodnotí sérový interferón, spontánna IFN reakcia leukocytov, produkcia IFN-a leukocytmi počas indukcie vírusom Newcastleskej choroby (NDV), produkcia alfa a beta IFN v reakcii na imunomodulátory (neovir, polyoxidónium, cykloferón, ridostín, lorifan, imunofan, derinát, temurit); produkcia IFN-γ lymfocytmi počas indukcie fytohemaglutinínom (PHA), konkvalínom (ConA), stafylokokovým enterotoxínom (SEA).

Nerovnováha interferónového systému je prítomná takmer u všetkých žien s habituálnym potratom, najmä pri chronických vírusových infekciách a autoimunitných poruchách. Táto nerovnováha sa prejavuje prudkým zvýšením sérového interferónu alebo prudkým poklesom produkcie všetkých typov interferónu krvnými bunkami v reakcii na rôzne induktory.

• Stanovenie hladín prozápalových a regulačných cytokínov sa vykonáva enzýmovou imunoanalýzou (Elisa) v krvnom sére, hliene a bunkách krčka maternice, supernatante in vitro aktivovaných lymfocytov.

V súčasnosti je známych viac ako 30 cytokínov. Tradične sa na základe biologických účinkov rozlišuje:

• interleukíny - regulačné faktory leukocytov (bolo ich študovaných 17);
• interferóny - cytokíny s prevažne antivírusovou aktivitou;
• faktory nekrózy nádorov, ktoré majú imunoregulačné a priame cytotoxické účinky;
• faktory stimulujúce kolónie - hematopoetické cytokíny;
• chemokíny;
• rastové faktory.

Cytokíny sa líšia štruktúrou, biologickou aktivitou a pôvodom, ale majú množstvo podobných vlastností charakteristických pre túto triedu bioregulačných molekúl.

Normálne fungovanie cytokínového systému je charakterizované: individuálnou povahou tvorby a prijímania cytokínov; kaskádovým mechanizmom účinku; lokálnosťou fungovania; redundanciou; vzájomným prepojením a interakciou zložiek. Normálne cytokíny vytvorené počas primárnej imunitnej odpovede prakticky nevstupujú do krvného obehu, nemajú systémové účinky, t. j. ich účinok je lokálny.

Detekcia vysokých hladín cytokínov v periférnej krvi vždy naznačuje porušenie princípu lokálneho fungovania cytokínovej siete, ktoré sa pozoruje pri intenzívnych, dlhodobých zápalových, autoimunitných ochoreniach sprevádzaných generalizovanou aktiváciou buniek imunitného systému.

Redundancia cytokínového systému sa prejavuje v tom, že každý typ bunky imunitného systému je schopný produkovať niekoľko cytokínov a každý typ cytokínu môže byť vylučovaný rôznymi bunkami. Okrem toho sa všetky cytokíny vyznačujú polyfunkčnosťou so silnými prekrývajúcimi sa účinkami. Prejav všeobecných a lokálnych príznakov zápalu je teda spôsobený množstvom cytokínov: il-1, il-6, il-8, TNFα, faktory stimulujúce kolónie.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa sa podieľajú na proliferácii T-lymfocytov. Takáto duplikácia zabezpečuje spoľahlivosť cytokínovej kaskády. Pod vplyvom špecifických antigénov sa T-pomocné bunky diferencujú na dve subpopulácie: Th1 a Th2, ktoré sa líšia antigénmi hlavného histokompatibilného komplexu a produkovanými cytokínmi. Th1 vylučujú prevažne prozápalové cytokíny a Th2 regulačné, ktoré spôsobujú prevažne humorálne reakcie hematopoézy a angiogenézy.

Generalizovaná povaha uvoľňovania cytokínov sa prejavuje množstvom systémových účinkov. Je známe, že úmrtnosť pri septickom šoku nie je určená ani tak účinkom endotoxínu, ako skôr zvýšenou hladinou prozápalových cytokínov, ktoré vznikajú v reakcii na jeho zavedenie.

Najdôležitejšími antagonistami prozápalových cytokínov sú regulačné cytokíny - il-4, il-10.

Cytokínový systém teda napriek svojej rozmanitosti predstavuje jednu a integrálnu sieť, ktorej poruchy môžu viesť k narušeniu samoregulácie, zmene smeru imunitnej odpovede, čo nadobúda osobitný význam v raných štádiách embryonálneho vývoja.

Preto je mimoriadne dôležité, aby všetky parametre cytokínov boli v predvečer tehotenstva v normálnych medziach. Normálny priebeh tehotenstva je do značnej miery určený pomerom imunomodulačných a imunosupresívnych účinkov v endometriu, trofoblaste a následne v placente, na regulácii ktorých sa priamo podieľajú zložky cytokínového systému.

• Štúdium autoprotilátok.

Autoimunita je zrkadlovým obrazom tolerancie, čo naznačuje stratu tolerancie organizmom, imunitu voči vlastným antigénom. Normálne imunitný systém obmedzuje autoreaktivitu lymfocytov pomocou bežných mechanizmov. Ich narušenie môže viesť k autoimunitnej patológii. Literatúra opisuje mnoho variantov vývoja autoimunity. Predpokladá sa, že intracelulárna vírusová infekcia mení antigénnu povahu „svojej“ bunky, v dôsledku čoho sa môžu objaviť protilátky proti „svojej“ bunke. Je možné, že mikroorganizmy majú spoločné antigény s ľudským telom, v takom prípade nedochádza k dostatočnej eliminácii všetkých autoreaktívnych B-lymfocytov a k vzniku autoprotilátok. Predpokladá sa prítomnosť genetických vplyvov na úrovni B-lymfocytov, subpopulácií T-buniek, makrofágov, cieľových tkanív a hormónov.

Autoimunitné ochorenia sú častejšie a závažnejšie u žien. V posledných rokoch sa pozornosť vedcov na celom svete zameriava na autoimunitné procesy v ľudskom tele, najmä v pôrodníckej praxi. Uskutočnilo sa množstvo výskumov s cieľom pochopiť význam týchto porúch, a to aj v pôrodníckej patológii.

Najvýznamnejšou autoimunitnou poruchou pre pôrodnícku prax je antifosfolipidový syndróm. Výskyt antifosfolipidového syndrómu u pacientok s habituálnym potratom je 27 – 42 %.

Lupusový antikoagulant sa stanovuje hemostaziologickými metódami. Lupusový antikoagulant má veľký význam v pôrodníckej praxi. Predpokladá sa, že detekcia lupusového antikoagulantu v krvi je kvalitatívnym prejavom vplyvu určitých hladín autoprotilátok proti fosfolipidom (kardiolipín, fosfatidyletanol, fosfatidylcholín, fosfatidylserín, fosfatidylinazitol, kyselina fosfatidylová) na stav hemostázy.

Rizikovou skupinou pre prítomnosť autoprotilátok proti fosfolipidom je nasledujúca kategória pacientov, ktorých anamnéza zahŕňa: habituálny potrat neznámeho pôvodu, vnútromaternicové úmrtie plodu v druhom a treťom trimestri tehotenstva, arteriálnu a venóznu trombózu, cerebrovaskulárne ochorenia, trombocytopéniu neznámeho pôvodu, falošne pozitívne reakcie na syfilis, skorú toxikózu druhej polovice tehotenstva, vnútromaternicovú retardáciu rastu, autoimunitné ochorenia.

Protilátky proti kardiolipínu, protilátky proti iným fosfolipidom, fosfoetanolamín, fosfatidylcholín, fosfatidylserín a kyselina fosfatidylová sa stanovujú enzýmovou imunoanalýzou Elisa.

Výskumníci sa domnievajú, že ten istý súbor buniek imunitného systému produkuje nielen protilátky proti fosfolipidom, ale aj iné protilátky: protilátky proti DNA, antinukleárne protilátky, antityreoidálne protilátky a protilátky proti spermiám. Predpokladá sa, že tieto protilátky sú zodpovedné až za 22 % habituálnych potratov imunitného pôvodu a približne 50 % neplodnosti nejasného pôvodu a zlyhaní IVF.

Tieto protilátky môžu byť namierené proti dvojitým aj jednoduchým molekulám DNA, ako aj proti polynukleotidom a histónom. Najčastejšie sa detegujú pri autoimunitných ochoreniach, ale môžu sa vyskytnúť protilátky aj bez prejavov autoimunitného ochorenia. Iní výskumníci tento názor nezdieľajú. Podľa ich výskumu sú tieto autoprotilátky nešpecifické, často prechodné, neexistujú žiadne vedecké údaje vysvetľujúce mechanizmus ich účinku pri habituálnom potratovaní. Podľa výskumu by sa tieto protilátky mali mať na pamäti, pretože môžu byť markermi autoimunitných problémov a hoci zatiaľ neexistuje vedecké vysvetlenie mechanizmu ich účinku, tehotenstvo vždy prebieha s komplikáciami vo forme placentárnej insuficiencie a intrauterinnej rastovej retardácie.

V posledných rokoch sa uskutočnili štúdie o dôležitosti protilátok proti hormónom. Súbor buniek produkujúcich protilátky CD 19+5+. Aktivácia týchto buniek vedie k objaveniu sa autoprotilátok proti hormónom, ktoré sú nevyhnutné pre normálny priebeh tehotenstva: estradiol, progesterón, ľudský choriový gonadotropín, hormóny štítnej žľazy a rastový hormón.

Pri nadbytku CD19+5+ v dôsledku prítomnosti autoprotilátok proti hormónom sa pozoruje množstvo klinických prejavov tohto syndrómu: deficit luteálnej fázy, nedostatočná odpoveď na stimuláciu ovulácie, syndróm „rezistentných vaječníkov“, predčasné „starnutie“ vaječníkov a predčasná menopauza. Keď sa objavia autoprotilátky, pôsobenie aktivovaného CD19+5+ vedie k skorým poruchám implantácie, nekróze a zápalu v decidue, narušeniu tvorby fibrinoidov a nadmernému ukladaniu fibrínu. Počas IVF u týchto pacientok dochádza k pomalému deleniu a fragmentácii embryí, pomalému zvyšovaniu hladiny ľudského choriového gonadotropínu počas tehotenstva, poškodeniu žĺtkového vaku a subchoriálnym hematómom.

V našej klinike vieme stanoviť iba protilátky proti ľudskému choriovému gonadotropínu a tomuto aspektu prikladáme veľký význam pri habituálnom potrate.

Ten istý súbor buniek produkuje autoprotilátky proti neurotransmiterom vrátane serotonínu, endorfínov a enkefalínov. V prítomnosti týchto protilátok sa pozoruje rezistencia vaječníkov na stimuláciu, znížený krvný obeh v maternici, stenčenie endometria, časté depresie, fibromyalgia, poruchy spánku vrátane nočného potenia, záchvaty paniky atď.

Bohužiaľ, mnohé metódy na detekciu autoprotilátok nie sú štandardizované a vyžadujú si objasnenie mechanizmu účinku. Odborníci musia vedieť o existencii tohto smeru výskumu pri potratoch nejasného pôvodu, odkázať sa na špecializované laboratóriá a oddelenia a neriešiť tento problém predpisovaním no-shpy a progesterónu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]