Techniky používania botoxu

Po oboznámení sa s postupom injekčného podávania Botoxu, indikáciami pre jeho použitie a možnými komplikáciami je potrebné získať informovaný súhlas pacienta. Pacient musí byť informovaný, že injekcie Botoxu boli schválené Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) v roku 1989 ako účinná metóda na korekciu blefarospazmu, strabizmu a hemifaciálneho spazmu. V roku 1990 Konsenzuálna konferencia národných zdravotníckych organizácií pridala indikácie ako spastická dysfónia, oromandibulárna dystónia, faciálna dystónia, spisovateľský kŕč a torticollis. V roku 1998 boli v návode vykonané spastické zmeny. Indikácie, ktoré nie sú v návode uvedené, sú tremor, detská mozgová obrna, nadmerné potenie, dysfunkcia zvierača a prítomnosť hyperfunkčných záhybov tváre.

Po získaní súhlasu pacienta, posúdení funkčných čiar na stupnici a odfotografovaní sa na tvári pacienta fixkou označia oblasti, kde maximálne svalové napätie spôsobuje tvorbu hyperfunkčných záhybov. Na miesto každej injekcie sa aplikujú značky, ktoré ovplyvňujú tieto svaly. Okolo značiek sa nakreslia kruhy s priemerom 1 – 1,5 cm – zóna difúzie toxínov. Ich kombinácia by mala úplne pokryť oblasť nadmerne fungujúceho svalu, ale nemala by ovplyvniť susedné, priľahlé svaly. Fotografia alebo schéma bodov vpichu a dávky pre každý bod by mala byť súčasťou ambulantnej karty pacienta, aby bolo možné vyhodnotiť účinnosť vykonanej korekcie a vytvoriť akúsi „geografickú mapu“ pre budúce injekcie. Do ambulantnej karty sa zapíše umiestnenie bodov vpichu lieku, kde sa dosiahol požadovaný výsledok, s uvedením dávky.

Po označení sa na miesta vpichu môže aplikovať ľad alebo krém EMLA, aby sa znížilo nepohodlie spojené s prepichnutím kože ihlou. Toxín sa natiahne do tuberkulínovej striekačky pomocou monopolárnej EMG ihly kalibru 27 s teflónovým povlakom. Ihla sa pripojí k EMG prístroju, uzemní a elektródy sa umiestnia na tvár pacienta. Ihla sa vpichne cez kožu do svalu, do ktorého sa má vpichnúť. Pacient je požiadaný, aby urobil špecifický výraz tváre, napríklad zamračil sa, prižmúril oči alebo zdvihol obočie. Ak je ihla v aktívnej časti svalu, v EMG reproduktore bude počuť hlasný tón. Ak je tón slabý, pred injekciou toxínu by sa mala ihla pohybovať, kým tón nie je najhlasnejší. Tento postup sa opakuje na každom mieste vpichu. Použitie EMG techniky zvyšuje presnosť injekcie a tým znižuje dávku potrebnú na dosiahnutie požadovaného účinku. Ak je pre konkrétnu oblasť potrebná väčšia dávka, je možné vstreknúť väčší objem roztoku alebo rovnaký objem s vyššou koncentráciou. Zvýšenie objemu môže spôsobiť difúziu toxínu do susedných svalov, čo spôsobuje nežiaducu hypotenziu. Aby sa tomu zabránilo, zvyšuje sa koncentrácia toxínu v rovnakom objeme roztoku, čo vedie k väčšej relaxácii požadovaného svalu bez zväčšenia plochy difúzie toxínu. Injekcie okolo oka na relaxáciu kruhového očného svalu (musculus orbicularis oculi) sa môžu vykonať tuberkulínovou striekačkou s ihlou 30 G s dĺžkou 1,25 cm. U pacientov s výraznými svalmi alebo u tých, ktorým bola predtým podaná injekcia a ich svaly sú jasne viditeľné, sa injekcia môže vykonať bez použitia EMG. Teraz zavádzame potiahnutú ihlu 30 G s dĺžkou 2,5 cm, ktorú možno použiť s prenosným EMG, čo umožňuje presnú injekciu toxínu bez nepohodlia, ktoré sa vyskytuje pri ihle väčšej ako 27 G. Po injekcii je možné miesto vpichu jemne stlačiť, aby sa zabránilo ekchymóze. Carruthers zaviedol techniku jemného odtlačenia vstreknutého toxínu od oka alebo od dôležitého susedného svalu, aby sa podporilo jeho preniknutie presne do tých oblastí, kde je požadovaná relaxácia. Pacienta požiadame, aby sa nedotýkal miesta vpichu po dobu 6 hodín, aby sa zabránilo nadmernému prenikaniu toxínu do susedných svalov a tým sa znížila možnosť ich nadmerného uvoľnenia.

[ 1 ]

Injekcie botulotoxínu do glabelárnej oblasti

Injekcie do oblasti glabely regulujú nadmernú aktivitu svalov procerus a corrugator, ktoré tvoria „hnevlivé“ vrásky na čele. Na ich odstránenie vstrekneme do tejto oblasti 7,5 – 25 jednotiek Botoxu. Zvyčajne začíname s 2,5 – 5 jednotkami v 0,1 ml roztoku do každého svalu corrugator a 2,5 jednotkami v 0,1 ml roztoku do svalu procerus. Dávka Botoxu závisí od veľkosti svalu, ktorá sa posúdi pred zákrokom. Muži majú tendenciu mať väčšie svaly, takže potrebujú väčšiu dávku. Injekcie do corrugator supercilii sa môžu vykonať niekoľkými samostatnými ihlami alebo sa sval môže „nasadiť“ na EMG ihlu a ošetrovať toxínom, ako sa vylučuje. Toxín by sa potom mal rozšíriť dostatočne ďaleko, aby pokryl celý sval v rámci zvislých čiar nakreslených stredom zreníc. Injekcia lieku výrazne laterálnejšie alebo bližšie k obočiu môže viesť k uvoľneniu svalov, ktoré zdvíhajú horné viečka a spôsobiť ptózu.

Pri výskyte ptózy sa používa apraklonidín vo forme 0,5 % očných kvapiek (Iopidine). Stimulujú Müllerov sval (adrenergný sval) nachádzajúci sa pod svalom, ktorý zdvíha horné viečko. V dôsledku liečby je zvyčajne možné dosiahnuť zdvihnutie okraja viečka o 1 – 2 mm.

Injekcie botulotoxinu do frontálneho svalu

Čelný sval sa sťahuje vertikálne a vytvára horizontálne záhyby na koži čela. Botox by sa nemal vstrekovať blízko obočia, pretože to môže spôsobiť poklesnutie obočia a dokonca aj zdvíhacích svalov. Miesta vpichu uprednostňujeme postupné zdvíhanie nad obočím, postupujúc od stredu, aby laterálna časť čelného svalu zostala funkčná, zachovala sa jej funkcia emocionálneho vyjadrovania a eliminovala sa väčšina čelových záhybov. Naši pacienti zvyčajne uprednostňujú zachovanie pohyblivosti obočia. Ak je na čele niekoľko radov horizontálnych čiar, môže byť potrebných niekoľko radov injekcií na ich ovplyvnenie. Na tento účel sa opäť nakreslia značky s priemerom 1 – 1,5 cm. Potom sa čelo ošetrí ľadom alebo krémom EMLA. Aby sa zabezpečilo, že ihla je v hyperaktívnej časti čelného svalu, toxín sa vstrekne pod EMG kontrolou. Zvyčajne vstrekneme 2,5 U 0,1 ml roztoku do každej značky na čele. Všeobecná dávka Botoxu je 10 – 30 U. Ak sú nad obočím obzvlášť hyperaktívne oblasti, aby sa predišlo nadmernej difúzii do priľahlých svalov, používame koncentrovanejší roztok (5 U toxínu na 0,1 ml roztoku).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korekcia obočia

Ak sa neošetrí laterálna časť frontálneho svalu, uvoľnenie frontálneho svalu a glabelárneho svalu často spôsobí vyklenutie laterálnych obočí smerom nahor. Uvoľnenie laterálnej časti frontálneho svalu často spôsobí poklesnutie obočia. Ak je vyklenutie veľké, do laterálnej časti frontálneho svalu sa vstrekne malé množstvo toxínu (1 U toxínu v 0,1 ml roztoku), aby sa obočie mierne znížilo. Naopak, ak sa nedosiahne dostatočné zdvihnutie obočia, rovnaká dávka Botoxu vstreknutá do laterálneho orbitálneho okraja oslabí orbicularis oculi v mieste jeho úponu a umožní frontálnemu svalu viac zdvihnúť obočie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Botoxové injekcie na odstránenie vrások okolo očí

Laterálne orbitálne vrásky alebo vrásky okolo oka sú výsledkom nadmernej aktivity laterálneho kruhového očného svalu (musculus orbicularis oculi). Tento sval je zodpovedný za zatváranie, žmurkanie a prižmúrenie oka, ale nadmerná aktivita laterálneho kruhového očného svalu (musculus orbicularis oculi) spôsobuje nadmerné vrásky na tvári v oblasti laterálneho okraja očnej očnice, čím vznikajú vrásky okolo oka. Malé množstvo Botoxu môže oslabiť laterálny kruhový očný sval (musculus orbicularis oculi), čím sa zníži tvorba vrások bez ovplyvnenia žmurkania alebo zatvárania oka. Na dosiahnutie požadovaného uvoľnenia sa 1 cm od laterálneho kútika oka umiestni značka. Pacient je požiadaný, aby zavrel oči, a ak sa nad prvou značkou vytvoria hyperfunkčné záhyby, do tejto hornej časti sa umiestni druhá značka. Záhyby, ktoré sa objavia pod prvou značkou, sú označené treťou značkou. Značky sa umiestňujú na oboch stranách. Vyhnite sa vpichu príliš blízko k očným viečkam alebo očnej očnici, pretože to môže spôsobiť oneskorené zatvorenie očných viečok, epiforu, mierny ektropión, diplopiu alebo zhoršené žmurkanie.

Pokožka sa ošetrí ľadom alebo krémom EMLA. Injekcie okolo očí sa zvyčajne vykonávajú ihlou s dĺžkou 1,25 cm a veľkosťou 30 G. Ak je ťažké dosiahnuť požadovaný výsledok, na zvýšenie presnosti vpichu ihly sa použije elektromyograf. Zvyčajná počiatočná dávka je 2,5 U toxínu na 0,1 ml roztoku do každej z vopred nakreslených značiek. Zvyčajná dávka je 7,5 – 15 U na každú stranu.

[ 11 ], [ 12 ]

Nasolabiálne záhyby

Injekcie dokážu vyhladiť linky hyperaktivity na spojení medzi kruhovým svalom úst a zdvíhacím svalom úst (veľký zygomatický, malý zygomatický a zdvihač uhla úst). Oslabenie týchto svalov však mení vzhľad úsmevu a je pre väčšinu ľudí neprijateľné. Výplne a iné prístupy často poskytujú lepšie výsledky.

Rozšírenie nosa

Niektorí pacienti vyjadrujú obavy z nadmerného rozšírenia krídel nosa. Je to dôsledok nadmernej kontrakcie nosových svalov. Používame techniku opísanú Carruthersom, pri ktorej sa Botox injekčne aplikuje bilaterálne do nosových svalov v dávke 5 U v 0,1 ml roztoku. Toto poskytuje vynikajúce výsledky, ak sa aplikuje malý objem roztoku, čím sa zabráni difúzii do svalov, ktoré zdvíhajú peru.

Injekcie do oblasti brady

Pacienti s nadmerne stiahnutými perami majú tendenciu k nadmernej aktivite svalov mentalis a orbicularis oris. Tento účinok je obzvlášť zrejmý po zavedení implantátov do brady alebo po chirurgickej korekcii zhryzu. Svalová aktivita môže spôsobiť abnormálne umiestnenie pier a viesť k tomu, že pokožka v tejto oblasti bude mať vzhľad „pomarančovej kôry“. Zistili sme, že zavedenie malého množstva Botoxu (2,5 – 5 U) na každú stranu môže zabrániť nadmernej aktivite v tejto oblasti a zlepšiť vzhľad pokožky. Injekcia sa podáva v bode umiestnenom v strede medzi okrajom červeného okraja dolnej pery a okrajom brady, 0,5 – 1 cm mediálne od ústnej komisúry. Pacient je požiadaný, aby stlačil pery, a liek sa mu vstrekne pomocou EMG. Botulotoxín by sa nemal vstrekovať príliš blízko k pere, aby sa predišlo nadmernému oslabeniu svalu orbicularis oris s následnou zmenou úsmevu a slintaním.

Injekcie botulotoxínu do platyzmatického svalu na krku

Injekcie botulotoxínu pacientom s výrazne vyčnievajúcim platyzmatickým svalom, a to pred aj po facelifte, môžu poskytnúť pozitívny účinok bez nutnosti vykonávať submentálny rez a zošívať sval. Pri vykonávaní týchto injekcií najskôr označíme predný a zadný okraj svalu na oboch stranách. Označíme oblasť výrazných platyzmatických svalových vlákien, na ktorých sú nakreslené vodorovné čiary v 2 cm intervaloch. Zvyčajne sú tri. Do svalu smerom k mediálnemu okraju vlákna sa vpichne monopolárna EMG ihla. Zavádza sa kolmo na svalové vlákna. Pacient je požiadaný, aby napol platyzmatický sval a znížil tak spodnú peru. Liek sa vstrekuje, keď sa ihla pohybuje späť pozdĺž svalu. Do svalu sa zvyčajne vstrekuje 2,5 – 5 U toxínu v 0,1 ml roztoku na injekciu, 2 – 3 injekcie na každú stranu. Dávka Botoxu na jednej strane je 7,5-20 U. Aby sa zabránilo difúzii toxínu na predný povrch krku, do sublingválneho svalu, ktorého uvoľnenie môže spôsobiť dysfóniu alebo dysfágiu, je potrebné podávať liek v malom objeme a s minimálnou dávkou.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Injekcie s botoxom ako adjuvans

Zistilo sa, že uvoľnenie podkladových svalov tváre výrazne zlepšuje výsledky laserového resurfacingu alebo injekčných výplní, ako je kolagén. Najlepšie výsledky sa dosahujú postupne – pacient najprv dostane injekcie Botoxu a potom sa o týždeň vráti na následnú liečbu. Ak pacient podstupuje laserový resurfacing, uvoľnenie kožných záhybov okolo vrások pomáha kolagénovým vláknam správne sa orientovať, čo vedie k lepším a dlhšie trvajúcim výsledkom. Pri dlhodobom uvoľnení podkladových svalov sa pokožka hojí bez vrások. Svalová sila sa obnoví po 4 – 5 týždňoch a injekcie Botoxu sa môžu opakovať.

Botox dokáže uvoľniť kožné vrásky a tým minimalizovať množstvo kolagénu alebo inej injekčnej výplne potrebnej na zlepšenie kozmetického výsledku. Ak pri vyplnení hlbokých vrások nedochádza k neustálemu kompresnému pôsobeniu svalov, injekčný materiál zostáva v tkanive oveľa dlhšie. Preto, ak sa korekcia vykonáva v kombinácii s ďalším Botoxom, je potrebné menej materiálu a materiál zostáva na svojom pôvodnom mieste dlhšie.

[ 19 ], [ 20 ]