Predoperačná analýza kontúr tváre

Vzhľadom na nespočetné variácie tvaru tváre je väčšina analytických meraní používaných na určenie estetických štandardov nespoľahlivá. Moderná analýza a určenie uhlov sú prvým krokom pri určovaní kontúr. Korekcia tváre je však trojrozmerný zákrok, ktorý exponenciálne zvyšuje variabilitu štruktúry a konečných výsledkov liečby. Dobré pochopenie anatómie kostry a schopnosť určiť jednotlivé topografické znaky pomáhajú chirurgovi vybrať optimálny implantát a spôsob jeho umiestnenia.

Augmentácia kostrových komponentov tváre pomocou alotransplantátov mení najhlbšiu, kostrovú úroveň tváre v troch rozmeroch. Vyhodnotenie tváre pred kontúrovacou operáciou začína pochopením individuálnej anatómie kostry a identifikáciou znakov estetických nedostatkov. Určenie vzťahu medzi štrukturálnymi a topografickými znakmi je dôležité pre dosiahnutie najlepších výsledkov výberom optimálneho tvaru, veľkosti a polohy implantátu.

Vyhodnotenie defektov kontúry mandibuly

Definovanie zonálnych princípov anatómie v premandibulárnom priestore umožňuje chirurgovi vytvoriť individualizovaný obrys brady a dolných líc. Bradové implantáty sa tradične umiestňovali do oblasti medzi mentálnymi otvormi. Toto dobre známe miesto predstavuje jediný segment alebo zónu dolnej čeľuste, ktorú je možné úspešne pretvoriť. Implantáty umiestnené iba v centrálnom segmente, bez laterálneho rozširovania, často vytvárajú neprirodzený výčnelok, ktorý je neatraktívny. Strednú laterálnu zónu premandibulárneho priestoru možno definovať ako oblasť siahajúcu od mentálneho otvoru po šikmú líniu horizontálnej časti tela dolnej čeľuste. Pri zväčšení tejto zóny dochádza okrem centrálnej časti brady aj k rozšíreniu obrysu prednej línie dolnej čeľuste. To je základ pre vývoj rozšírených anatomických a predolícnych implantátov do brady. Posterolaterálna zóna, tretia zóna premandibulárneho priestoru, zahŕňa zadnú polovicu horizontálnej časti tela mandibuly, uhol mandibuly a prvé 2 – 4 cm vzostupnej vetvy. Túto oblasť je možné zvýrazniť implantátom mandibulárneho uhla, ktorý rozšíri alebo predĺži zadnú časť mandibulárneho uhla a vytvorí tak silnejšiu zadnú čeľusťovú líniu.

Zonálny princíp kostrovej anatómie je užitočný na rozdelenie oblasti strednej časti tváre do odlišných anatomických zón. Zóna 1, najväčšia oblasť, zahŕňa väčšinu zygomatickej kosti a prvú tretinu zygomatického oblúka. Zväčšenie tejto zóny zvýrazňuje zygomatickú eminenciu. To vytvára špicatý, hranatý vzhľad. Zóna 2 pokrýva strednú tretinu zygomatického oblúka. Korekcia tejto zóny spolu so zónou 1 zvýrazňuje zygomatickú kosť zboku a rozširuje hornú tretinu tváre. Zóna 3, paranazálna oblasť, leží medzi infraorbitálnym foramenom a nosovou kosťou. Vertikálna čiara vedená z infraorbitálneho foramenom označuje laterálny okraj zóny 3 a obmedzuje oblasť mediálnej disekcie počas zygomatickej augmentácie. Zväčšenie objemu zóny 3 pridáva plnosť pod očnicou. Zóna 4 zahŕňa zadnú tretinu zygomatického oblúka. Zväčšenie v tejto oblasti vytvára neprirodzený vzhľad a vo väčšine prípadov nie je indikované. Tkanivá pokrývajúce túto oblasť sú pripojené ku kosti a oddelenie sa tu musí robiť opatrne, pretože temporozygomatická vetva tvárového nervu tu prechádza povrchovo, za temporoparietálnou fasciou, cez zygomatický oblúk a môže sa poškodiť. Zóna 5 je subzygomatický trojuholník.

Vady kontúry strednej časti tváre

Topografická klasifikácia defektov kontúr strednej časti tváre je veľmi užitočná ako referenčný návod na porovnávanie anatomických charakteristík deformity so špecifickými implantátmi. Deformita typu I sa vyskytuje u pacientov, ktorí majú dobrú plnosť strednej časti tváre, ale nedostatočný vývoj kostrovej zložky malárnej oblasti. V tomto prípade by bol vhodnejší škrupinový implantát na malárnej kosti, ktorý by augmentoval malárnu kosť a vytvoril vyšší zygomatický oblúk. Väčšia plocha implantátu poskytuje lepšiu stabilitu a pomáha znižovať rotáciu a posunutie. Predĺženie implantátu smerom nadol do subzygomatického priestoru vytvára prirodzenejší prechod z oblasti maximálnej augmentácie do susedných oblastí relatívnej depresie. Deformita typu II sa pozoruje u pacientov s atrofiou a ovisnutými mäkkými tkanivami strednej časti tváre v subzygomatickej oblasti s adekvátnym vývojom maláru. V tomto prípade sa subzygomatické implantáty používajú na augmentáciu alebo vyplnenie týchto defektov alebo na vytvorenie doprednej protrúzie. Deformita typu II je najčastejšia a vyskytuje sa u väčšiny starnúcich jedincov, u ktorých možno subzygomatický implantát účinne použiť v kombinácii s faceliftingovou operáciou. Deformita typu III sa vyskytuje u pacientov s tenkou kožou a výraznými malárnymi eminenciami. Táto kombinácia spôsobuje náhly prechod z malárnej kosti na vrchu do oblasti výraznej priehlbiny pod malárnou kosťou, čo vytvára vzhľad silne vychudnutej, kostnatej tváre. Deformita typu IV, ktorá sa opisuje ako tvár s „nedostatkom objemu“, je výsledkom nedostatočného vývoja malárnej kosti a nedostatku mäkkého tkaniva v subzygomatickej oblasti. V tejto situácii musí kombinovaný zygomatický/subzygomatický implantát slúžiť dvom účelom: musí proporcionálne zväčšiť nedostatočnú kostrovú štruktúru v malárnej oblasti a musí vyplniť medzeru vytvorenú nedostatkom mäkkého tkaniva v subzygomatickej oblasti. Keďže tento stav je tiež spojený s predčasným starnutím kože vo forme nadmerných vrások a hlbokých záhybov v strednej časti tváre, pacienti sú často považovaní za optimálnych kandidátov na rytidektómiu. Úplná rekonštrukcia strednej časti tváre a laterálna augmentácia mandibuly pomocou kombinovaného zygomatického/subzygomatického a predného lícneho implantátu poskytli štrukturálny základ pre následnú rytidektómiu, ktorá úspešne korekciu hlbokých záhybov, ktoré sa nachádzali mediálne v strednej časti tváre, vykonala po rytidektómii. Deformita v tvare drážky (typ V) je definovaná hlbokou drážkou, ktorá sa často vyskytuje na spojení tenkej kože očného viečka a hrubšej kože líc. Pri tejto deformite sa výrazný záhyb rozprestiera smerom nadol a laterálne od vnútorného kútika oka cez dolný orbitálny okraj a infraorbitálnu časť malárnej kosti. Na korekciu tejto deformity sa používa silikónový elastomér, ePTFE a tukové implantáty.

Jediným prístupom ku korekcii submandibulárnych a nazozygomatických depresií je zdvihnutie mäkkých tkanív infraorbitálnej oblasti a strednej časti tváre v kombinácii s povrchovým zdvihnutím líc. Toto ovplyvňuje vektor posunu tkaniva počas starnutia. Povrchový zdvih zahŕňa zdvihnutie hrubšej kože líc a podkožného tkaniva, aby sa pokryl spodný okraj očnice. Znižuje tiež ťažkosť horného nasolabiálneho záhybu. Je najúčinnejší v laterálnych oblastiach až po úroveň stredovej čiary zrenice. Pri závažnejších deformáciách mediálneho záhybu, ak je potrebná dodatočná augmentácia, je možné súčasne použiť infraorbitálny tuk nachádzajúci sa v oblasti marginálneho oblúka alebo špeciálny implantát. Povrchová rovinná separácia je lepšia ako hlboká periostálna separácia vďaka jednoduchosti vykonania, priamemu prístupu k elastickej malárnej podložke a nízkemu výskytu komplikácií. Na vykonanie zdvihu strednej časti tváre je samozrejme potrebná opatrnosť a znalosť anatómie strednej časti tváre. Ak dôjde k nadmernému zdvihnutiu strednej časti tváre (alebo nadmernej korekcii slabo vyzerajúcej suborbitálnej kože), ťah smerom nadol vytvorený ústnymi svalmi môže spôsobiť posun dolného viečka. Techniky liftingu lícnic sú stále nové a prechádzajú úpravami, pretože sa čoraz viac používajú pri omladení strednej časti tváre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]