Diagnostika úzkej panvy

Z klinického hľadiska by diagnostika úzkej panvy mala pozostávať z dôkladne zozbieranej anamnézy, všeobecného vyšetrenia tehotnej ženy alebo rodiacej ženy a interného vyšetrenia. Najdôležitejšie údaje lekár získava pri zbere anamnézy - zisťuje vek, predchádzajúce všeobecné a infekčné ochorenia, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť celkový vývoj tela (infantilizmus, hypoplázia) a správnu formáciu panvy (krivica, kostná tuberkulóza).

Najvýznamnejšie pôrodnícke anamnézy sú: neskorý nástup menštruácie, porucha jej rytmu, zdĺhavý predchádzajúci pôrod so slabým priebehom, operačný pôrod, najmä cisársky rez, perforácia maternice a konzervatívna myomektómia, operácie ničiace plod a pôrod veľkého plodu.

Pri všeobecnom vonkajšom vyšetrení sa pozornosť venuje výške - malá - 155-145 cm a menej, ako predpoklad pre všeobecne rovnomerne zúženú panvu; veľká - 165 cm a viac - lievikovitá panva; príznaky krivice - plochá rachitická, ako aj jednoduchá plochá panva; krívanie, skrátenie nohy, zmena tvaru bedrových kĺbov (jeden alebo dva) - prítomnosť šikmo zúžených panv.

Najdôležitejšie pre objasnenie tvaru a najmä stupňa zúženia panvy je vaginálne vyšetrenie na určenie diagonálneho konjugátu pri najbežnejších tvaroch panvy - vo všeobecnosti rovnomerne zúžených a plochých: pri zriedkavých panvách (nepravidelný tvar) - identifikácia kapacity polovíc panvy spolu s meraním diagonálneho konjugátu.

Na posúdenie stupňa zúženia kyfotickej panvy je potrebné zmerať priame a priečne rozmery panvového výtoku - ten má zvyčajne okrúhly tvar s priemerom uvedených rozmerov 10,5-11 cm.

Mechanizmus alebo biomechanizmus pôrodu pri úzkych panvách, najmä typických a najbežnejších, je dobre preskúmaný. Má pomerne špecifický charakter a spočíva v adaptačných pohyboch hlavičky na prekonanie jednotlivých prekážok alebo celkového zúženia panvy. Okrem toho sa vytvára pôrodný nádor a konfigurácia hlavičky, čo zmenšuje jej veľkosť a uľahčuje prechod cez zúženú panvu. Bez znalosti týchto vlastností nie je možné pochopiť priebeh ani viesť pôrod pri tej či onej forme úzkej panvy.

Medzi absolútne indikácie pre cisársky rez patrí anatomicky úzka panva III. stupňa (pravý konjugát menej ako 7 cm), niekedy II. stupňa v prítomnosti veľkého plodu, ako aj klinický rozdiel medzi panvou ženy a hlavou plodu.

Relatívne indikácie môžu zahŕňať anatomicky úzku panvu I. a II. stupňa so skutočným konjugátom 11 až 7 cm. Pri rozhodovaní o abdominálnom pôrode môže byť dôležitá aj kombinácia anatomicky úzkej panvy s pokročilým vekom ženy, anamnézou mŕtvo narodeného dieťaťa, predloženiem panvovým koncom, veľkým plodom, nesprávnym vložením hlavičky atď.; lekár takéto ženy z rizikových skupín urýchlene odošle do kvalifikovaného pôrodníckeho zariadenia.

V poslednej dobe sa v dôsledku častejšieho vývoja veľkých plodov často pozoruje nepriaznivá pôrodnícka situácia pri normálnych rozmeroch panvy a najmä pri jej počiatočnom zúžení. Vytvára sa obraz relatívnej a niekedy výraznejšej klinickej insuficiencie. Veľká hlavička zostáva relatívne dlho pohyblivá alebo slabo pritlačená k vchodu do panvy. To počas kontrakcií nadmerne naťahuje dolný segment, čo bráni jeho správnej kontrakcii, ktorá sa v súčasnosti považuje za nevyhnutnú pre normálny priebeh pôrodu, čo vedie k pomalému otváraniu krčka maternice. V tomto prípade často dochádza k nekoordinovanému pôrodu, sprevádzanému predčasným odtokom plodovej vody a rozvojom slabosti pôrodu. Absencia tvorby pôrodného nádoru a dostatočná konfigurácia hlavičky na prekonanie známeho odporu panvy vytvára predpoklady pre rozvoj klinicky úzkej panvy. Zatiaľ čo predtým prevažná väčšina pôrodov, aj pri zúžení panvy I. stupňa, končila spontánne v 80 – 90 %, v súčasnosti sa v dôsledku veľkého počtu veľkých plodov prechod veľkej hlavičky stretáva s výraznými, ťažko prekonateľnými prekážkami, a to aj pri normálnych rozmeroch panvy.

Použitie antispazmodík, včasné zabezpečenie spánku a odpočinku s následným alebo predbežným vytvorením estrogén-glukózo-vitamín-vápnikového pozadia, ako aj intravaginálne použitie gélu s prostaglandínmi a použitie stimulácie pôrodu, spolu s prevenciou infekcie a opatreniami, ktoré zlepšujú životne dôležitú aktivitu vnútromaternicového plodu, umožňuje dokončenie pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom.

Často, pre čo najrýchlejšie otvorenie krčka maternice a elimináciu bolestivých a neproduktívnych kontrakcií a normalizáciu pôrodu, má epidurálna analgézia, ktorú by mal vykonávať vysokokvalifikovaný anestéziológ, priaznivý (spasmolytický a analgetický) účinok. Aby sa zabránilo vývoju veľkých plodov, je potrebné aktívnejšie regulovať nadváhu veľkých plodov diétnymi a inými opatreniami, pretože existujúce zrýchlenie vnútromaternicového rastu plodu pri zachovanej normálnej veľkosti panvy u žien vytvára určité ťažkosti pri pôrode.

Pri úzkej panve je vysoký výskyt a prejav rôznych komplikácií počas pôrodu. Existujú všeobecné komplikácie pozorované pri všetkých úzkych panvách a niektoré z nich sú charakteristické pre jednotlivé typy (varianty) úzkych panv a súvisia so špecifickosťou pôrodného mechanizmu.

Častou komplikáciou úzkych panvíc je predčasný (predčasný aj skorý) odtok plodovej vody, ktorý sa pozoruje 5-krát častejšie ako zvyčajne. Zvyčajne sa to vysvetľuje dlhodobým státím hlavičky, pohyblivej nad vchodom do panvy alebo pri vchode do malej panvy. Častejšie sa to pozoruje pri plochých panvách, kde nie je dostatočne vytvorený pás kontaktu hlavičky s rovinou vchodu do panvy, a menej často - pri všeobecne rovnomerne zúženej panve. To tiež vysvetľuje častejší prolaps malých častí plodu a obzvlášť nepriaznivý prolaps slučiek pupočnej šnúry; pomalšie otváranie krčka maternice (zrútenie jeho okrajov po odtoku plodovej vody a absencia prechodu hlavičky), čo vedie k zdĺhavému pôrodu a dlhému bezvodému intervalu a únave rodiacej ženy. Ešte nepriaznivejšou komplikáciou je pridanie infekcie (horúčka počas pôrodu a endometritída) a asfyxia vnútromaternicového plodu. Často sa pozoruje rozvoj primárnej slabosti pôrodnej činnosti, najmä u prvorodičiek. Je to spôsobené potrebou dlhého prekonávania prekážok zúženej panvy. U prvorodičiek je táto komplikácia často spojená s všeobecným nedostatočným vývojom a infantilizmom, u viacrodičiek s preťažením svalov maternice, zmeneným predchádzajúcim zdĺhavým pôrodom. Často sa vyvíja sekundárna slabosť pôrodnej činnosti.

Pri vysokom alebo iba stlačenom hlavičke a neúplnom otvorení krčného ústia sa výskyt predčasných alebo falošných pokusov zaznamenáva ako prejav prítomnosti prekážky v posunutí hlavičky. Podľa francúzskych autorov je to „krik“ úzkej panvy. Dlhodobé státie hlavičky v jednej rovine panvy spôsobuje bolestivé, intenzívne, niekedy kŕčovité kontrakcie, ktoré sú niekedy plné pretiahnutia dolného segmentu maternice s vysokým postavením hraničného hrebeňa (Schatz-Unterbergerova drážka). To je tiež signál hroziacej alebo začínajúcej ruptúry maternice (výskyt serózneho výtoku). Nedostatočné posunutie hlavičky je dôležité aj pre kompresiu mäkkých tkanív (ich ischémia), močového mechúra (výskyt krvi v moči) a pri absencii náležitej pozornosti lekára voči týmto hrozivým príznakom sa v budúcnosti môže pozorovať nekróza tkaniva a tvorba urogenitálnych fistúl.

Zovretie predného okraja krčka maternice, prejavujúce sa krvavým výtokom, bolestivým mimovoľným tlačením, vyžaduje včasné zasunutie krčka maternice, aby sa predišlo jeho traume a uľahčilo sa posunutie hlavičky. Prudko sťažený prechod hlavičky, najmä veľkej, cez zúženú panvu, ako aj použitie pôrodníckych operácií (aplikácia klieští, najmä brušných, alebo vákuového extraktora) môže viesť k ruptúre lonovej symfýzy.

Úzka panva je často príčinou nesprávnych polôh plodu a zasunutia hlavy (hlavne extenzie), ktoré ju prechádzajú s veľkými rozmermi, čo zvyčajne vytvára ďalšie ťažkosti a môže viesť k javom klinicky úzkej panvy.

Existuje značný počet ďalších komplikácií s úzkou panvou, na ktoré by lekár nemal zabúdať. Obzvlášť vysoký je teda počet prípadov predčasného odtoku plodovej vody (viac ako každá tretia rodiaca žena), horúčky počas pôrodu (každá desiata) a vnútromaternicovej asfyxie plodu (takmer polovica žien s úzkou panvou).

Veľký počet porúch života plodu je čiastočne vysvetlený skutočnosťou, že v moderných podmienkach sa zisťujú pomocou hardvérových výskumných metód (kardiotokografia) bez zjavných klinických prejavov zmien v auskultátornej (pôrodníckej stetoskopickej) povahe srdcového rytmu plodu alebo prítomnosti mekónia v plodovej vode.

Inštrumentálne meranie panvy. Pomocou merača panvy sa meria vzdialenosť medzi určitými bodmi kostry - kostnými výbežkami - v ležiacej polohe ženy. Merajú sa tri priečne rozmery:

1. vzdialenosť medzi tŕňmi (distantia spinarum) rovná 25-26 cm;
2. vzdialenosť medzi hrebeňmi (distantia cristarum) rovná 28-29 cm;
3. vzdialenosť medzi veľkými trochantermi (distantia trochanterica) rovná 30-31 cm.

V tomto prípade sú konce kompasu umiestnené na najvýraznejších bodoch predných horných tŕňov, na najvýraznejších bodoch pektinálnych kostí a na výrazných bodoch vonkajšieho povrchu veľkých trochanterov.

Pri meraní vonkajšej priamej veľkosti panvy je žena v bočnej polohe, s nohou, na ktorej žena leží, ohnutou v bedrovom a kolennom kĺbe a druhou nohou natiahnutou. Jedna noha panvometra sa umiestni na predný povrch symfýzy blízko jej horného okraja a druhá - v priehlbine medzi posledným bedrovým a prvým sakrálnym stavcom - v hornom rohu Michaelisovho kosoštvorca. Toto je vonkajšia priama veľkosť alebo vonkajší konjugát, ktorá sa normálne rovná 20-21 cm. Môže sa tiež použiť na posúdenie veľkosti vnútorného pravého konjugátu, pre ktorý je potrebné od veľkosti vonkajšieho konjugátu odpočítať 9,5-10 cm. Vnútorná priama veľkosť je 11 cm.

Existuje aj ďalší rozmer - laterálny konjugát. Je to vzdialenosť medzi predosuperiorálnymi a posterosuperiorálnymi bedrovými chrbticami na tej istej strane, ktorá nám umožňuje posúdiť vnútorné rozmery panvy; normálne je to 14,5-15 cm a pri plochých panvách 13-13,5 cm.

Pri meraní priečnej veľkosti panvového výtoku sa hroty kružidla umiestnia na vnútorné okraje sedacích hrbolčekov a k výslednej hodnote 9,5 cm sa pripočíta 1-1,5 cm pre hrúbku mäkkých tkanív. Pri meraní priamej veľkosti panvového výtoku sa hroty kružidla umiestnia na vrch kostrče a na spodný okraj symfýzy a od výslednej hodnoty 12-12,5 cm sa odpočíta 1,5 cm pre hrúbku krížovej kosti a mäkkých častí. Hrúbku panvových kostí možno posúdiť pomocou Solovjovho indexu - plochy obvodu zápästného kĺbu, ktorá je u ženy normálnej postavy 14,5-15,5 cm.

Ďalej je potrebné použiť Leopoldove techniky na určenie polohy plodu, jeho typu, polohy a predkladacej časti. Veľmi dôležité je určiť polohu hlavičky vzhľadom na rovinu vchodu a panvovej dutiny, čo je dôležité pre pochopenie biomechaniky pôrodu.

1. Hlavička vysoko nad panvovým vstupom alebo „vybočenie“ hlavičky naznačuje, že sa hlavička voľne pohybuje do strany, keď ju pohne ruka pôrodníka.
2. Hlava je pritlačená k vchodu do panvy - takéto posuny hlavy nie je možné vykonať, pohyb hlavy rukou je obtiažny. Ďalej sa rozlišuje medzi vkladaním hlavy do panvy malým, stredným a veľkým segmentom. Výraz: „hlava veľkým segmentom pri vchode do panvy“ niektorí pôrodníci nahrádzajú výrazom „hlava v hornej časti panvovej dutiny“. Hlava malým segmentom - keď sa pod rovinou vchodu do panvy nachádza iba nepatrná časť alebo pól hlavy. Hlava veľkým segmentom - je umiestnená pri vchode do panvy pomocou suboccipitálnej jamky a čelových tuberkul a kružnica nakreslená cez vyznačené anatomické hranice bude základňou veľkého segmentu. Hlava je v panvovej dutine - hlava sa nachádza celá v dutine malej panvy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]