Patofyziologické faktory starnutia spojené s potrebou implantácie tváre

Všeobecne sa uznáva, že pacienti so silnými a vyváženými kostrovými vlastnosťami lepšie odolávajú následkom veku. Analýza tvárí mladých ľudí odhaľuje množstvo mäkkých tkanív, ktoré sú základom harmonickej štruktúry mladistvej tváre. Jej hlavnými charakteristikami sú plné líca a jemné, symetrické kontúry bez ostrých, nerovných výčnelkov, priehlbín alebo vrások a bez porúch farby pleti. Štruktúry tváre, rovnako ako zvyšok tela, sa neustále menia a sú ovplyvňované mnohými faktormi (ožarovanie, zmena hmotnosti, zranenie alebo choroba). Dokonca aj fyzické cvičenie prispieva k tvorbe určitých pretrvávajúcich a identifikovateľných defektov v kontúrach tváre. Vznik liniek a vrások je výsledkom dedičných faktorov, ožarovania a iných vplyvov prostredia, fajčenia, sprievodných ochorení, gravitácie a svalových kontrakcií.

V závislosti od podkladových kostrových štruktúr vytvárajú involučné zmeny v mäkkých tkanivách spojené s procesom starnutia odlišné, ale charakteristické kontúry tváre, ktoré sa časom stávajú čoraz zreteľnejšími a výraznejšími. Identifikácia týchto rôznych defektov a konfigurácií spôsobených starnutím je neoddeliteľnou súčasťou úspešných korekčných zásahov. Medzi takéto zmeny patrí rozvoj celkového sploštenia strednej časti tváre, stenčenie červeného okraja pier, ochabnutie líc, tvorba oblastí hlbokých priehlbín v lícach, hlboké kožné záhyby a vrásky. Medzi ďalšie špecifické zmeny v mäkkých tkanivách patrí zvýšená expresia nasolabiálnych záhybov, sploštenie mäkkotkanivovej zložky brady a tvorba prednej lícnej drážky.

Spomedzi mnohých techník používaných v chirurgii omladenia tváre stále chýba schopnosť trvalo nahradiť objem mäkkých tkanív v dostatočnom množstve a s trvalým účinkom. Nová popularita tukových transplantácií viedla k prehodnoteniu náhrady tkaniva ako kľúčového bodu v procese omladenia. Ak však autotuk nie je k dispozícii, v prítomnosti atrofie mäkkých tkanív tváre, ktorú nemožno korigovať premiestnením, je výber obmedzený na náhradu aloplastickými štepmi. Techniky aloplastickej náhrady objemu môžu tieto problémy vyriešiť vyhladením ostrých uhlov alebo priehlbín, zdvihnutím podkladových povrchov na vyhladenie vrások a korekciou nedostatočných kostrových štruktúr.

Chirurgické prístupy k zväčšeniu nosa

Relatívne tenká koža na koreňu nosa často nedokáže dostatočne zakryť zle tvarované náhradné tkanivá. Zväčšenie nosa sa vykonáva pomocou rôznych materiálov. V súčasnosti sa najčastejšie používajú implantáty vyrobené zo silikónu, ePTFE a polyetylénu. Silikón spôsobuje časom miernu atrofiu prekrývajúcej kože a musí sa fixovať, aby sa zabránilo posunutiu. ePTFE aj silikón môžu spôsobiť infekciu, ale implantáty vyrobené z týchto materiálov sa dajú ľahko odstrániť a nahradiť. Polyetylénové (Medpore) implantáty, rovnako ako akékoľvek iné, ktoré umožňujú výrazné vrastanie tkaniva, je možné odstrániť iba v prípade významného poškodenia okolitého tkaniva. Homocartilage má vysokú mieru resorpcie a autogénna kosť sa môže deformovať.

Keďže ľudská hyalínová chrupavka má obmedzenú schopnosť regenerácie, účinná dlhodobá rekonštrukcia nosa zostáva problematická napriek prebiehajúcemu úsiliu s použitím rôznych autotransplantátov, alotransplantátov a aloplastických materiálov. Vhodný náhradný implantát určený na rekonštrukciu pôvodného nosového profilu musí mať množstvo jedinečných charakteristík. Musí mať primeranú dĺžku a konzistentné zakrivenie, hrúbku a zúžené okraje, aby dobre sedel na koreň nosa a mal plynulý prechod do okolitého mäkkého tkaniva a kosti. Okrem toho musí byť ohybný a flexibilný, aby dlhodobo odolával stresu a traume.

Použitie autológneho tkaniva eliminuje problém biokompatibility, ale niekedy neposkytuje dostatočný objem na obnovenie tvaru a veľkosti. Vhodnejšou náhradou chýbajúcej kostrovej štruktúry, najmä v oblasti chrbta nosa, môže byť štep novej chrupavky získanej z autológnych buniek, ktorá presne napodobňuje pôvodný kostrový obrys. Takéto chrupavkové implantáty sa syntetizujú pomocou tkanivového inžinierstva. Koncept spočíva v použití darcovského septálneho chrupavkového tkaniva, ktoré sa odoberie a oddelí na bunkové zložky. Bunky sa kultivujú in vitro. Lisovaním sa vytvorí syntetický alginátový skelet v tvare M-štepu pre chrbát nosa. Bunky sa zavedú do želatínového skeletu, ktorý sa implantuje pod kožu myši, kde sa nechajú in vivo vyvinúť do svojho konečného tvaru. Počas tohto obdobia sa alginátový skelet postupne resorbuje a nahrádza životaschopnou hyalínovou chrupavkou. Chrupavka sa potom odoberie ako autotransplantát. Táto technológia sľubuje, že v blízkej budúcnosti bude dobrým doplnkom k súčasným možnostiam obnovy objemu nosa a tváre (osobná komunikácia, G. Tobias, 1999).

Chirurgické prístupy ku korekcii strednej tretiny tváre

Pokroky v estetike a liftingoch strednej časti tváre zvýšili očakávania pacientov. Naša schopnosť omladiť strednú časť tváre a riešiť stratu objemu v tejto oblasti sa dramaticky zvýšila. Rytidektómia sa stala len jednou zo zložiek omladenia tváre. Pri tvorbe chirurgického plánu sa teraz musia zvážiť lifting obočia, procedúry dopĺňania objemu, lifting lícnych kostí, lifting strednej časti tváre a techniky obnovy a peelingu. Vždy, keď je to možné, cieľom vylepšenia strednej časti tváre je kombinovať dve kľúčové zložky omladenia a augmentácie. Ak ktorákoľvek z chirurgických možností sama o sebe nedokáže premiestniť ochabnuté mäkké tkanivo alebo nahradiť stratu objemu, mal by sa alternatívny prístup individuálne kombinovať s inými modalitami, aby sa dosiahol čo najkomplexnejší prístup k problému. Existujú špecifické kritériá na identifikáciu oblastí estetického nedostatku a ich korekciu pomocou alotransplantátov. Okrem toho je potrebné identifikovať aj ďalšie znaky starnutia a nerovnováhy strednej časti tváre. Sú to príznaky starnutia okolo očných jamiek, ovisnutie a strata objemu v strednej časti tváre, ako aj vývojové nedostatky v štruktúre tvárových kostí, sprevádzané nerovnováhou mäkkých tkanív, ptózou a asymetriou.

Starnutie okolo očnic. S vekom orbitálna priehradka oslabuje a orbitálny tuk vyčnieva, čo spôsobuje vaky pod očami. Kruhový sval oka (orbicularis oculi) ochabuje, najmä v najnižšom bode. Konvenčná blefaroplastika môže zhoršiť natiahnutie dolného kantálneho väzu, čo spôsobuje deformáciu v tvare žľabu alebo v závažných prípadoch senilný ektropión. Starnutie je sprevádzané atrofiou podkožného tkaniva, ktorá je najvýraznejšia vo veľmi tenkej koži infraorbitálu, čo dodáva očiam prepadnutý vzhľad.

Kostrová insuficiencia a nerovnováha majú zvyčajne pôvod v hypoplázii a očakávanej nerovnováhe tvárového skeletu, ktorú zhoršuje proces starnutia.

Ovisnutie strednej časti tváre a strata objemu. Ovisnutie strednej časti tváre zahŕňa ptózu podkožného tkaniva pod očnicou, malárneho tukového vankúšika, tuku pod orbicularis oculi a samotného orbicularis oculi. Keď sa líce ohýbajú a prevracajú sa cez nazolabiálny záhyb, hrubšie tkanivá malárneho tukového vankúšika sa tiež pohybujú smerom nadol, čím zanechávajú infraorbitálnu oblasť s tenkým mäkkým tkanivovým krytom. Nazozygomatická oblasť tak začína vyčnievať, dolná očnica sa javí prázdna a dolný okraj očnice sa kontúruje. K strate podkožného tkaniva dochádza v celom tele, ale najviac postihuje strednú časť tváre vrátane bukálneho tukového vankúšika, malárneho tukového vankúšika a tuku pod orbicularis oculi. Keď dochádza k strate objemu a ovisnutiu, infraorbitálna oblasť a líca začínajú vykazovať známky starnutia.

V strednej časti tváre sa najväčší deficit tkaniva nachádza v priestore označovanom ako „subzygomatický trojuholník“. Táto oblasť v tvare obráteného trojuholníka je zhora ohraničená malárnym výbežkom, mediálne nasolabiálnym záhybom a laterálne telom žuvacieho svalu. U pacientov so závažnými degeneratívnymi zmenami kože, stratou podkladového tuku a nedostatkom podkladových kostných štruktúr sa gravitačné účinky starnutia zhoršujú a spôsobujú ďalšie prehĺbenie alebo poklesnutie, záhyby a vrásky. U pacientov s obzvlášť výraznými lícnymi kosťami a nedostatkom podkožného alebo hlbokého tuku sa prehĺbeniny tváre ešte viac zvýraznia. Tieto zmeny dodávajú zdravým tváram pochmúrny alebo vychudnutý vzhľad. Závažnú formu tejto degenerácie možno pozorovať pri anorexii nervosa, hladovaní alebo u novo identifikovanej skupiny HIV-pozitívnych pacientov, ktorí dlhodobo užívajú inhibítory proteolytických enzýmov. V kombinácii so základným ochorením vedú inhibítory proteáz a iné lieky novej generácie proti AIDS k deštrukcii tuku v strednej časti tváre a bukálnej oblasti. Tento stav straty objemu mäkkých tkanív, ktorý je tiež spojený s procesom starnutia, často vylučuje samotnú rytidektómiu ako omladzovací zákrok a v súčasnosti sa úspešne lieči počítačom navrhnutými implantátmi na mieru.

Chirurgia strednej časti tváre: multimodálny, „viacúrovňový“ prístup

Pre úspešné omladenie tváre je potrebné skryť, korigovať alebo nahradiť ovisnuté tkanivo a stratu objemu. V dnešnom prostredí si to vyžaduje viacúrovňový a multimodálny prístup k patofyziologickým mechanizmom starnutia. Techniky skrývania, ako je blefaroplastika marginálneho oblúka, otupujú nazozygomatickú drážku fixáciou infraorbitálneho tuku za marginálnym oblúkom. Techniky liftingu líc v strednej časti korigujú ovisnuté stredné časti tváre zdvihnutím tkanív v tejto oblasti a ich fixáciou v superolaterálnom smere. Aloplastické alebo autogénne augmentačné techniky korigujú účinky ovisnutého stredného dielu tváre nahradením objemu tkaniva a poskytnutím podpory mäkkým tkanivám z hĺbky vnútra. Keďže existuje mnoho prvkov štrukturálnej nedostatočnosti a starnutia, laserový resurfacing a mnoho ďalších doplnkových techník sa používajú spolu s rytidektómiou, ako aj tvárové implantáty ako nevyhnutná súčasť obnovy a dosiahnutia estetických kvalít mladistvej tváre. Nedostatky súvisiace s povrchovou, mäkkou tkanivovou zložkou tváre, či už ide o epidermis, dermis, podkožný tuk alebo v niektorých prípadoch svaly, sa korigujú pomocou autológnych tkanív a syntetických implantátov. Autológny tuk, homotransplantáty a xenotransplantáty ako AlloDerm (Life Cell, USA) a kolagén, ako aj aloplastické materiály ako ePTFE sú len malou časťou používaných materiálov. Významný počet výplní mäkkých tkanív dostupných na dnešnom svetovom trhu naznačuje, že ideálna náhrada za komponenty mäkkých tkanív tváre ešte nebola nájdená.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]