Diagnostika predčasného pôrodu

Diagnóza predloženia panvovým koncom je niekedy náročná. Jedným zo znakov predloženia panvovým koncom je vysoká poloha fundusu maternice, dosahujúca úroveň xiphoidného výbežku. V funduse maternice sa zisťuje okrúhla, hustá, balónovitá hlavička. V dolnej časti maternice, nad vstupom do panvy, sa palpuje nepravidelne tvarovaná mäkká, miestami hustejšia, veľká časť, mierne pohyblivá, nebolónujúca, priamo prechádzajúca do roviny chrbta. Srdcový tep plodu sa zvyčajne počuje jasnejšie nad pupkom podľa polohy.

Určenie polohy a typu panvovej prezentácie sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri hlavovej prezentácii, teda pozdĺž zadnej strany plodu.

Na diagnostické účely sa odporúča fono- a elektrokardiografia plodu, ultrazvukové vyšetrenie. V nejasných prípadoch, pri komplikovanom tehotenstve (polyhydramnión, obezita, napätie brušných svalov, toxikóza atď.), najmä pri rozhodovaní o pôrode cisárskym rezom, na konci tehotenstva sa na objasnenie predkladajúcej časti a polohy plodu odporúča vykonať röntgen brucha a určiť hmotnosť plodu.

Diagnóza panvovej predložky plodu počas pôrodu sa stanovuje vaginálnym vyšetrením, najmä pri dostatočnom otvorení krčného ústia (najmenej 4-5 cm) a absencii plodového mechúra. Povaha panvovej predložky (zadok, noha) sa určuje podľa umiestnenia sedacích hrbolčekov a kostrče, špecifikuje sa poloha a typ plodu.

Vaginálne vyšetrenie by sa malo vykonávať veľmi opatrne, pretože hrubé vyšetrenie môže poraniť genitálie a konečník plodu. Predloženie plodu panvovou polohou sa niekedy môže zameniť za predloženie plodu tvárou. Diferenciálnym znakom je umiestnenie (palpácia) veľkého trochanteru na prednej strane sedacieho svalu, ktorý ako prvý zostupuje do malej panvy. Vyšetrenie by sa nemalo vykonávať počas tlačenia.

Je tiež veľmi dôležité rozlišovať medzi predchádzajúcou nohou a ramenom plodu. V tomto prípade sa musíte zamerať na palec, ktorý je na ruke odsadený, a na prítomnosť alebo neprítomnosť pätovej kosti. Koleno sa od lakťa líši zaoblenejším tvarom.

Vzhľadom na to, že hmotnosť plodu v polohe panvovej má pri rozhodovaní o manažmente pôrodu značný význam, odhadovaná hmotnosť plodu by sa mala určiť pre všetky ženy v rodiacom štádiu s donoseným tehotenstvom podľa A. V. Rudakova alebo hardvérovými metódami (echografia, magnetická rezonancia, pelvimetria pomocou počítačovej tomografie atď.).

Manažment detí s konštantnou polohou sa v posledných rokoch zmenil. Pred rokom 1970 sa väčšina detí s konštantnou polohou rodila vaginálne. Po roku 1970 sa väčšina detí s konštantnou polohou rodila brušnou cestou.

V porovnaní s hlavovým predloženiem sú pôrody v panvovom predložení komplikované 13-krát traumou plodu, 5-20-krát prolapsom pupočnej šnúry a 3-8-krát častejšie intrauterinnou hypoxiou. Výskyt predčasného pôrodu je 16-33 %. Pri zmiešanom predložení panvovým predložení je perinatálna úmrtnosť vyššia ako pri čistom predložení kvôli zvýšenému výskytu prolapsu pupočnej šnúry. Okrem toho sa pri zmiešanom predložení rodia deti s nízkou hmotnosťou 2-krát častejšie ako pri čistom predložení panvovým predložení. Treba mať na pamäti, že pre lekára, ktorý nemá dostatočné skúsenosti, je operatívny pôrod opodstatnenejší, pretože nekvalifikovaný pôrod pri predložení panvovým predložení môže viesť k zvýšenému výskytu traumy plodu, v súvislosti s čím je potrebné posilniť praktickú prípravu mladých pôrodníkov a gynekológov. Perinatálna úmrtnosť pri vaginálnych pôrodoch pri predložení panvovým predložení je 5-krát vyššia ako pri hlavovom predložení.

Analýza literárnych údajov za posledných 30 rokov ukazuje, že existujú v podstate 4 hlavné príčiny perinatálnych strát detí:

• predčasný pôrod s nízkou pôrodnou hmotnosťou v 25 % všetkých prípadov panvovej prezentácie (hmotnosť plodu menej ako 2500 g);
• vrodené deformácie - až 6 % novorodencov má deformácie plodu;
• prolaps slučiek pupočnej šnúry - až 10 % pri predklone do nohy a až 5 % pri čisto panvovom predklone počas pôrodu;
• Pôrodná trauma - paralýza brachiálneho plexu, zlomeniny kľúčnych kostí a dlhých kostí, poranenia mäkkých tkanív, intraventrikulárne krvácania spojené s ťažkosťami pri extrakcii plodu panvovým koncom. Vaginálny pôrod s predĺženou hlavičkou v maternici je tiež spojený s významnou perinatálnou morbiditou a mortalitou. Až donedávna sa pôrodníci snažili znížiť perinatálnu mortalitu zdokonaľovaním techniky pôrodu v polohe panvovou, techniky extrakcie plodu panvovým koncom, vykonávaním profylaktickej vonkajšej verzie hlavičky za podmienok tokolýzy s alfa-adrenergnými agonistami aj bez nich v donosenom tehotenstve, používaním röntgenovej pelvimetrie a hodnotením rizikových faktorov na konci tehotenstva.

Abdominálny pôrod vyriešil problém kompresie a prolapsu pupočnej šnúry a pôrodnej traumy, ale neodstránil perinatálnu úmrtnosť spojenú s ťažkými vrodenými chybami alebo ťažkým predčasným pôrodom. Moderní pôrodníci preto dospeli k všeobecnému záveru, že starostlivý výber tehotných žien s koncom panvovým na vaginálny pôrod, ako aj cisársky rez, predstavuje minimálne riziko pre matku, plod aj novorodenca.

V domácej literatúre sa skúmali znaky formovania pripravenosti na pôrod u tehotných žien s panvovou prezentáciou plodu v závislosti od výsledkov korekčnej gymnastiky a bola navrhnutá komplexná metóda prenatálnej korekcie nesprávnych polôh a panvových prezentácií plodu. Bola vyvinutá verzia súboru terapeutických cvičení.

Technika externej profylaktickej cefalickej verzie plodu. Podmienky vykonania operácie:

• termín nie kratší ako 35-36 týždňov;
• dostatočná pohyblivosť plodu;
• absencia napätia v maternici a brušnej stene;
• presná diagnóza polohy plodu.

Treba mať na pamäti, že frekvencia predloženia plodu panvovým smerom je úmerná gestačnému veku. Do 30. týždňa tehotenstva dosahuje 35 %, zatiaľ čo na konci tehotenstva je to už len 3 %. Najväčší počet rotácií sa vykonáva v 34. týždni tehotenstva. Ak je gestačný vek nad 34 týždňov, je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie na zistenie vrodených chýb plodu, ako je anencefália, hydrocefalus, a na zistenie hypotrofie plodu. Externé predloženie plodu by mal vykonať skúsený pôrodník raz alebo viackrát medzi 32. a 36. týždňom tehotenstva.

Na základe ultrazvukových údajov je potrebné určiť povahu panvovej predložky a umiestnenie placenty. Po 33. týždni zostáva poloha plodu stabilná v 95 % prípadov. Frekvencia úspešnej rotácie plodu hlavou bez tokolýzy pred 34. týždňom tehotenstva je 75 %, po 34. týždni - iba 45 %. Celková frekvencia úspešnej rotácie je približne 60 %. Preto v moderných podmienkach približne 75 % tehotných žien s panvovou predložkou rodí cisárskym rezom.

Mnohí moderní pôrodníci používajú vonkajšiu pôrodnícku polohu plodu na hlavičke s tokolýzou, najmä v 37. týždni a starších. Pred polohou sa podáva intravenózna kvapková infúzia beta-adrenergných agonistov (napríklad terbutalín v dávke 5 mcg/min alebo ritodrín v dávke 0,2 mg/min). Relaxácia maternice sa považuje za dostatočnú, ak je zabezpečená nerušená palpácia častí plodu cez stenu maternice. Najnepriaznivejšími prognostickými faktormi sú zostup zadku do panvovej dutiny a zadná rotácia chrbta plodu.

Na zníženie výskytu panvovej predložky uprednostňujeme nasledujúcu metódu rotácie plodu: po 30. týždni tehotenstva sa tehotná žena dvakrát denne nalačno (ráno a večer) uloží do polohy na chrbte so zdvihnutou panvou. Na tento účel sa pod krížovú kosť umiestni podložka vysoká až 30 cm a s miernou abdukciou bedier sa vytvorí mierny Trendelenburgov ťah. V tejto polohe je tehotná žena v stave maximálnej relaxácie, hlbokého a rovnomerného dýchania počas 10 – 15 minút; toto cvičenie tehotná žena vykonáva 2 – 3 týždne doma (do 35. týždňa tehotenstva). Bola preukázaná vysoká účinnosť metódy (90 %). Jednoduchosť a absencia komplikácií, ktoré možno pozorovať pri profylaktickej vonkajšej verzii (s tokolýzou alebo bez nej), nám umožňujú odporučiť ju ako najúčinnejšiu, najjednoduchšiu a najdostupnejšiu v domácich podmienkach.

Jednou z častých komplikácií počas tehotenstva s predloženiem plodu panvovým je predčasné (predčasné) pretrhnutie plodovej vody spôsobené absenciou kontaktného pása. Preto musia byť tehotné ženy s predloženiem plodu panvovým s normálnym priebehom tehotenstva a bez extragenitálnych ochorení hospitalizované na patologickom oddelení 7-10 dní pred pôrodom. Tehotné ženy s komplikovanou pôrodníckou anamnézou, s panvovou stenózou I-II stupňa, s veľkým plodom, s extragenitálnymi a inými patológiami, prvorodičky staršie ako 30 rokov musia byť hospitalizované 2-3 týždne pred pôrodom.

Prenatálna hospitalizácia umožňuje v prípade panvovej predložky plodu prijať množstvo diagnostických, preventívnych a terapeutických opatrení. Okrem toho, pri absencii biologickej pripravenosti na pôrod v donosenom tehotenstve sa vykonáva vhodná príprava tehotných žien a vypracuje sa plán pre najracionálnejšie vedenie pôrodu.

Viacerí autori naznačujú, že pri rozhodovaní o spôsobe pôrodu, prirodzenom alebo brušnom, by sa malo riadiť hodnotením prognostického indexu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]