Hormonálne testy na potrat tehotenstva

Účelom hormonálnych štúdií u pacientok s habituálnym potratom je určiť príčiny vzniku habituálneho potratu, závažnosť hormonálnych porúch s cieľom zvoliť adekvátnu liečbu.

Vzhľadom na významné zmeny hladín pohlavných hormónov v rôznych fázach cyklu sme štúdie uskutočnili v 7. – 8. deň I. fázy cyklu a v 21. – 23. deň cyklu (4. deň zvýšenia bazálnej teploty).

Produkcia estradiolu sa vyznačuje dvojfázovým nárastom jeho obsahu v krvi počas menštruačného cyklu. V skorej folikulárnej fáze obsah estradiolu nepresahuje 367 nmol/l (100 pg/ml). Maximálny nárast jeho hladiny sa pozoruje v predvečer ovulácie, čo odráža funkčnú aktivitu zrelého folikulu. V nasledujúcich dňoch sa pozoruje pokles obsahu estradiolu na 422,0 nmol/l (115 pg/ml); v luteálnej fáze cyklu sa obsah estradiolu postupne zvyšuje na hodnoty mierne nižšie ako hladina hormónu v predvečer ovulácie.

Druhé zvýšenie koncentrácie estradiolu na 21. – 22. deň cyklu je odrazom hormonálnej aktivity vyvíjajúceho sa žltého telieska vaječníka. V predvečer menštruácie obsah estradiolu klesá na úroveň charakteristickú pre skorú folikulárnu fázu cyklu.

Obsah progesterónu vo folikulárnej fáze cyklu nepresahuje 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Prvé spoľahlivé zvýšenie hladiny progesterónu na 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) sa zaznamenáva počas ovulácie. V nasledujúcich dňoch ranej luteálnej fázy sa koncentrácia progesterónu kontinuálne zvyšuje a dosahuje svoju maximálnu hodnotu v polovici luteálnej fázy, potom sa postupne znižuje smerom k menštruácii.

Hladina progesterónu v krvnej plazme v druhej fáze cyklu 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) indikuje ovuláciu, ale iba hladina progesterónu vyššia ako 31,8 nmol/l (10 ng/ml) indikuje plnú funkciu žltého telieska. Hladina progesterónu v strede luteálnej fázy nižšia ako 31,8 nmol/l indikuje prítomnosť neúplnej luteálnej fázy. Avšak pri nízkej hladine progesterónu v periférnej krvi biopsia endometria vykonaná v tomto období často indikovala normálnu sekrečnú transformáciu endometria. Výskumníci vysvetľujú túto situáciu tým, že progesterón sa vylučuje pulzným spôsobom a hladina v periférnej krvi nezodpovedá jeho hladine v endometriu. Okrem toho sa hladiny progesterónu v periférnej krvi žien s normálnou reprodukčnou funkciou a u pacientok s potratom vo veľkom percente zhodujú.

Ak existuje podozrenie na neúplnú luteálnu fázu u pacienta, je potrebné určiť príčinu. Na tento účel sa vykoná hormonálna štúdia na vylúčenie hyperandrogénie.

Na zistenie hyperandrogénnosti sa stanovuje hladina kortizolu v krvnej plazme, hladina DHEAS, 17-hydroxyprogesterónu, testosterónu a prolaktínu. Tieto štúdie sú potrebné, ak má žena hirsutizmus a iné príznaky virilizácie, nepravidelnú menštruáciu, dlhý cyklus, oligomenoreu, anamnézu nevyvíjajúcich sa tehotenstiev, vnútromaternicové úmrtie plodu neznámeho pôvodu, zriedkavé tehotenstvá.

Je pozoruhodné, že najvyššia hladina kortizolu sa pozoruje v skorých ranných hodinách, čo by sa malo vziať do úvahy pri predpisovaní glukokortikoidov. Ak je potrebné potlačiť hladinu androgénov v prípade dysfunkcie kôry nadobličiek, je vhodné predpisovať glukokortikoidy vo večerných hodinách, aby sa vrchol ich účinku zhodoval s vrcholom sekrécie kortizolu. Ak sú glukokortikoidy predpísané na autoimunitné poruchy a nie je potrebné potlačiť produkciu androgénov, je lepšie predpisovať glukokortikoidy v ranných hodinách, pričom účinok glukokortikoidov sa prejaví s menším počtom vedľajších účinkov.

Na zistenie adrenálneho hyperandrogenizmu sa stanovuje hladina dehydroepiandrosterónsulfátu (DHEAS) a 17-hydroxyprogesterónu (17OP). Na zistenie ovariálneho hyperandrogenizmu sa testuje hladina testosterónu. Ak nie je možné stanoviť hladiny androgénov v krvi, je možné testovať hladinu vylučovania 17KS v moči. Pri interpretácii výsledkov je potrebné získané údaje porovnať so štandardnými parametrami daného laboratória. Pri stanovovaní ukazovateľov 17KS je potrebné pacientovi pripomenúť postup zberu denného moču a potrebu dodržiavať diétu s vylúčením všetkých červenooranžových produktov 3 dni pred testom.

Pri stanovovaní hodnôt 17KS nad štandardom u žien s potratom je potrebné vykonať dexametazónový test na diferenciálnu diagnostiku ovariálneho alebo adrenálneho hyperandrogénizmu. Test je založený na skutočnosti, že podávanie glukokortikoidných liekov (prednizolón, dexametazón), ktoré inhibujú sekréciu ACTH, vedie k rýchlemu a významnému poklesu vylučovania 17KS močom pri adrenálnom hyperandrogénizme. Vzhľadom na to, že ženy s potratom majú dvojfázový cyklus a obsah progesterónu sa významne mení v závislosti od fázy cyklu, dexametazónový test by sa mal vykonať v strede fázy I, teda v 5. – 7. deň cyklu, kedy sa zisťuje najmä adrenálny hyperandrogénizmus. Používajú sa dva testy – malý a veľký. Pri malom teste sa dexametazón predpisuje v dávke 0,5 mg každých 6 hodín počas 3 dní. Tri dni pred testom a 2. – 3. deň po podaní dexametazónu sa stanovuje denné vylučovanie 17KS.

Hlavný test spočíva v predpísaní dexametazónu v dávke 2 mg každých 6 hodín počas 3 dní (8 mg/deň). Postup je rovnaký ako pri vedľajšom teste. Pri pozitívnom dexametazónovom teste sa zaznamená pokles obsahu 17KS o viac ako 2-násobok (o 50 % alebo viac) v porovnaní s počiatočnou hodnotou, čo sa pozoruje pri adrenogenitálnom syndróme.

V prípade pozitívneho testu sa posledná dávka lieku nemení, kým sa netestuje hladina 17KS v 22. deň cyklu a v 7. deň nasledujúceho menštruačného cyklu. Po teste sa stanoví konečná dávka lieku tak, aby sa normalizovala hladina 17KS, alebo sa liek zruší. Pod vplyvom testu pri ovariálnom hyperandrogénnom syndróme alebo Cushingovom syndróme sa hladina 17KS prakticky nezmenšuje alebo sa znižuje nevýznamne. Treba ešte raz poznamenať, že potrat sa vyznačuje latentnými formami hyperandrogénneho syndrómu s miernymi klinickými prejavmi hyperandrogénneho syndrómu mimo tehotenstva s normálnou hladinou 17KS, čo komplikuje diagnostiku. Na stanovenie rezervnej kapacity nadobličiek a povahy ich dysfunkcie sa v skorej folikulárnej fáze cyklu vykonáva test s ACTH s predĺženým uvoľňovaním (Synacte-depot 40 mg). V reakcii na stimuláciu ACTH u pacientov s miernymi formami hyperandrogenizmu nadobličkového pôvodu sa pozoruje nedostatočné zvýšenie vylučovania androgénov: 17KS v priemere o 100 %, DHEA o 190 % a pregnanetriol o 160 %.

U zdravých žien v kontrolnej skupine sa zaznamenal nárast 17KS o 46 %, DHEA o 72 % a pregnanetriolu o 54 %. Nadbytok androgénov u žien s enzymatickou insuficienciou nadobličiek je teda rôzny a závisí od stupňa expresie a typu enzymatického defektu. U pacientok s klasickými formami adrenogenitálneho syndrómu je nedostatok enzýmov a pri latentných formách adrenogenitálneho syndrómu je syntéza kortizolu blokovaná v menšej miere a možno ju zistiť pri nedostatočnej odpovedi na stimuláciu ACTH. Zvýšená hladina androgénov môže byť spôsobená nadmernou produkciou androgénov aj porušením ich metabolizmu a väzby na periférii. Klasické syndrómy sa vyznačujú nadmernou sekréciou aktívnych androgénov. Pri latentných a zmiešaných formách je nadmerná hladina androgénov často spôsobená zmenami metabolizmu, vplyvom rôznych faktorov na aktivitu enzýmových systémov, čo spôsobuje prejav atypického klinického obrazu a komplikuje diagnostiku a terapiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]