Hemolytické ochorenie novorodenca

Hemolytická choroba novorodenca a plodu je izoimúnna hemolytická anémia, ktorá vzniká, keď je krv matky a plodu nekompatibilná s erytrocytovými antigénmi, pričom antigénmi sú fetálne erytrocyty a protilátky proti nim sa tvoria v tele matky. Hemolytická choroba novorodencov je diagnostikovaná približne u 0,6 % detí. Perinatálna úmrtnosť je 2,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje hemolytickú chorobu novorodencov?

Imunitný konflikt, ktorý je základom hemolytického ochorenia novorodenca, sa môže vyskytnúť, ak je matka antigénne negatívna a plod je antigénne pozitívny. Pri vývoji GBPN v dôsledku Rh faktora sú erytrocyty matky Rh-negatívne a erytrocyty plodu Rh-pozitívne, t. j. obsahujú O-faktor. Konflikt (vývoj GBPN) sa zvyčajne vyskytuje počas opakovaných tehotenstiev, pretože je potrebná predchádzajúca senzibilizácia.

Hemolytická choroba novorodenca v dôsledku skupinovej inkompatibility sa vyvíja s krvnou skupinou 0(1) matky a krvnou skupinou A(II) alebo menej často B(III) plodu. Konflikt sa môže prejaviť už počas prvého tehotenstva. GBPN sa môže vyskytnúť aj v dôsledku inkompatibility iných vzácnych antigénových systémov: Kell, Lutheran atď.

Ako sa vyvíja hemolytická choroba novorodencov?

Na rozvoj hemolytického ochorenia novorodenca musia antigén-pozitívne fetálne erytrocyty vstúpiť do krvného obehu antigén-negatívnej tehotnej ženy. V tomto prípade nie je dôležitý ani tak samotný transplacentárny prenos fetálnych erytrocytov, ako skôr množstvo fetálnej krvi vstupujúcej do tela matky. Medzi faktory, ktoré prispievajú k izoimunizácii, najmä pre Rh faktor, patria:

• predchádzajúce lekárske a nelekárske potraty;
• predchádzajúce spontánne (jeden alebo viac) potratov;
• predchádzajúce mimomaternicové tehotenstvo;
• predchádzajúce pôrody (predčasné a termínované);
• invazívne diagnostické metódy (amniocentéza, kordocentéza, odber choriových klkov);
• hrozba ukončenia tehotenstva.

Základom ochorenia je hemolýza (deštrukcia) červených krviniek, spôsobená nekompatibilitou krvi matky a plodu z hľadiska Rh faktora, krvnej skupiny a ďalších krvných faktorov, ktorá sa vyskytuje v 3. – 4. mesiaci vnútromaternicového vývoja a po narodení prudko narastá.

Keď antigén-pozitívne fetálne erytrocyty vstúpia do krvného obehu antigén-negatívnej ženy, jej telo produkuje protilátky anti-Rhesus alebo skupinové protilátky. Ak protilátky patria do triedy IgG, transplacentárne prechádzajú do krvného obehu plodu, viažu sa na antigén-pozitívne fetálne erytrocyty, čo spôsobuje ich hemolýzu.

Systém Rhesus antigénov pozostáva zo šiestich hlavných antigénov: C, c, D, d, E a e. Rhesus-pozitívne erytrocyty obsahujú faktor D, zatiaľ čo Rhesus-negatívne erytrocyty nie, hoci sa v nich často nachádzajú aj iné antigény systému Rhesus. Fetálne erytrocyty, ktoré majú antigén D a vstupujú do krvného obehu Rh-negatívnej tehotnej ženy, vedú počas prvého tehotenstva k syntéze Rh protilátok, ktoré patria do imunoglobulínov triedy M a neprenikajú placentou. Následne sa produkujú imunoglobulíny triedy G, ktoré sú schopné prekonať placentárnu bariéru. Vzhľadom na malý počet fetálnych erytrocytov a imunosupresívne mechanizmy je primárna imunitná odpoveď u tehotnej ženy znížená. Preto sa konflikt s Rh inkompatibilitou počas prvého tehotenstva prakticky nevyskytuje a dieťa sa narodí zdravé. Pri opakovaných tehotenstvách je možný rozvoj konfliktu a dieťa sa narodí s hemolytickou chorobou novorodenca.

A- a B-antigény sa nachádzajú na vonkajšom povrchu plazmatickej membrány erytrocytu. Izoimunitné protilátky proti A a B skupine patria do triedy IgG, na rozdiel od prirodzených skupinových protilátok - kalamusu, ktoré patria do triedy IgM. Izoimunitné protilátky sa môžu kombinovať so zodpovedajúcimi antigénmi A a B a fixovať sa na iné tkanivá vrátane placentárnych tkanív. Preto sa hemolytická choroba novorodencov podľa systému ABO môže vyvinúť už počas prvého tehotenstva, ale iba v približne 10 % prípadov.

Keď sa dajú realizovať obe možnosti konfliktu, najčastejšie dochádza ku konfliktu podľa systému AB(0).

Rh faktor však nie je jedinou príčinou ochorenia. Môže sa vyskytnúť v dôsledku nekompatibility krvi a iných faktorov. Okrem toho môže hemolytické ochorenie plodu vzniknúť v dôsledku nesúladu hlavných krvných skupín systému ABO medzi krvou matky a plodu. Antigény A a B, zdedené po otcovi, môžu u matky s krvnou skupinou 0 spôsobiť tvorbu neúplných aglutinínov, ktoré na rozdiel od normálnych α- a β-aglutinínov môžu prechádzať placentárnou bariérou a spôsobovať hemolýzu fetálnych erytrocytov. Konflikt spôsobený nesúladom v systéme ABO sa vyskytuje v 10 % prípadov a zvyčajne je benígny. Treba poznamenať, že nesúlad medzi krvou plodu a matky nie vždy vedie k rozvoju ochorenia. Napríklad Rh nekompatibilita sa vyskytuje v 5 – 10 % tehotenstiev a Rh konflikt v 0,8 %.

Patogenéza edematóznej formy hemolytickej choroby novorodencov

Edematózna forma alebo fetálny hydrops sa vyskytuje, ak hemolýza začne in utero, približne od 18. do 22. týždňa tehotenstva, je intenzívna a vedie k rozvoju ťažkej fetálnej anémie. V dôsledku toho dochádza k ťažkej fetálnej hypoxii, ktorá spôsobuje hlboké metabolické poruchy a poškodenie cievnej steny. Zvýšená priepustnosť cievnej steny vedie k tomu, že albumín a voda sa presúvajú z fetálnej krvi do tkanivového intersticiu. Súčasne sa znižuje syntéza albumínu v pečeni dieťaťa, čo zhoršuje hypoproteinémiu.

V dôsledku toho sa v maternici vytvára celkový edematózny syndróm, vyvíja sa ascites, hromadí sa tekutina v pleurálnych dutinách, v perikardiálnej dutine atď. Zníženie drenážnej funkcie lymfatického systému zhoršuje rozvoj ascitu a hromadenie tekutiny v iných telesných dutinách. Hypoproteinémia, hromadenie tekutiny v dutinách v kombinácii s poškodením cievnej steny vedie k rozvoju srdcového zlyhania.

V dôsledku erytroidnej metaplázie v orgánoch a výraznej fibrózy v pečeni sa tvorí hepato- a splenomegália. Ascites a hepatosplenomegália spôsobujú vysoké umiestnenie bránice, čo vedie k pľúcnej hypoplázii. Zvýšené množstvo nepriameho bilirubínu, ktoré vzniká počas hemolýzy, sa vylučuje z krvi a tkanív plodu cez placentu do tela matky, takže pri narodení sa nevyskytuje žltačka.

Patogenéza ikterickej formy hemolytickej choroby novorodencov

Ikterická forma ochorenia sa vyvíja, ak hemolýza začne krátko pred pôrodom. V dôsledku deštrukcie červených krviniek sa koncentrácia nepriameho (nekonjugovaného) bilirubínu rýchlo a významne zvyšuje, čo vedie k nasledujúcim zmenám:

• akumulácia nepriameho bilirubínu v lipidových látkach tkanív, ktorá spôsobuje žltkasté sfarbenie kože a bielka - žltačku, a tiež v dôsledku akumulácie nepriameho bilirubínu v jadrách mozgovej bázy, čo vedie k jeho poškodeniu s rozvojom neuronálnej nekrózy, gliózy a vzniku bilirubínovej encefalopatie (jadrovej žltačky);
• zvýšenie zaťaženia pečeňovej glukuronyltransferázy, čo vedie k vyčerpaniu tohto enzýmu, ktorého syntéza začína v pečeňových bunkách až po narodení, a v dôsledku toho sa hyperbilirubinémia udržiava a zintenzívňuje;
• zvýšenie vylučovania konjugovaného (priameho) bilirubínu, čo môže viesť k narušeniu vylučovania žlče a vzniku komplikácie - cholestázy.

Rovnako ako pri edematóznej forme sa vyvíja hepatosplenomegália.

Patogenéza anemickej formy hemolytickej choroby

Anemická forma sa vyvíja, keď sa malé množstvo materských protilátok dostane do krvného obehu plodu krátko pred narodením. V tomto prípade hemolýza nie je intenzívna a pečeň novorodenca pomerne aktívne odstraňuje nepriamy bilirubín. Dominuje anémia a žltačka chýba alebo je minimálne vyjadrená. Charakteristická je hepatosplenomegália.

Príznaky hemolytickej choroby novorodencov

Hemolytická choroba novorodenca a plodu má tri klinické formy: anemickú, ikterickú a edematóznu. Spomedzi nich je najzávažnejšou a prognosticky nepriaznivou edematózna.

Bežné klinické príznaky všetkých foriem hemolytickej choroby novorodencov: bledá koža a viditeľné sliznice v dôsledku anémie, hepatosplenomegália. Spolu s tým majú edematózne, ikterické a anemické formy svoje vlastné charakteristiky.

Edematózna forma

Najzávažnejšia forma hemolytickej choroby novorodencov. Klinický obraz sa okrem vyššie uvedených symptómov vyznačuje rozsiahlym edematóznym syndrómom: anasarka, ascites, hydroperikard atď. Možné sú krvácania na koži, rozvoj DIC syndrómu v dôsledku hypoxie, hemodynamické poruchy s kardiopulmonálnou insuficienciou. Zaznamenáva sa rozšírenie srdcových okrajov, tlmené srdcové ozvy. Respiračné poruchy sa často vyvíjajú po narodení na pozadí pľúcnej hypoplázie.

Žltačkastá forma hemolytickej choroby

Toto je najčastejšia forma hemolytickej choroby novorodencov. Okrem všeobecných klinických prejavov, ktoré zahŕňajú bledú pokožku a viditeľné sliznice, spravidla veľmi mierne a stredne veľké zväčšenie sleziny a pečene, sa pozoruje aj žltačka, prevažne teplého žltého odtieňa. Pri narodení môže byť zafarbená plodová voda, pupočná šnúra a vernix caseosa.

Typický je skorý vývoj žltačky: vyskytuje sa buď pri narodení, alebo v prvých 24 – 36 hodinách života novorodenca.

V závislosti od závažnosti žltačky existujú tri stupne ikterickej formy hemolytickej choroby novorodencov:

• mierna: žltačka sa objaví do konca prvého alebo začiatku druhého dňa života dieťaťa, obsah bilirubínu v pupočníkovej krvi nepresahuje 51 μmol/l, hodinový nárast bilirubínu je až 4-5 μmol/l, zväčšenie pečene a sleziny je mierne - menej ako 2,5 a 1,0 cm;
• stredne ťažká: žltačka sa objavuje ihneď pri narodení alebo v prvých hodinách po narodení, množstvo bilirubínu v pupočníkovej krvi presahuje 68 μmol/l, hodinový nárast bilirubínu je až 6-10 μmol/l, pečeň je zväčšená na 2,5-3,0 cm a slezina na 1,0-1,5 cm;
• závažná: diagnostikovaná na základe ultrazvukových údajov placenty, optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode získanej amniocentézou, množstva hemoglobínu a hodnoty hematokritu v krvi získanej kordocentézou. Ak sa liečba začne neskoro alebo je nedostatočná, ikterická forma môže byť sprevádzaná rozvojom nasledujúcich komplikácií.

Jadrová žltačka

Zaznamenávajú sa príznaky naznačujúce poškodenie nervového systému. Najprv vo forme intoxikácie bilirubínom (letargia, abnormálne zívanie, strata chuti do jedla, regurgitácia, svalová hypotónia, vymiznutie fázy II Moro reflexu) a potom bilirubínová encefalopatia (vynútená poloha tela s opistotonusom, „mozgový“ plač, vydutie veľkej fontanely, vymiznutie Moro reflexu, kŕče, patologické okulomotorické príznaky - príznak „zapadajúceho slnka“, nystagmus atď.).

Syndróm zahusťovania žlče, keď žltačka nadobudne zelenkastý odtieň, pečeň sa v porovnaní s predchádzajúcimi dňami mierne zväčší, objaví sa tendencia k achólii a zvyšuje sa sýtosť farby moču.

Anemická forma hemolytickej choroby novorodencov

Najmenej častá a najmiernejšia forma ochorenia. Na pozadí bledej pokožky sa zaznamenáva letargia, slabé sanie, tachykardia, hepatosplenomegália, možné sú tlmené srdcové zvuky a systolický šelest.

Spolu so zmenami v tele plodu dochádza aj k zmenám v placente. To sa prejavuje zvýšením jej hmotnosti. Ak je normálny pomer hmotnosti placenty k hmotnosti plodu 1:6, potom pri Rh konflikte je to 1:3. Zväčšenie placenty nastáva hlavne v dôsledku jej edému.

Ale toto nie je jediná patológia spojená s Rh-konfliktom. Okrem vyššie uvedeného je Rh-konflikt charakterizovaný prenatálnou (prenatálnou) smrťou plodu a opakovanými spontánnymi potratmi.

Navyše, pri vysokej aktivite protilátok môže dôjsť k spontánnym potratom v skorých štádiách tehotenstva.

Ženy, ktoré prekonali Rh-konflikt, majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku tehotenskej toxikózy, anémie a zhoršenej funkcie pečene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klasifikácia

V závislosti od typu konfliktu sa rozlišuje hemolytická choroba novorodencov:

• v prípade nekompatibility materských a fetálnych červených krviniek podľa Rh faktora;
• v prípade nezlučiteľnosti podľa systému ABO (skupinová nezlučiteľnosť);
• v prípade nekompatibility spôsobenej zriedkavými krvnými faktormi.

Podľa klinických prejavov sa rozlišujú:

• edematózna forma (anémia s vodnateľnosťou);
• ikterická forma (anémia so žltačkou);
• anemická forma (anémia bez žltačky a vodnatielky).

Podľa závažnosti sa ikterická forma klasifikuje ako mierna, stredne ťažká a ťažká.

Okrem toho sa rozlišuje medzi komplikovanými (kernicterus, syndróm zahusťovania žlče, hemoragický syndróm, poškodenie obličiek, nadobličiek atď.) a nekomplikovanými formami hemolytickej choroby novorodenca.

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hemolytickej choroby novorodencov

Diagnóza hemolytickej choroby novorodenca je založená na imunologickom vyšetrení tehotnej ženy, ultrazvuku, Dopplerovom ultrazvuku fetoplacentárneho a uteroplacentárneho prietoku krvi, elektrofyziologických vyšetrovacích metódach, vyšetrení plodovej vody (počas amniocentézy), kordocentéze a vyšetrení fetálnej krvi.

Imunologické vyšetrenie nám umožňuje určiť prítomnosť protilátok, ako aj zmeny v ich množstve (zvýšenie alebo zníženie titra). Ultrazvuk nám umožňuje merať objem placenty, určiť zväčšenie jej hrúbky, odhaliť polyhydramnión, zväčšenie pečene a sleziny plodu, zväčšenie brucha plodu v porovnaní s veľkosťou hlavy a hrudníka a ascites u plodu. Dopplerometria nám umožňuje zistiť zvýšenie systolicko-diastolického pomeru a indexu odporu v pupočníkovej tepne a zvýšenie rýchlosti prietoku krvi v strednej mozgovej tepne plodu. Elektrofyziologické metódy (kardiotokografia so stanovením indikátora stavu plodu) nám umožňujú zistiť monotónny rytmus pri stredne ťažkých a ťažkých formách ochorenia a „sínusoidálny“ rytmus pri edematóznej forme GBP. Štúdium plodovej vody (počas amniocentézy) nám umožňuje určiť zvýšenie optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode. Nakoniec, kordocentéza a krvné testy plodu dokážu zistiť zníženie hematokritu, zníženie hemoglobínu, zvýšenie koncentrácie bilirubínu, vykonať nepriamy Coombsov test a určiť krvnú skupinu plodu a prítomnosť Rh faktora.

Keďže prognóza ochorenia závisí od obsahu bilirubínu, na vypracovanie ďalších liečebných taktík musí novorodenec s podozrením na hemolytické ochorenie novorodenca najprv podstúpiť biochemický krvný test na stanovenie koncentrácie bilirubínu (celkového, nepriameho, priameho), bielkovín, albumínu, AST, ALT a potom vykonať vyšetrenie na určenie etiológie hyperbilirubinémie. Na tento účel sa novorodenec podrobí všeobecnému krvnému testu, stanoví sa Rh faktor v prípade možnej senzibilizácie Rh a krvná skupina v prípade možnej senzibilizácie ABO, stanoví sa titer protilátok a priama Coombsova reakcia.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika hemolytickej choroby novorodencov sa vykonáva s inými anémiami. Patria sem dedičné anémie spôsobené nasledujúcimi poruchami:

• porucha morfológie erytrocytov (mikrosferocytóza, eliptocytóza, stomatocytóza);
• nedostatok enzýmov červených krviniek (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza, glutatiónreduktáza, glutatiónperoxidáza, pyruvátkináza);
• anomália syntézy hemoglobínu (a-talasémia).

Na vylúčenie týchto ochorení je potrebné starostlivo zhromaždiť anamnézu o prítomnosti iných nositeľov tejto patológie v rodine a vykonať nasledujúce štúdie:

• stanovenie morfológie erytrocytov;
• stanovenie osmotickej stability a priemeru erytrocytov;
• stanovenie aktivity erytrocytových enzýmov;
• stanovenie typu hemoglobínu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liečba hemolytickej choroby novorodencov

V prvom rade, ak hovoríme o Rh-konflikte, je potrebné diagnostikovať ochorenie počas obdobia vnútromaternicového vývoja plodu, posúdiť jeho závažnosť a podľa toho aj prognózu ochorenia a vykonávať liečbu, kým plod nedosiahne životaschopnosť. Všetky liečebné a preventívne metódy používané počas tohto obdobia života plodu sa delia na neinvazívne a invazívne.

Neinvazívne metódy

Medzi neinvazívne metódy patrí plazmaferéza a podávanie intravenózneho imunoglobulínu tehotnej žene.

Plazmaferéza tehotných žien sa vykonáva za účelom detoxikácie, rekorekcie a imunokorekcie.

Kontraindikácie plazmaferézy:

• vážne poškodenie kardiovaskulárneho systému;
• anémia (hemoglobín menej ako 100 g/l);
• hypoproteinémia (menej ako 55 g/l);
• hypokoagulácia;
• stav imunodeficiencie;
• anamnéza alergických reakcií na bielkoviny a koloidné prípravky, antikoagulanciá.

Imunoglobulín na intravenózne podanie sa používa na inhibíciu tvorby materských protilátok a blokovanie protilátok asociovaných s Rh faktorom počas ich transportu placentou. Imunoglobulín na intravenózne podanie sa používa v dávke 0,4 g na kilogram telesnej hmotnosti tehotnej ženy. Táto dávka sa rozloží na 4 – 5 dní. Liečebné cykly sa musia opakovať každé 3 týždne až do pôrodu. Táto metóda liečby sa nepovažuje za všeobecne akceptovanú, pretože v závažných prípadoch ochorenia sa výsledok pre plod zlepšuje len mierne.

Invazívne metódy

Medzi invazívne metódy patrí kordocentéza a intrauterinná transfúzia červených krviniek. Tieto zákroky sa vykonávajú iba v prípade Rh senzibilizácie; v súčasnosti je to jediná patogenetická metóda liečby hemolytického ochorenia plodu.

Indikácie pre kordocentézu:

• zaťažená pôrodnícka anamnéza (úmrtie predchádzajúcich detí na závažné formy hemolytického ochorenia novorodenca);
• vysoký titer protilátok (1:32 a vyšší);
• ultrazvuk ukazuje príznaky hemolytického ochorenia plodu;
• vysoké hodnoty optickej hustoty bilirubínu v plodovej vode získané amniocentézou (zóna 3 Lilyho škály).

Časové obdobie, počas ktorého sa vykonáva kordocentéza: od 24. do 35. týždňa tehotenstva.

Indikáciou pre intrauterinnú transfúziu červených krviniek pri zistení pozitívneho Rh faktora u plodu je pokles hodnôt hemoglobínu a hematokritu o viac ako 15 % normy stanovenej v danom gestačnom veku. Pre intrauterinnú transfúziu červených krviniek sa používajú iba „premyté“ červené krvinky krvnej skupiny 0(1) Rh-negatívne. Intrauterinná transfúzia červených krviniek sa vykonáva podľa indikácií 1 – 3-krát.

Liečba hemolytického ochorenia novorodencov, na rozdiel od terapie hemolytického ochorenia plodu, zahŕňa v prvom rade liečbu hyperbilirubinémie, po druhé, korekciu anémie a nakoniec syndrómovú terapiu zameranú na obnovenie funkcií rôznych orgánov a systémov. Všetci novorodenci s týmto ochorením nie sú prikladaní k materskému mlieku, ale sú umelo kŕmení v prvých 5-7 dňoch života, pretože protilátky môžu preniknúť materským mliekom matky a vstrebávať sa v črevách novorodencov, čo vedie k zvýšenej hemolýze.

Liečba hyperbilirubinémie

Liečba hyperbilirubinémie zahŕňa použitie konzervatívnej a chirurgickej terapie. Začína sa konzervatívnou liečbou a pri kritických hodnotách bilirubínu sa kombinuje s chirurgickou liečbou - náhradnou (výmennou) transfúziou krvi (RBT).

Konzervatívna terapia zahŕňa fototerapiu (PT) a použitie imunoglobulínu na intravenózne podanie. Infúzna terapia, ktorú odporúča Ruská asociácia špecialistov perinatálnej medicíny (RASPM), sa vykonáva v prípadoch, keď nie je možné dostatočne kŕmiť dieťa. Fenobarbital sa v súčasnosti prakticky nepoužíva, pretože nástup účinku je od okamihu jeho použitia výrazne oneskorený a na pozadí jeho použitia dochádza k zvýšeniu syndrómu útlmu centrálneho nervového systému.

Fototerapia

Mechanizmus účinku fototerapie je založený na skutočnosti, že keď sa vykonáva na ožiarených oblastiach kože a podkožného tuku v hĺbke 2-3 mm, v dôsledku procesov fotooxidácie a fotoizomerizácie vzniká vo vode rozpustný izomér nepriameho bilirubínu - lumirubín, ktorý potom vstupuje do krvného obehu a vylučuje sa žlčou a močom.

Indikácie pre fototerapiu:

• žltnutie kože pri narodení;
• vysoká koncentrácia nepriameho bilirubínu.

Princípy fototerapie:

• dávka žiarenia - nie menej ako 8 μW/(cm2xnm);
• musí sa dodržiavať vzdialenosť od zdroja k pacientovi uvedená v návode na použitie zariadenia;
• dieťa by malo byť umiestnené v inkubátore;
• oči a genitálie dieťaťa by mali byť chránené;
• Poloha dieťaťa pod FT lampami by sa mala meniť každých 6 hodín.

Minimálne hodnoty koncentrácie nepriameho bilirubínu (μmol/l), pri ktorých je indikovaná fototerapia

Telesná hmotnosť, g	Vek
	24 hodín	48 hodín	72 hodín	4-7 dní
<1000	51	85	90	90 – 120
1000 – 1500	85	120	150	170
1500 – 2000	100	120	170	190
2000 – 2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Fototerapia sa vykonáva nepretržite s prestávkami na kŕmenie dieťaťa počas 3-5 dní. FT sa má ukončiť, keď obsah nepriameho bilirubínu klesne pod 170 μmol/l.

Počas fototerapie sa môžu vyskytnúť rôzne reakcie a vedľajšie účinky.

Komplikácie a vedľajšie účinky fototerapie

Prejavy	Mechanizmus vývoja	Udalosti
Syndróm opálenej pokožky	Indukcia syntézy melanínu	Pozorovanie
Syndróm bronzového dieťaťa	Akumulácia produktov fotooxidácie priameho bilirubínu	Zrušiť FT
Hnačka	Aktivácia črevnej sekrečnej funkcie	Pozorovanie
Intolerancia laktózy	Serózne lézie klkového epitelu	Monitorovanie, ak je to potrebné - zrušenie FT
Hemolýza	Poškodenie cirkulujúcich červených krviniek v dôsledku fotosenzitivity	Zrušenie FT
Popáleniny kože	Nadmerné žiarenie lampy	Zrušenie FT
Exikóza	Zvýšená strata tekutín	Zvýšte množstvo tekutín, ktoré vaše dieťa pije
Kožné vyrážky	Zvýšená produkcia a uvoľňovanie histamínu počas fotosenzitivity	Monitorovanie, ak je to potrebné - zrušenie FT

Ak sa objavia príznaky cholestázy, ako je zvýšenie frakcie priameho bilirubínu o 20 – 30 % alebo viac, zvýšenie aktivity AST a ALT, alkalickej fosfatázy a koncentrácie cholesterolu, trvanie fototerapie by sa malo obmedziť na 6 – 12 hodín denne alebo úplne zrušiť, aby sa predišlo vzniku syndrómu „bronzového dieťaťa“.

Použitie imunoglobulínu

Na blokovanie Fc receptorov sa používa intravenózny imunoglobulín, ktorý zabraňuje hemolýze. Včasné podanie imunoglobulínu je nevyhnutné (v prvých 2 hodinách života), čo je možné len pri prenatálnej diagnostike ochorenia. Neskoršie podanie imunoglobulínu je možné, ale menej účinné.

Používajú sa štandardné imunoglobulíny na intravenózne podanie: sandoglobin, ISIVEN (Taliansko), polyglobin Np (Nemecko) atď.

Možné schémy podávania imunoglobulínov:

• 1 g/kg každé 4 hodiny;
• 500 mg/kg každé 2 hodiny;
• 800 mg/kg denne počas 3 dní.

Bez ohľadu na dávku a frekvenciu sa dosiahol preukázaný (95 %) pozitívny účinok, ktorý sa prejavil významným znížením frekvencie SPC a trvania fototerapie.

Infúzna terapia

Infúzna terapia sa vykonáva v prípadoch, keď nie je možné dostatočne kŕmiť dieťa počas vykonávania fototerapie. Denný objem tekutín podávaných dieťaťu sa musí zvýšiť o 10-20% (u detí s extrémne nízkou telesnou hmotnosťou - o 40%) v porovnaní s fyziologickou potrebou.

Pri vykonávaní infúznej terapie je potrebné sledovať telesnú hmotnosť dieťaťa, vyhodnotiť diurézu, hladiny elektrolytov, hladinu glukózy v krvi a hematokrit.

Infúzna terapia zahŕňa najmä transfúziu 10 % roztoku glukózy4. Infúzna terapia sa vykonáva intravenózne alebo intragastricky cez žalúdočnú sondu. Intragastrické podávanie tekutín sa môže začať od 3. – 4. dňa života; na prevenciu vzniku cholestázy sa môže do kvapkania pridať 25 % roztok síranu horečnatého v dávke 5 ml/kg, no-shpa – 0,5 ml/kg, 4 % roztok chloridu draselného – 5 ml/kg. Pri intragastrickom podávaní tekutín nie je potrebné znižovať objem kŕmení.

Chirurgická liečba - náhradná transfúzia krvi

Rozlišuje sa medzi skorou (v prvých 2 dňoch života) a neskorou (od 3. dňa života) ZPK.

Indikáciou pre neskorú IPC je koncentrácia nepriameho bilirubínu rovnajúca sa 308-340 μmol/l (u donoseného novorodenca).

Indikácie pre neskorú výmennú transfúziu u novorodencov v závislosti od pôrodnej hmotnosti

Telesná hmotnosť, g	Koncentrácia nepriameho bilirubínu, µmol/l
<1500	220*-275
1500 – 1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340 – 375

1 * Minimálne hodnoty bilirubínu sú indikáciou pre začatie vhodnej liečby v prípadoch, keď je organizmus dieťaťa vystavený patologickým faktorom, ktoré zvyšujú riziko vzniku bilirubínovej encefalopatie (anémia; Apgar skóre v 5. minúte menej ako 4 body; PaO2 menej ako 40 mm Hg trvajúce viac ako 1 hodinu; pH arteriálnej krvi menej ako 7,15 trvajúce viac ako 1 hodinu; rektálna teplota menej ako 35 °C; koncentrácia albumínu menej ako 25 g/l; zhoršenie neurologického stavu na pozadí hyperbilirubinémie; generalizované infekčné ochorenie alebo meningitída).

Keď sa objavia prvé príznaky intoxikácie bilirubínom, je indikovaná okamžitá ZPK, bez ohľadu na koncentráciu bilirubínu.

Výber liekov na výmennú transfúziu krvi

V prípade izolovaného Rh konfliktu sa používa Rh-negatívna erytrocytová masa rovnakej skupiny ako krv a plazma dieťaťa, ale je možné použiť plazmu krvnej skupiny AB(IV). V prípade izolovaného konfliktu skupín sa používa erytrocytová masa skupiny 0(1), ktorá sa zhoduje s Rh faktorom červených krviniek dieťaťa, a plazma AB(IV) alebo rovnakej skupiny ako krvná skupina dieťaťa. Ak sa môže vyvinúť Rh inkompatibilita aj ABO inkompatibilita, ako aj po intrauterinných krvných transfúziách pre ZPK, používa sa Rh-negatívna erytrocytová masa krvnej skupiny 0(1) a plazma AB(IV) alebo rovnakej skupiny ako krvná skupina dieťaťa.

V prípade hemolytického ochorenia novorodenca s konfliktom vzácnych krvných faktorov sa používa darcovská krv, ktorá nemá „konfliktný“ faktor.

Výpočet objemu liekov na náhradnú transfúziu krvi

Celkový objem je 1,5-2 BCC, teda pre donosené dieťa asi 150 ml/kg a pre predčasne narodené dieťa - asi 180 ml/kg.

Pomer hmotnosti červených krviniek k plazme závisí od počiatočnej koncentrácie hemoglobínu pred operáciou. Celkový objem pozostáva z objemu hmotnosti červených krviniek potrebného na korekciu anémie a objemu hmotnosti červených krviniek a plazmy potrebného na dosiahnutie objemu ZPK. Objem hmotnosti červených krviniek potrebný na korekciu anémie sa vypočíta pomocou vzorca:

Objem červených krviniek (ml) = (160 - hemoglobín dieťaťa v g/l) x 0,4 x hmotnosť dieťaťa v kg.

Objem červených krviniek potrebný na korekciu anémie by sa mal odpočítať od celkového objemu; zostávajúci objem sa doplní červenými krvinkami a plazmou v pomere 2:1. Nasledujúci pomer červených krviniek v závislosti od koncentrácie hemoglobínu u dieťaťa približne zodpovedá vyššie uvedenému.

Hmotnosť červených krviniek	Plazma
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Technika náhradnej transfúzie krvi

ZPK sa vykonáva cez jednu z veľkých ciev (pupočná žila, podkľúčna žila). Pred ZPK sa odoberá krv na stanovenie koncentrácie bilirubínu, kompatibility krvi darcu a príjemcu. ZPK sa vykonáva „kyvadlovým spôsobom“, teda striedavým odoberaním a zavádzaním časti krvi rýchlosťou až 5-7 ml na kilogram hmotnosti dieťaťa. Pred ZPK sa môže podávať plazma rýchlosťou 5 ml/kg. ZPK začína odberom krvi. Pred ZPK a počas nej sa katéter premyje roztokom heparínu sodného.

Ak je počiatočná koncentrácia hemoglobínu nižšia ako 80 g/l, ZPK sa začína korekciou anémie, teda podávaním iba erytrocytovej hmoty pod kontrolou obsahu hemoglobínu. Po dosiahnutí koncentrácie hemoglobínu 160 g/l sa podáva erytrocytová hmota a plazma. Na tento účel sa erytrocytová hmota môže zriediť plazmou, alebo sa môžu striedavo zaviesť dve striekačky erytrocytovej hmoty a jedna striekačka plazmy.

Na konci ZPK sa opäť odoberie krv na stanovenie koncentrácie bilirubínu. Po ZPK sa pokračuje v konzervatívnej terapii.

ZPK môže byť sprevádzaná rozvojom okamžitých a oneskorených vedľajších účinkov.

Komplikácie výmennej transfúzie

Prejavy		Udalosti
Srdce	Arytmia	Kontrola srdcovej činnosti
	Objemové preťaženie
	Srdcové zlyhanie
Cievne	Tromboembólia, vzduchová embólia	Dodržiavanie techniky transfúzie krvi
	Trombóza	Prepláchnutie katétra roztokom heparínu sodného
Koagulácia	Predávkovanie heparínom sodným	Monitorovanie dávky heparínu sodného
	Trombocytopénia	Monitorovanie počtu krvných doštičiek
Elektrolyt	Hyperkaliémia	Na profylaxiu sa na každých 100 ml transfúzie (celková hmotnosť červených krviniek a plazmy) podá 1 – 2 ml 10 % roztoku glukonátu vápenatého.
	Hypokalcémia
	Hypernatrémia	Ovládanie
	Acidóza	Riadenie čistiarní odpadových vôd
Infekčné	Vírusové	Kontrola darcov
	Bakteriálne	Aby sa predišlo komplikáciám po ZPK a počas doby, keď je katéter vo veľkej cieve, je predpísaná antibakteriálna liečba.
Iné	Mechanické ničenie darcovských buniek	Ovládanie
	Nekrotizujúca enterokolitída	Pozorovanie, detekcia klinických príznakov, vhodná terapia
	Hypotermia	Regulácia telesnej teploty, zahrievanie
	Hypoglykémia	Na profylaxiu sa na každých 100 ml transfúzie (celková hmotnosť červených krviniek a plazmy) podá 2 ml 10 % roztoku glukózy4
Reakcia štepu proti hostiteľovi		Transfúzia krvných produktov, ktoré boli vystavené žiareniu
		Nepoužívajte veľké objemy pre ZPK

Neskorá anémia sa vyvíja 2 – 3 týždne po IPC. Zvyčajne má hyporegeneratívny a hypoerytropoetický charakter. Na jej korekciu sa používa rekombinantný erytropoetín (epoetín alfa subkutánne 200 IU/kg jedenkrát za tri dni počas 4 – 6 týždňov).

Ak sa počas liečby rekombinantným erytropoetínom zistí nedostatok železa, do terapie sa zaraďujú prípravky železa v dávke 2 mg/kg perorálne na základe spotrebovaného železa.

Prevencia

Prevencia je určená pre ženy s Rh-negatívnou krvou. Prevencia skupinovej nezlučiteľnosti neexistuje.

Aby sa zabránilo vzniku Rh senzibilizácie, všetkým ženám s Rh negatívnou krvou by sa mala podať jedna dávka anti-D-Rhesus imunoglobulínu počas prvých 72 hodín (najlepšie v prvý deň) po pôrode, ak má novorodenec Rh pozitívnu krv alebo v prípade spontánneho aj nedobrovoľného potratu.

Aby sa predišlo všetkým negatívnym dôsledkom Rh-konfliktu a konfliktov iných krvných faktorov, je potrebné určiť krvnú skupinu budúcej matky a ak sa ukáže, že má Rh-negatívnu krv, je potrebné zistiť, či tejto žene bola podaná transfúzia Rh-pozitívnej krvi (a vo všeobecnosti, či jej bola podaná transfúzia nejakej krvi); zistiť, aké je jej súčasné tehotenstvo (či došlo k predchádzajúcim umelým alebo spontánnym potratom, vnútromaternicovému úmrtiu plodu, predčasnému pôrodu alebo úmrtiu novorodenca krátko po narodení na žltačku). Dôležité sú aj informácie o Rh-faktore otca budúceho dieťaťa.

Na účely prevencie sa okrem všetkého vyššie uvedeného používa aj anti-Rhesus imunoglobulín. Podáva sa buď po narodení Rh-pozitívneho dieťaťa, alebo po prvom umelom potrate. Podáva sa matke intramuskulárne, jednorazovo, najneskôr do 72 hodín po pôrode. Táto špecifická prevencia Rh-konfliktu je možná iba u nesenzibilizovaných žien (senzibilizácia je zvýšenie citlivosti), teda u tých, ktorým nebola podaná transfúzia Rh-pozitívnej krvi, nemali potraty ani spontánne tehotenstvo a vo všeobecnosti ide o prvé tehotenstvo.

Okrem špecifickej profylaxie sa vykonáva aj nešpecifická profylaxia. Zahŕňa rôzne lieky, ktoré znižujú senzibilizáciu tela a zvyšujú jeho imunobiologickú obranyschopnosť. Niekedy sa na rovnaký účel tehotnej žene transplantuje kožný lalok od jej manžela.

Predpoveď

Pri edematóznej forme GBPIN je prognóza najmenej priaznivá, čo je spôsobené závažnosťou stavu dieťaťa pri narodení. Pri ikterickej forme závisí prognóza od stupňa poškodenia centrálneho nervového systému, závažnosti bilirubínovej encefalopatie. Pri anemickej forme je prognóza najpriaznivejšia.

Perinatálna úmrtnosť pri GBPN je 2,5 %. Duševný a psychomotorický vývoj detí, ktoré utrpeli takýto stav, ako je hemolytická choroba novorodencov, v prevažnej väčšine zodpovedá vekovým normám. Fyzické vývojové oneskorenia sa pozorujú u 4,9 % detí. Patológia CNS sa zisťuje u približne 8 % detí.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]