Základy plastickej chirurgie tváre

Po zohľadnení všetkých všeobecných úvah sa posúdia oblasti tváre. Praktická metóda spočíva v systematickom hodnotení jednotlivých estetických jednotiek tváre.

Tieto jednotky sú čelo a obočie, periorbitálna oblasť, líca, nos, periorálna oblasť a brada a krk. Treba však pamätať na to, že je potrebné zohľadniť, ako vlastnosti rôznych jednotiek navzájom pôsobia a vytvárajú harmonický alebo disharmonický vzhľad.

[ 1 ], [ 2 ]

Plastická chirurgia čela

Snáď žiadna iná oblasť tváre nezažíva toľko chirurgických zásahov ako starnúce čelo a obočie. Znalosť anatómie a estetiky hornej tretiny tváre je nevyhnutná pre vykonávanie adekvátnych omladzovacích operácií. Vrstvy čelovej oblasti sú predĺžením vrstiev pokožky hlavy. Mnemotechnické slovo „SKALP“ opisuje päť vrstiev čela: S (koža), C (podkožné tkanivo), A (galea aponeurotica), L (voľné areolárne tkanivo) a P (pericranium). Koža je pripojená k podkožnému tkanivu. Šľachová prilba obklopuje celú lebečnú klenbu a prepletá sa s čelovými a tylovými svalmi spredu a zozadu. Pod hornou spánkovou čiarou sa prilba stáva temporoparietálnou fasciou. Voľné areolárne tkanivo (podprilbová vrstva) sa nachádza medzi šľachovou prilbou a periostom. Je to avaskulárna vrstva, ktorá umožňuje prilbe a povrchovejším tkanivám kĺzať sa po perioste. Periost je hrubá vrstva spojivového tkaniva pripevnená k vonkajšej platničke kostí lebečnej klenby. V mieste, kde sa stretávajú horná a dolná temporálna čiara, sa periosteum spája s temporálnou fasciou. Periosteum sa tiež stáva súvislým s periorbitálnou fasciou na úrovni horného orbitálneho okraja.

Pohyby čela a obočia zabezpečujú štyri svaly: frontalis, procerus, corrugator supercilii a orbitálna časť orbicularis oculi. Párové čelové svaly majú jasné rozdelenie pozdĺž stredovej čiary. Čelový sval vychádza zo šľachovej prilby a dole sa spája s procerus, corrugator supercilii a orbicularis oculi. Čelový sval nemá žiadne kostné úpony. Interaguje s tylovým svalom prostredníctvom úponu k šľachovej prilbe a posúva pokožku hlavy. Čelový sval zdvíha obočie. Priečne čelové záhyby sú spôsobené chronickou kontrakciou čelového svalu. Strata inervácie čelového svalu vedie k poklesnutiu obočia na poškodenej strane.

Párový sval corrugator supercilii vychádza z čelovej kosti v blízkosti horného vnútorného okraja očnice a prechádza cez čelový sval a sval orbicularis oculi, pričom sa uchytáva do dermis strednej časti obočia. Ťahá obočie mediálne a smerom nadol; nadmerné napätie (pohyb obočia) spôsobuje tvorbu zvislých ryh nad koreňom nosa. Sval procerus má pyramídový tvar a vychádza z povrchu horných bočných chrupaviek a kostí nosa, pričom sa uchytáva do kože v oblasti glabely. Kontrakcia spôsobuje pokles mediálnych okrajov obočia a tvorbu horizontálnych ryh nad koreňom nosa. Kruhové svaly obklopujú každú očnicu a prechádzajú na očné viečka. Vychádzajú z periostu mediálnych okrajov očníc a uchytávajú sa do dermis obočia. Tieto svaly sa delia na orbitálnu, palpebrálnu (hornú a dolnú) a slznú časť. Horné mediálne vlákna kruhového svalu znižujú mediálnu časť obočia. Tieto vlákna sa nazývajú m. depressor supercilii. M. corrugator supercilii, m. procerus a m. orbicularis oculi spoločne zatvárajú oko a sú antagonistami pohybov frontalis; ich nadmerné používanie spôsobuje horizontálne a vertikálne vrásky na koreňu nosa.

Klasicky opísaná poloha ženského obočia má nasledujúce kritériá: 1) obočie začína mediálne na zvislej čiare vedenej cez základňu krídla nosa; 2) obočie končí laterálne na šikmej čiare vedenej cez vonkajší kútik oka a základňu krídla nosa; 3) mediálny a laterálny koniec obočia sú približne v rovnakej horizontálnej úrovni; 4) mediálny koniec obočia má tvar kyja a postupne sa laterálne zužuje; 5) vrchol obočia leží na zvislej čiare vedenej priamo cez laterálny limbus oka. Niektorí sa domnievajú, že vrchol alebo vrch obočia by mal byť ideálne laterálnejší; to znamená, že vrchol leží na zvislej čiare vedenej cez vonkajší kútik oka, ktorá je oproti laterálnemu limbu.

Pre mužov platia niektoré klasické kritériá vrátane umiestnenia vrcholu obočia, hoci celé obočie má minimálny oblúk a nachádza sa na alebo tesne nad horným okrajom očnice. Nadmerné laterálne zdvihnutie obočia, ktoré spôsobuje oblúk obočia, môže mužské obočie feminizovať. Nadmerné mediálne zdvihnutie vytvára „zranený“ vzhľad. V porovnaní s mužmi sú ženské čelá hladšie a zaoblenejšie, s menej výraznými nadbočnými hrebeňmi a menej ostrým nazofrontálnym uhlom.

Dve hlavné zmeny súvisiace s vekom v hornej tretine tváre sú ovisnuté obočie a vrásky spôsobené nadmernou pohyblivosťou tváre. Ovisnuté obočie je primárne spôsobené gravitáciou a stratou elastickej zložky dermy. To môže dodať očiam a obočiu zamračený alebo nahnevaný vzhľad. Oboče by sa malo vyšetriť na akúkoľvek asymetriu, ktorá sprevádza bilaterálne ovisnuté obočie. Pri jednostrannom ovisnutom obočí by sa mali zvážiť etiologické faktory (ako je obrna spánkových vetiev). To, čo sa spočiatku môže javiť ako prebytočná koža horných viečok (dermatochaláza), môže byť v skutočnosti ovisnutá koža na čele. Klinicky sa to najzreteľnejšie prejavuje ako „laterálne vaky“ nad hornými viečkami. Tieto môžu byť dostatočne veľké na to, aby obmedzili superolaterálne zorné polia, čo poskytuje funkčnú indikáciu pre chirurgický zákrok. Pokusy o odstránenie sakulárnych kožných záhybov výlučne blefaroplastikou iba potiahnu laterálny okraj obočia smerom nadol, čím sa zhorší ptóza obočia.

Okrem ovisnutého obočia sa starnúca horná tretina tváre vyznačuje aj vráskami so zvýšenou pohyblivosťou. Tieto ryhy sú spôsobené opakovaným napätím pokožky vyvíjaným podkladovými tvárovými svalmi. Chronické sťahovanie čelového svalu v polohe nahor vedie k tvorbe priečnych ryh na čele: skrátka, čelový sval si zabezpečuje vlastný, nechirurgický lifting. Opakované mračenie nadmerne zaťažuje svaly procerus a corrugator. To následne vedie k tvorbe horizontálnych ryh pri koreni nosa, ako aj vertikálnych ryh medzi obočím.

V prípade prebytku kože horných viečok sú potrebné ďalšie zákroky, ako je blefaroplastika, pretože umožňuje zamaskovať rez v oblasti obočia. Treba posúdiť aj výšku čela, pretože niektoré zákroky nielenže vykonávajú lifting, ale aj sekundárne zlepšujú (zväčšujú alebo znižujú) vertikálnu výšku čela. Vo všeobecnosti platí, že zatiaľ čo všetky operácie čela zdvíhajú pancier a čelo, lifting obočia má na čelo odlišné účinky (ak nejaké vôbec).

Plastická chirurgia periorbitálnej oblasti

Periorbitálna oblasť zahŕňa horné a dolné viečka, vnútorné a vonkajšie kútiky očí a očnú buľvu. Opäť je potrebné posúdiť veľkosť, tvar, umiestnenie a symetriu jednotlivých komponentov. Pri posúdení sa musia zohľadniť črty ostatných oblastí tváre. Vzdialenosť medzi kútikmi očí by mala približne zodpovedať šírke jedného oka. U belochov by sa táto vzdialenosť mala rovnať aj vzdialenosti medzi krídlami nosa pri jeho základni. U negroidov a mongoloidov toto pravidlo neplatí vždy kvôli širšej základni nosa.

Hlavným svalom v tejto oblasti je kruhový sval oka (orbicularis oculi). Tento sval je inervovaný temporálnymi a zygomatickými vetvami tvárového nervu. Orbitálna časť tohto svalu obklopuje očnicu a sťahuje sa ako zvierač, čo spôsobuje žmurkanie. Táto časť svalu sa laterálne pripája ku koži temporálnej a zygomatickej oblasti, čo s pribúdajúcim vekom tváre vytvára vrásky a vrásky okolo oka.

Najskoršie príznaky starnutia sa často objavujú na očných viečkach. Je to spôsobené najmä ochabnutou kožou (dermatochaláza), tvorbou falošného herniovaného orbitálneho tuku cez orbitálnu priehradku a hypertrofiou kruhového svalu (musculus orbicularis). Najčastejším problémom horných očných viečok je dermatochaláza, po ktorej nasleduje tvorba vyčnievajúcich tukových vankúšikov. Tento problém sa dobre lieči tradičnou hornou blefaroplastikou s liposukciou.

V dolných viečkach sa problémy s kožou, tukom a svalmi často vyskytujú izolovane alebo v kombinácii. Izolované pseudofutkové hernie sa často vyskytujú u relatívne mladých pacientov a liečia sa transkonjunktiválnou blefaroplastikou. Malé dermatochalázy možno liečiť obmedzenými kožnými excíziami, chemickým peelingom alebo laserovým resurfacingom. Mnoho veľmi mladých pacientov má izolovanú hypertrofiu kruhového očného svalu (musculus orbicularis oculi), zvyčajne po častých bočných pohľadoch. Toto sa často vyskytuje u ľudí, ktorí sa profesionálne usmievajú, ako sú moderátori správ alebo politici. Táto hypertrofia sa prejavuje ako tenký hrebeň pozdĺž okraja dolného viečka, ktorý si vyžaduje excíziu svalu alebo redukciu objemu.

Malárne vaky treba rozlišovať od lastúrnikov. Malárne vaky sú opuchnuté, ochabnuté oblasti ohraničujúce estetickú oblasť líca, v ktorých sa s vekom hromadí tuk alebo tekutina. Niekedy si vyžadujú priame odstránenie. Lastúrniky naopak zvyčajne obsahujú invaginovaný sval a kožu. Dajú sa korigovať počas rozšírenej dolnej blefaroplastiky.

Mali by sa vyhodnotiť aj iné periorbitálne problémy vrátane ovisnutých očných viečok, anoftalmu, proptózy, exoftalmu, ovisnutého alebo posunutého dolného viečka a laterálneho vačku. Ako je uvedené vyššie, laterálne vačky sú spôsobené ovisnutým obočím, ako aj prebytočnou kožou očných viečok. Bežným testom používaným na hodnotenie ovisnutého dolného viečka je pinch test, pri ktorom sa dolné viečko uchopí medzi palcom a ukazovákom a odtiahne sa od očnej gule. Abnormálnym výsledkom je oneskorený návrat viečka k očnej guli alebo návrat až po žmurknutí. Zaznamenáva sa aj odkrytie bielka pod dolným viečkom alebo ektropión (everzia okraja viečka). Približne 10 % normálnej populácie má odkrytie bielka pod dolným viečkom, ktoré nesúvisí s vekom. Enoftalmus môže predstavovať predchádzajúcu traumu očnice a môže vyžadovať rekonštrukciu očnice. Exoftalmus môže byť spôsobený Gravesovou orbitopatiou, čo si vyžaduje endokrinologické vyšetrenie. Nesprávna poloha očnej buľvy alebo dysfunkcia extraokulárneho svalu vyžaduje konzultáciu s oftalmológom a získanie snímok očnice.

Ptóza, entropium (inverzia okraja viečka), ektropium a nadmerné poklesnutie dolného viečka sa dajú korigovať počas blefaroplastiky. Vrásky nadmernej pohyblivosti, ako sú napríklad vrásky okolo očného viečka, sa nedajú odstrániť bez zásahu do tvárových svalov. To sa dá dosiahnuť paralýzou alebo zničením vetiev tvárového nervu, ktoré inervujú svaly. V praxi sa používa metóda chemickej paralýzy botulotoxínom.

Plastická chirurgia líc

Líca tvoria estetický celok, ktorý sa laterálne rozprestiera k príušnej ryhe, mediálne k nasolabiálnej ryhe a hore k zygomatickému oblúku a dolnému okraju očnice a dole k dolnému okraju mandibuly. Najvýraznejším orientačným bodom na líci je zygomatický (malárny) výbežok. Zygomatický výbežok pozostáva z zygomatických a maxilárnych kostí. Výrazný zygomatický výbežok je znakom mladosti a krásy. Zygomatický výbežok dodáva tvári tvar a silu. Nedostatočný vývoj lícnych kostí môže byť spôsobený nedostatočným vývojom predného povrchu maxilárnej kosti alebo laterálne nedostatočným vývojom zygomatického výbežku.

Svaly lícnej oblasti možno rozdeliť do troch vrstiev. Najhlbšiu vrstvu tvorí musculus buccinator (sval trúbky), ktorý vychádza z hlbokej fascie tváre a prepletá sa s musculus orbicularis oris v oblasti ústnej komisúry. Ďalšiu vrstvu predstavuje m. caninus (podľa parížskej nomenklatúry - sval, ktorý zdvíha uhol úst), ktorý vychádza z psej jamky a m. quadratus labii superioris, ktorý má tri časti, ktoré vychádzajú z oblasti hornej pery (podľa parížskej nomenklatúry sú to m. zygomaticus minor, sval, ktorý zdvíha hornú peru, sval, ktorý zdvíha hornú peru a sval, ktorý zdvíha hornú peru a krídlo nosa).

Do kruhového svalu úst sa vkladajú svaly caninus aj quadratus labii superioris. Nakoniec sa v laterálnej komisúre spája sval zygomaticus major a sval smiechu. Všetky tieto svaly vychádzajú z kostných výbežkov na maxile alebo z pterygomandibulárneho švu. Končia buď v povrchovej fascii periorálnej kože, alebo v hlbokých svaloch hornej pery. Sú inervované zygomatickými a bukálnymi vetvami tvárového nervu. Tieto svaly spôsobujú pohyb strednej tretiny tváre nahor a do strán, čo jej dodáva šťastný výraz.

Tukový vankúšik na tvári je trvalou súčasťou žuvacieho priestoru. Je zaujímavé, že jeho závažnosť nesúvisí s všeobecným stupňom obezity u človeka. Skladá sa z hlavnej časti a troch hlavných výbežkov: temporálneho, bukálneho a pterygoidného. Výrazná lícnosť môže byť čiastočne spôsobená zostupom bukálneho tuku. Klinicky sa zostup bukálneho tuku môže prejaviť ako nadmerný objem dolnej časti líc alebo ako líca, ktoré sú plné v strednej časti tela mandibuly.

Tukový vankúšik z tváre sa nachádza cez intraorálny rez nad tretím maxilárnym molárom. Chirurgicky dôležité štruktúry sú tu parotidový vývod a bukálna vetva tvárového nervu. Preto je dôležité neodstraňovať všetok tuk z tváre, ale iba ten, ktorý má tendenciu vyčnievať.

V závislosti od nazolabiálneho okraja a závažnosti nazolabiálneho záhybu prechádza časť líca laterálne od okraja a bezprostredne pri ňom, pozostávajúca z malárneho tukového vankúšika a kože, ktorá ho prekrýva, zmenami súvisiacimi s vekom. Nazolabiálny záhyb je pravdepodobne najviditeľnejší záhyb na tvári. Vzniká priamym pripojením tvárových svalov ku koži alebo silami pohybu prenášanými povrchovým svalovým aponeurotickým systémom (SMAS) na kožu cez vertikálne vláknité septá. S vekom tuk atrofuje v hornej a strednej časti tváre a ukladá sa v submentálnej oblasti. Vznik submalárnej priehlbiny so starnutím vedie k vzniku prepadnutých líc.

Malárnu eminenciu je možné zväčšiť implantátmi, ktoré je možné umiestniť intraorálnym prístupom. Rytidektómia so správnym smerom napätia v kombinácii so zväčšením malárnej eminencie môže pomôcť znížiť závažnosť nasolabiálneho záhybu. Nazolabiálny okraj je možné priamo vyhladiť implantáciou alebo rozšírenou rytidektómiou. Úplné odstránenie tohto záhybu nie je možné; v skutočnosti to pravdepodobne nie je žiaduce, pretože ide o dôležitý tvárový prvok oddeľujúci bukálnu estetickú jednotku a nasolabiálnu oblasť. Rytidektómia môže tiež zlepšiť definíciu dolného okraja mandibuly a premiestniť bukálny tukový vankúšik.

Plastická chirurgia nosa

Nos je najvýraznejšou z estetických jednotiek tváre vďaka svojej centrálnej polohe vo frontálnej rovine a vystupovaniu v sagitálnej rovine. Najmenšia asymetria a odchýlky sú tu badateľnejšie ako v iných oblastiach tváre. Proporcie nosa by mali byť v harmónii so zvyškom tváre a stavbou tela. Dlhý, tenký nos vyzerá nemiestne na nízkej, zavalitej osobe so širokou tvárou, rovnako ako široký, krátky nos na vysokej, štíhlej osobe s predĺženou tvárou.

Svaly nosovej pyramídy sú rudimentárnej povahy a majú malý vplyv na statický a dynamický vzhľad nosa. Výnimkou sú svaly, ktoré rozširujú nosné dierky a stlačujú nosovú priehradku, ktoré vychádzajú z hornej pery a siahajú až k spodnej časti nosa a nosovej priehradke.

Nos sa zvyčajne opisuje svojou dĺžkou, šírkou, projekciou a rotáciou. Na opis nosa a jeho vzťahu k zvyšku tváre sa používajú rôzne uhly a miery. Vo všeobecnosti koreň nosa umožňuje jemné zakrivenie smerom nadol od mediálneho okraja obočia po oblasť nad špičkou. Mierny hrboľ na spojení kosti a chrupavky je prijateľný u oboch pohlaví, ale pravdepodobne je vhodnejší u mužov. Špička by mala byť rozdelená na dve časti a ideálne by mali byť z profilu viditeľné 2 – 4 mm od základne nosovej priehradky. U belochov sa základňa nosa blíži k rovnostrannému trojuholníku. Väčšia vzdialenosť medzi krídlami krídel je normálna u Aziatov a černochov. U nižších ľudí je väčšia rotácia špičky nosa vnímaná lepšie ako u vyšších ľudí.

Postupom času chrupavčitá štruktúra nosovej špičky oslabuje, čo spôsobuje jej rozšírenie, ovisnutie, predĺženie a potenciálne upchatie dýchacích ciest. Nosné dierky sa môžu rozšíriť a uhol medzi koreňom nosa a hornou perou sa môže zostruhnúť a ovisnúť. Môže sa vyskytnúť aj zhrubnutie kože nosa, ako pri rosacei.

Výrazný nos v kombinácii s hypoplastickou mandibulou je esteticky nevhodný a zvyčajne sa dá korigovať kombináciou redukčnej rinoplastiky s augmentačnou mentoplastikou. Naopak, u pacientov s výraznou mandibulou a bradou by sa mala redukcia nosa obmedziť, aby sa zachovala rovnováha a harmónia tváre a aby sa zabránilo zhoršeniu prognátskeho vzhľadu, najmä z profilu.

Plastická chirurgia periorálnej oblasti a brady

Periorálna oblasť zahŕňa časť tváre od subnazálnych a nasolabiálnych záhybov až po menton, dolný okraj mäkkých tkanív brady. Obrysy brady sú určené tvarom a polohou mandibulárnej kosti a v prípade recesie brady aj mäkkými tkanivami, ktoré ju pokrývajú. Po nose je brada najčastejšou príčinou abnormalít pri profilovom vyšetrení.

Medzi svaly zodpovedné za pohyby tváre okolo úst patrí mentalis, quadratus labii inferioris a trojuholníkové svaly, ktoré ležia v rovine hlbšie ako platysma (podľa parížskej nomenklatúry sú posledné dve skupiny sval, ktorý sťahuje uhol úst, sval, ktorý sťahuje spodnú peru, a priečny sval brady). Tieto svalové skupiny sú vpletené do orbicularis oris v oblasti spodnej pery. Tieto svalové skupiny sú inervované okrajovou vetvou dolnej čeľuste z tvárového nervového systému. Tieto svaly sa sťahujú a sťahujú spodnú peru. Všetky sú uložené v spodnom okraji mandibulárnej kosti.

Literárny ekvivalent termínu mikrogénia je „malá brada“. U pacientov s normálnym zhryzom (trieda Angle I: meziobukálny hrbolček prvého maxilárneho moláru je zarovnaný s meziobukálnym žliabkom prvého mandibulárneho moláru) sa mikrogénia diagnostikuje nakreslením zvislej čiary od červeného okraja dolnej pery k brade. Ak táto čiara prechádza pred mäkkotkanivovým pogoniónom, diagnostikuje sa mikrogénia. Pred operáciou je potrebné venovať osobitnú pozornosť bočnému pohľadu, pretože úlohou chirurga je posunúť bradu až k zvislej čiare dolnej pery. U mužov je prijateľná mierna hyperkorekcia, zatiaľ čo u žien je prijateľnejšia hypokorekcia.

Celkovú vyváženosť tváre v profile je najlepšie posúdiť dodatočným zohľadnením projekcie chrbta nosa. Počítačová rekonštrukcia snímok mnohokrát pomohla ilustrovať možný pozitívny príspevok augmentácie brady k výsledkom rinoplastiky. Hlavnými chirurgickými prístupmi na korekciu mikrogénie sú implantácia a genioplastika. Na aloplastickú implantáciu do mandibuly sa najčastejšie používa silastika.

Hypoplázia mandibuly je získaný stav sekundárny k rôznemu stupňu resorpcie kosti v mandibule. Adekvátna ortodontická retencia môže pomôcť v boji proti celkovému poklesu veľkosti mandibuly, najmä výšky alveolárnej kosti. S vekom dochádza aj k progresívnej atrofii mäkkých tkanív a úbytku kostnej hmoty v oblasti medzi bradou a čeľusťou. Výsledná ryha sa nazýva premaxilárna ryha. To je dôležité, pretože hoci dobre vykonaný facelift môže zlepšiť oblasť mandibuly, táto nápadná ryha pretrváva.

Vyšetrenie pacienta s hypopláziou mandibuly je podobné vyšetreniu pri mikrogénii, s osobitným dôrazom na prítomnosť normálneho zhryzu. Hypoplázia mandibuly by sa nemala zamieňať s retrognátiou. Retrognátia spôsobuje zhryz podľa Angla II. triedy a koriguje sa kostným štepením, napríklad sagitálnou split osteotómiou.

Chirurgický prístup k hypoplázii mandibuly je rovnaký ako prístup opísaný pri mikrogénii. Hlavný rozdiel je v type použitého silastického implantátu. Ak existuje významná hypoplázia tela mandibuly, zvolí sa väčší implantát. Tvar implantátu tiež pomáha sekundárne korigovať mikrogéniu, ak je to indikované. Niektorí pacienti nemajú výrazný uhol mandibuly (zvyčajne vrodený) a môžu z toho mať úžitok.

Podobne ako hypoplázia mandibuly, aj oklúzia zohráva dôležitú úlohu pri formovaní dolnej časti tváre. Ortodontická korekcia okrem normalizácie oklúzie môže obnoviť normálne vzťahy pier. Zmeny v oklúzii, najmä spojené s resorpciou kosti v bezzubej dolnej čeľusti, môžu narušiť proporcie strednej a dolnej časti tváre. Môže sa vyskytnúť resorpcia alveolárnej kosti, zníženie vertikálnej vzdialenosti medzi hornou a dolnou čeľusťou a významné poruchy mäkkých tkanív. Takéto zmeny je možné len čiastočne kompenzovať zubnými protézami.

S vekom sa horná pera predlžuje, červený okraj pier sa stenčuje a stredná časť tváre sa posúva (retrukcia). Vytvárajú sa aj periorálne vrásky, ktoré sa tiahnu vertikálne od okraja červeného okraja pier. Ďalším javom je výskyt a prehlbovanie „bábkových“ vrások, ktoré sú bilaterálnym pokračovaním nasolabiálnych záhybov smerom nadol, podobne ako vertikálne vrásky v spodnej časti tváre bruchohovoreckej bábiky. Brada a lícne kosti môžu menej vystupovať v dôsledku redistribúcie kože a podkožného tkaniva, ktoré ich pokrýva. Zaznamenáva sa pokles výšky kostrovej zložky strednej a dolnej časti tváre.

Väčšina operácií pier sa vykonáva za účelom zmenšenia alebo zväčšenia pier. V súčasnosti sa uprednostňujú plné pery. Horná pera by mala byť plnšia a z profilu mierne vyčnievať dopredu nad spodnú peru. Zväčšenie pier sa vykonáva pomocou rôznych materiálov vrátane autológnej kože a tuku, homo- alebo xenokolagénu a pórovitého polytetrafluóretylénu.

Plastická chirurgia krku

Obnova cervikomentálneho uhla je dôležitou súčasťou omladzovacej chirurgie. Krk v mladosti má dobre definovanú mandibulárnu líniu, ktorá vrhá submandibulárny tieň. Koža v submentálnom trojuholníku je plochá a napnutá. Podkožný sval (platyzma) je hladký a má dobrý tonus. Okrem toho svaly pripojené k jazylke vytvárajú cervikomentálny uhol 90° alebo menej. Tieto faktory dodávajú krku mladistvý tvar a vzhľad.

Neatraktívny krk môže byť výsledkom vrodených alebo získaných anatomických príčin. Medzi vrodené príčiny patrí nízka poloha komplexu jazylky a štítnej žľazy a hromadenie cervikálneho tuku, nad aj pod platyzmatickým svalom. S vekom sa v dolnej časti tváre a krku vyskytujú očakávané získané zmeny. Patria sem prolaps jazylky, pruhovanie platyzmatického svalu a prebytočná koža. Vzhľad krku je tiež výrazne ovplyvnený mikrogéniou, hypopláziou mandibuly, maloklúziou, recesiou brady a prementálnym žliabom, ktoré boli diskutované vyššie.

Pacienti by mali byť vždy vyšetrení na tieto stavy. Štandardizácia predoperačného vyšetrenia pre oblasť dolnej časti tváre a krku zabezpečí výber správnej chirurgickej techniky. Vyšetrenie pred chirurgickým omladením krku sa vykonáva podľa nasledujúceho plánu: 1) posúdenie primeranosti kostnej podpory, 2) potreba zapojenia svalového komplexu SMAS-platysma, 3) potreba tvarovania tuku a 4) potreba spevnenia kože.

Ideálna poloha jazylky je na úrovni štvrtého krčného stavca. Pacienti s anatomicky nízkou polohou jazylky majú tupý cervikomentálny uhol, čo obmedzuje chirurgické možnosti. Hlavným chirurgickým prístupom ku kontúrovaniu tukového tkaniva je liposukcia, buď liposukciou, alebo priamou lipektómiou. Chirurgická korekcia pruhovania platyzmatického svalu spočíva v obmedzenej prednej horizontálnej myotómii s excíziou vyvýšených hypertrofovaných svalových okrajov. Novovytvorené predné okraje platyzmatického svalu sú spojené stehmi. Napätie platyzmatického svalu tiež pomôže korigovať prolaps jazylky.

Preferovanou metódou odstránenia prebytočnej kože na krku je horný laterálny faceliftový lalok. Toto bilaterálne napätie zdvihne kožnú zložku brado-bradového „prívesku“. Ak prebytočná koža zostane na prednej strane krku, je potrebný submentálny rez s lokalizovanou excíziou kože. Nadmernej excízii kože sa treba vyhnúť, pretože vedie k tvorbe vyčnievajúcich kužeľov po stranách zošitého rezu. Nadmerná excízia kože môže tiež zmeniť líniu krku a narušiť mladistvý kontúr brady.

U niektorých pacientov s tukovými usadeninami na krku a mladou elastickou pokožkou s minimálnym prebytkom môže byť potrebná samotná liposukcia. Tento typ pokožky ešte nie je uvoľnený a zachováva si tvarovú pamäť. Lokálna excízia kože tu nie je potrebná, pretože koža na krku sa stiahne nahor a zachová si submentálny obrys.

Plastická operácia uší

Kozmetická chirurgia môže byť užitočná pre niektorých pacientov s odstávajúcimi ušami. Vrchol ušnice by mal byť v úrovni vonkajšieho konca obočia. Spodné uloženie ucha by malo byť v úrovni spojenia krídel nosa s rovinou tváre. Pri pohľade z profilu je ucho naklonené dozadu. Pri rytidektómii je dôležité pamätať na to, aby sa uši nezdali byť posunuté dopredu, čo by odhalilo chirurgický zákrok. Pomer šírky a dĺžky ucha je 0,6:1. Uši by mali zvierať s kožou na zadnej strane hlavy uhol približne 20 – 25° a stredná časť ucha by nemala byť od hlavy vzdialená viac ako 2 cm.

S vekom sa veľkosť uší zväčšuje. Zväčšuje sa aj ich vyčnievanie v dôsledku zväčšenia uhla concho-scaphoid a môže sa čiastočne stratiť aj antihelixový záhyb. Zmeny v ušnom laloku môžu byť spojené s dlhodobým nosením náušníc.