TTH test v tehotenstve v 1., 2. a 3. trimestri: dešifrovanie indikátorov

TSH počas tehotenstva môže mať iné hodnoty ako za normálnych podmienok. Monitorovanie funkcie štítnej žľazy je veľmi dôležité pre zdravé ženy aj pre ženy s existujúcou dysfunkciou štítnej žľazy. Vývoj dieťaťa koniec koncov závisí od funkcie mnohých orgánov ženy vrátane štítnej žľazy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie postupu tehotenského testu ttg

Indikácie pre skríning hladiny TSH sú výskyt príznakov charakteristických pre hypotyreózu - ospalosť, nedostatočný prírastok hmotnosti, výskyt hustého opuchu a trofické poruchy kože. Ak sa takéto príznaky vyskytnú, hovoríme o klinickej forme hypotyreózy u tehotných žien, čo znamená, že vyšetrenie je v takýchto prípadoch povinné. Čo však robiť, ak je priebeh hypotyreózy subklinický? V takýchto prípadoch, ak chce žena porodiť zdravé dieťa, by sa mali do popredia dostať metódy plánovania zdravého tehotenstva. Predtehotenské vyšetrenia matky by v takýchto prípadoch mali zahŕňať aj skríning funkcie štítnej žľazy.

Hladina TSH pri plánovaní tehotenstva sa môže stať skríningovým testom, ktorý pomôže určiť, či má žena nejaké poruchy. Norma TSH pri plánovaní tehotenstva by mala byť v rozmedzí 0,4–4,0 mIU/l. Ak má žena problémy so štítnou žľazou alebo sa lieči na patológiu štítnej žľazy, hladina TSH pri plánovaní tehotenstva by nemala prekročiť 2,5 mIU/l. Táto hladina umožní embryu normálne sa uhniezdiť a normálne sa vyvíjať.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príprava

Na prípravu na tento test nie sú žiadne špeciálne pokyny. Deň pred testom sa neodporúča konzumovať alkohol, nikotín ani lieky. Ak žena užíva tyroxín alebo iné lieky na liečbu funkcie štítnej žľazy, mala by ich deň predtým prestať užívať.

Ako užívať TSH počas tehotenstva? Toto sa robí v laboratóriu ráno nalačno. Odoberá sa venózna krv s následným testovaním počas niekoľkých dní.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Technika tehotenského testu ttg

Stanovenie hladín hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) v sére alebo plazme je uznávané ako citlivá metóda v diagnostike primárnej a sekundárnej hypotyreózy. TSH je vylučovaný prednou hypofýzou a stimuluje produkciu a uvoľňovanie tyroxínu a trijódtyronínu štítnou žľazou. Hoci je koncentrácia TSH v krvi extrémne nízka, postačuje na udržanie normálnej funkcie štítnej žľazy. Uvoľňovanie TSH je regulované hormónom uvoľňujúcim TSH (TRH), ktorý produkuje hypotalamus. Hladiny TSH a TRH sú nepriamo úmerné hladine hormónov štítnej žľazy. Keď je v krvi vysoká hladina hormónov štítnej žľazy, hypotalamus uvoľňuje menej TRH, takže hypofýza uvoľňuje menej TSH. Opačný účinok nastane, keď dôjde k poklesu hormónov štítnej žľazy v krvi. Tento proces je známy ako mechanizmus negatívnej spätnej väzby a je zodpovedný za udržiavanie správnych hladín týchto hormónov v krvi.

Normálny výkon

Norma TSH počas tehotenstva sa líši v závislosti od trimestra, čo je spôsobené rôznymi úrovňami syntézy T3 a T4 počas celého tehotenstva. Rôzne ukazovatele sa môžu v rôznych laboratóriách líšiť, ale existujú priemerné odporúčané ukazovatele hladín TSH v rôznych štádiách:

1. TSH počas tehotenstva v prvom trimestri by mala byť v rozmedzí 0,1 – 2,5 mIU/l;
2. TSH počas tehotenstva v 2. trimestri by mala byť v rozmedzí 0,2 – 3,0 mIU/l;
3. TSH počas tehotenstva v 3. trimestri by mala byť v rozmedzí 0,2 – 3,5 mIU/l.

Ak sa zistia odchýlky akýchkoľvek hodnôt, vykoná sa komplexné posúdenie funkcie štítnej žľazy. Na tento účel sa skúmajú hladiny TSH, T3 a T4 počas tehotenstva, čo môže naznačovať jednu alebo druhú funkciu štítnej žľazy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Zariadenie na analýzu

Test TSH využíva monoklonálnu protilátku. Súprava ELISA sa používa na kvantifikáciu koncentrácie hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TSH) v ľudskom sére. Táto súprava TSH je založená na princípe enzýmovo-imunosorbentného testu. Používa jedinečnú monoklonálnu protilátku namierenú proti odlišnému antigénnemu determinantu na intaktnej molekule TSH. Na imobilizáciu pevnej fázy (jamky na mikrotitračnej platni) sa používa myšacia monoklonálna protilátka anti-TSH. Koza protilátka anti-TSH sa suspenduje v roztoku enzýmového konjugátu. Testovaná vzorka reaguje súčasne s týmito dvoma protilátkami, čo vedie k tomu, že molekuly TSH sa ocitnú medzi pevnou fázou a enzýmovo viazanými protilátkami. Po 60 minútach inkubácie pri izbovej teplote sa jamky premyjú vodou, aby sa odstránili nenaviazané značené protilátky. Pridá sa roztok TMB a inkubuje sa 20 minút, čo vedie k vzniku modrého sfarbenia. Vývoj sfarbenia sa zastaví pridaním stop roztoku, čo vedie k vzniku žltého sfarbenia, a meranie sa vykonáva na spektrofotometri pri vlnovej dĺžke 450 nm. Koncentrácia TSH je priamo úmerná intenzite farby vzorky. Minimálna detekovateľná koncentrácia TSH s touto súpravou je 0,2 μIU/ml.

Zvyšovanie a zníženie hodnôt

Zvýšený TSH počas tehotenstva je jedným z laboratórnych príznakov hypotyreózy u ženy, a teda aj hormonálneho deficitu u dieťaťa. Zvýšený TSH s normálnymi koncentráciami T4 a T3 sa definuje ako subklinická hypotyreóza. Prevalencia subklinickej hypotyreózy počas tehotenstva sa odhaduje na 2 % až 5 %. Je takmer vždy asymptomatická. Ženy so subklinickou hypotyreózou majú vyššiu pravdepodobnosť pozitívnej aktivity protilátok TPO ako eutyreózne ženy. Subklinická hypotyreóza je spojená so zlými výsledkami pre matku a potomstvo a väčšina žien so subklinickou hypotyreózou odporúča substitučnú liečbu tyroxínom. Hoci liečba tyroxínom zlepšuje pôrodnícke výsledky, nepreukázalo sa, že by zmenila dlhodobé neurovývojové výsledky u potomstva. Dôsledky vysokého TSH pre dieťa sa neobmedzujú len na nízku pôrodnú hmotnosť. Dieťa sa môže narodiť s príznakmi vrodenej hypotyreózy. Táto patológia sa vyznačuje nedostatočným vývojom vnútorných orgánov, a najmä spojení v mozgu. Ak sa vrodená hypotyreóza nediagnostikuje, dieťa vyvinie hlboký kognitívny neurologický deficit.

Vysoká hladina TSH a zamrznuté tehotenstvo môžu mať priamu súvislosť. Keďže hormóny štítnej žľazy podporujú tehotenstvo stimuláciou funkcie žltého telieska, ich nedostatok môže spôsobiť zamrznuté tehotenstvo.

Ako znížiť TSH počas tehotenstva, ak je jeho zvýšenie nebezpečné. V prvom rade je dôležité pochopiť, že syntézu TSH nemôžeme priamo ovplyvniť liekmi. Ak je TSH v tele zvýšené, naznačuje to iba to, že hladina T3 a T4 je pod normálnou hodnotou. Preto je potrebné zvýšiť koncentráciu týchto hormónov a TSH sa zodpovedajúcim spôsobom zvýši. Ak je na pozadí vysokého TSH nízky T3 a T4, potom sa pri liečbe nevyhnutne používa hormón tyroxín. Podanie levotyroxínu je liečbou voľby pri hypotyreóze matky. Tehotné ženy potrebujú vysoké dávky kvôli rýchlemu nárastu hladín TSH v dôsledku fyziologického nárastu estrogénu, zvýšeného placentárneho transportu a metabolizmu materského T4 a zvýšenia distribučného objemu hormónov štítnej žľazy. Počas tehotenstva je kompletná substitučná dávka tyroxínu približne 2-2,4 mcg/kg/deň. Pri ťažkej hypotyreóze sa môže počas prvých dní podať dávka tyroxínu až do dvojnásobku očakávanej konečnej substitučnej dennej dávky, aby sa rýchlo normalizoval extratyreoidálny pool tyroxínu pred znížením konečnej substitučnej dávky. Ženy, ktoré už pred tehotenstvom užívajú tyroxín, si zvyčajne musia zvýšiť dennú dávku v priemere o 30 % až 50 % nad dávku pred počatím. Dávka tyroxínu závisí aj od etiológie hypotyreózy. Ženy by mali mať monitorované hodnoty T4 a TSH každé 4 až 6 týždňov až do pôrodu.

Nedostatok jódu v strave matky vedie k zhoršenej syntéze hormónov štítnej žľazy u matky a plodu. Nízke hladiny hormónov štítnej žľazy stimulujú zvýšenú produkciu TSH v hypofýze a zvýšené TSH stimuluje rast štítnej žľazy, čo vedie k strume u matky a plodu. Zvýšené TSH preto nemusí byť spôsobené nízkymi hladinami T3 a T4, ale môže byť primárne spôsobené nedostatkom jódu. V oblastiach so závažným nedostatkom jódu môžu byť uzlíky na štítnej žľaze prítomné až u 30 % tehotných žien. Závažný nedostatok jódu u tehotných žien je spojený so zvýšenou mierou potratov, mŕtvo narodených detí a zvýšenou perinatálnou a dojčenskou úmrtnosťou.

Normálne hladiny hormónov štítnej žľazy sú nevyhnutné pre migráciu neurónov, myelinizáciu a ďalšie štrukturálne zmeny v mozgu plodu. Keďže hormóny štítnej žľazy sú potrebné počas celého tehotenstva, nedostatok jódu ovplyvňuje produkciu hormónov štítnej žľazy u matky aj plodu a nedostatočný príjem jódu môže mať škodlivé účinky. Najmä nedostatok jódu u matky a plodu počas tehotenstva negatívne ovplyvňuje kognitívne funkcie potomstva. Deti, ktorých matky mali počas tehotenstva závažný nedostatok jódu, môžu vykazovať kretinizmus, ktorý sa vyznačuje hlbokým mentálnym postihnutím, hluchotou a motorickým postihnutím. Nedostatok jódu je hlavnou príčinou mentálneho postihnutia, ktorému sa dá predísť, na celom svete.

V takýchto prípadoch je použitie levotyroxínu na zvýšenie hladiny T3 a T4 a na zníženie TSH nevhodné; je potrebné najprv upraviť hladinu nedostatku jódu. Jódomarín so zvýšeným TSH počas tehotenstva je v tomto prípade liekom voľby na liečbu nedostatku jódu. Všetky tehotné a dojčiace ženy s týmto problémom musia užívať Jódomarín, ktorý obsahuje 150 – 200 mcg jódu denne.

Hypertyreóza je menej častá ako hypotyreóza, s odhadovaným výskytom 0,2 % počas tehotenstva. Nízka hladina TSH v tehotenstve a zvýšený T4 sú laboratórnymi príznakmi hypertyreózy u žien. Niekedy sa v tehotenstve vyskytuje nízka hladina TSH s normálnou hladinou T4, čo je charakteristické pre subklinickú hypertyreózu. Medzi klinické príznaky hypertyreózy patrí tachykardia, nervozita, tremor, potenie, intolerancia tepla, slabosť proximálnych svalov, častá stolica, znížená tolerancia cvičenia a hypertenzia.

Dôvodmi takýchto zmien je vznik autoimunitného procesu. Pri tejto patológii sa tvoria protilátky (Ab) proti receptorom TSH, ktoré sú počas tehotenstva zvýšené práve v prípade hypertyreózy. Tieto protilátky falošne stimulujú produkciu TSH, čo následne stimuluje produkciu hormónov štítnej žľazy. Tieto hormóny sa zvyšujú v krvi a vedú k aktivácii všetkých funkcií štítnej žľazy a ďalších orgánov a systémov tehotnej ženy.

Hlavným problémom u žien s hypertyreózou je potenciálny vplyv na plod. U žien s aktívnym ochorením by sa mali protilátky proti receptorom štítnej žľazy merať do konca druhého trimestra.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zmeny funkcie štítnej žľazy počas tehotenstva

Tehotenstvo je obdobie, ktoré aj v najlepších časoch predstavuje veľký fyziologický stres pre matku aj plod. Ak je však tehotenstvo komplikované endokrinnými poruchami, ako je hypotyreóza, potenciál nepriaznivých následkov pre matku a plod môže byť obrovský. Hypotyreóza je u tehotných žien bežná a miera jej detekcie, najmä v rozvojových krajinách, drží krok s rozsahom problému. Keďže hypotyreóza sa ľahko lieči, včasná detekcia a liečba poruchy môže znížiť záťaž nepriaznivých následkov pre plod a matku, ktoré sú veľmi časté.

Dysfunkcia štítnej žľazy počas tehotenstva je bežná s výskytom 2 % – 4 %. Dysfunkcia štítnej žľazy u matky je spojená so zvýšeným rizikom rôznych nepriaznivých následkov pre matku a dieťa vrátane potratu, intrauterinnej rastovej retardácie, hypertenzných porúch, predčasného pôrodu a zníženého IQ u dieťaťa. Počas tehotenstva dochádza k výrazným zmenám vo fyziológii štítnej žľazy, aby sa zabezpečila adekvátna hladina hormónov štítnej žľazy pre matku aj plod. Toto je obzvlášť dôležité počas skorého štádia tehotenstva, pretože štítna žľaza plodu nezačne produkovať významné množstvo TSH až do približne 20. týždňa tehotenstva, dovtedy je plod vysoko závislý od hladín materských hormónov. Toto potlačenie syntézy hormónov štítnej žľazy plodu, ako aj zvýšené koncentrácie proteínov viažucich hormóny (globulín viažuci tyroxín) a degradácia T4 placentárnou jódtyroníndejodázou 3, si vyžadujú zvýšenú produkciu hormónov štítnej žľazy u matky. To si vyžaduje zdravú štítnu žľazu matky a dostatočnú dostupnosť jódu v strave. V dôsledku toho sa koncentrácie voľného tyroxínu (FT4) v sére zvyšujú a koncentrácie TSH klesajú približne od ôsmeho týždňa do prvej polovice tehotenstva, čo má za následok odlišné referenčné intervaly pre TSH a T4 v porovnaní so stavom bez tehotenstva.

Vzhľadom na tieto zmeny fyziológie štítnej žľazy súvisiace s tehotenstvom a komplikácie spojené s dysfunkciou štítnej žľazy je dôležité stanoviť referenčné intervaly pre normálnu funkciu štítnej žľazy počas tehotenstva. To je kľúčové pre identifikáciu žien, ktoré potrebujú liečbu alebo úpravu funkcie štítnej žľazy.

Včas nediagnostikovaná dysfunkcia štítnej žľazy môže byť problémom. Zatiaľ čo sa veľká pozornosť venuje nepriaznivým výsledkom pre plod spojeným s hypotyreózou, pozornosť sa postupne zameriava aj na nepriaznivé výsledky tejto poruchy u matky. Včasná diagnostika a liečba hypotyreózy počas tehotenstva sú veľmi dôležité. Subklinickú hypotyreózu je tiež potrebné identifikovať a liečiť, aby sa predišlo nežiaducim výsledkom, najmä u matky. Keďže ženy s hypotyreózou počas tehotenstva, najmä autoimunitným typom, môžu mať po pôrode recidívu poruchy alebo môžu po pôrode naďalej vyžadovať substitučnú liečbu tyroxínom, je nevyhnutné adekvátne sledovanie. A aj keď bola žena pred tehotenstvom úplne zdravá a nikdy nemala poruchy štítnej žľazy, takéto problémy sa môžu objaviť aj v kontexte normálneho tehotenstva.

Fyziológia štítnej žľazy prechádza počas normálneho tehotenstva výraznými zmenami. Tieto zmeny sa vyskytujú počas celého tehotenstva, pomáhajú pripraviť štítnu žľazu matky na zvládnutie metabolických požiadaviek tehotenstva a po pôrode sú reverzibilné.

Najvýraznejšou zmenou je zvýšenie hladiny globulínu viažuceho tyroxín (TBG). Toto zvýšenie začína na začiatku prvého trimestra, ustáli sa v strednom veku a pretrváva až do pôrodu. Je to spôsobené stimuláciou syntézy TBG zvýšenými hladinami estrogénu u matky a, čo je dôležitejšie, zníženým pečeňovým klírensom TBG v dôsledku sialylácie indukovanej estrogénom. Táto zvýšená koncentrácia TBG vedie k rozšíreniu zásoby a vedie k zvýšeným hladinám celkového T3 a T4 v dôsledku zvýšenej syntézy hormónov štítnej žľazy u matky. Syntéza hormónov štítnej žľazy u matky je tiež zvýšená zrýchleným renálnym klírensom jodidu v dôsledku zvýšenej glomerulárnej filtrácie.

Zvýšený metabolizmus T4 v druhom a treťom trimestri v dôsledku zvýšených placentárnych dejodináz typu II a typu III, ktoré premieňajú T4 na T3 a T4 späť na T3 a T2, pôsobí ako ďalší stimul pre syntézu T4. Hladiny jodidu v plazme klesajú v dôsledku zvýšeného metabolizmu tyroxínu a zvýšeného renálneho klírensu jodidu. Všetky tieto zmeny vedú k zväčšeniu veľkosti štítnej žľazy u 15 % tehotných žien, ktorá sa v popôrodnom období vráti do normálu.

Sérový hCG má vlastnú aktivitu stimulujúcu štítnu žľazu, ktorá sa zvyšuje po oplodnení a vrcholí v 10. – 12. týždni. V dôsledku toho sa hladiny voľného T3 a T4 v prvom trimestri mierne zvyšujú a hladiny TSH v prvom trimestri klesajú, pričom v druhom a treťom trimestri dochádza k úprave, keď hladiny hCG klesajú.

Ako TSH ovplyvňuje tehotenstvo? Vzhľadom na to, že jeho hladina v prvom trimestri mierne klesá podľa princípu spätnej väzby, mierne sa znižuje aj jeho účinok. Syntéza tohto hormónu sa však zachováva a ovplyvňuje nielen samotné ženské telo, ale aj štítnu žľazu u dieťaťa, ktorá sa aktívne vyvíja.

Štítna žľaza plodu sa vyvíja do 7. týždňa tehotenstva. Plodová žľaza je schopná prijímať jód do 12. týždňa a syntetizovať tyroxín do 14. týždňa tehotenstva. Významná sekrécia hormónov sa však nedostavuje do 18. – 20. týždňa tehotenstva. Následne sa fetálny TSH, T4 a TSH postupne zvyšujú na hladiny dospelých do 36. týždňa tehotenstva. Transplacentárny transport TSH je zanedbateľný, ale transport T3 a T4 môže byť významný.

Možno teda usúdiť, že štítna žľaza matky plní funkcie pre plod až do určitého obdobia tehotenstva. Preto sa u samotnej matky môžu vyskytnúť rôzne nedostatky štítnej žľazy, najmä ak predtým mala hypotyreózu alebo hypertyreózu. Monitorovanie funkcie štítnej žľazy počas tehotenstva je veľmi dôležité, pretože aj klinicky nepostrehnuteľná hypotyreóza u matky môže spôsobiť vážne kognitívne poruchy a poruchy vývoja orgánov u dieťaťa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Monitorovanie funkcie štítnej žľazy počas tehotenstva

Nediagnostikovaná hypotyreóza u matky môže viesť k predčasnému pôrodu, nízkej pôrodnej hmotnosti a respiračným ťažkostiam u novorodencov. V priebehu rokov sa nahromadilo množstvo dôkazov o úlohe tyroxínu v normálnom vývoji mozgu plodu. Prítomnosť špecifických jadrových receptorov a hormónov štítnej žľazy zistených v mozgu plodu v 8. týždni tehotenstva, voľný T4 zistený v coelomickej a plodovej vode a preukázanie placentárneho prenosu materských hormónov štítnej žľazy zdôrazňujú úlohu hormónov štítnej žľazy vo vývoji mozgu plodu. Komplexné interakcie medzi jódtyroníndejodázami D2 a D3 počas tehotenstva pomáhajú doladiť množstvo adekvátneho T3 potrebného pre normálny vývoj mozgu.

Preto sa hypotyreóza nemusí u ženy vždy klinicky prejaviť, pričom existuje nedostatok hormónov. Preto sa u tehotných žien rozširujú indikácie na skríning nedostatočnosti štítnej žľazy.

Prevalencia hypotyreózy počas tehotenstva sa odhaduje na 0,3 – 0,5 % pri zjavnej hypotyreóze a 2 – 3 % pri subklinickej hypotyreóze. Autoimunitná tyreoiditída je najčastejšou príčinou hypotyreózy počas tehotenstva. Nedostatok jódu však zostáva jednou z hlavných príčin hypotyreózy, zjavnej aj subklinickej, na celom svete.

Hypotyreóza počas tehotenstva je zvyčajne asymptomatická, najmä v subklinickej forme. Medzi príznaky a symptómy, ktoré naznačujú hypotyreózu, patrí neprimerané priberanie na váhe, neznášanlivosť chladu, suchá pokožka a oneskorená relaxácia hlbokých šľachových reflexov. Ďalšie príznaky, ako je zápcha, únava a letargia, sa zvyčajne pripisujú tehotenstvu.

[ 27 ], [ 28 ]

Ako zvýšiť TSH počas tehotenstva?

Na tento účel sa používajú lieky známe ako tyreoidálne látky – metamizol. Tieto lieky účinkujú tak, že blokujú schopnosť štítnej žľazy produkovať nové hormóny štítnej žľazy. To zníži množstvo periférnych hormónov a na princípe spätnej väzby zvýši hladinu TSH na normálnu hodnotu.

TSH v dvojčatnom tehotenstve má určité rozdiely od jednoplodového tehotenstva. Zvýšená aktivita štítnej žľazy v prvom trimestri je u dvojčiat výraznejšia ako u jednoplodového tehotenstva. Vysvetľuje sa to tým, že pri dvojčatnom tehotenstve sa hladina ľudského choriového gonadotropínu (hCG) výrazne zvyšuje, čo inhibuje produkciu TSH. Preto je u dvojčiat hladina TSH nižšia a riziko hypotyreózy v takomto tehotenstve sa zvyšuje, čo je potrebné vziať do úvahy pri manažmente takéhoto tehotenstva.

Ochorenie štítnej žľazy je druhým najčastejším endokrinným ochorením postihujúcim ženy počas tehotenstva. Predčasné zistenie patológie štítnej žľazy počas tehotenstva je spojené so zvýšeným rizikom potratu, odlúčenia placenty, hypertenzných porúch a rastového obmedzenia dieťaťa. Preto sa odporúča skríning žien s vysokým rizikom, vrátane žien s ochorením štítnej žľazy, stanovením hladiny TSH počas tehotenstva, a to aj bez klinických prejavov.