Moderné biologické výplne

V súčasnosti sa v Spojených štátoch častejšie používajú biologické materiály získané z ľudských alebo živočíšnych tkanív ako syntetické biomateriály. Najobľúbenejšími materiálmi na augmentáciu mäkkých tkanív sú autotuk a hovädzí kolagén. S rozvojom laboratórnych kultivačných techník sa výber rozšíril o injekcie zmesi ľudského kolagénu a kultivovaných fibroblastov.

[ 1 ], [ 2 ]

Materiály získané z ľudského autológneho tkaniva

Injekcia autológneho tuku

Nepredvídateľnosť výsledkov použitia autológnych tukových štepov sa ukázala pomerne rýchlo; spájala sa najmä s lokálnou resorpciou transplantovaného tuku. Dve desaťročia po Neuberovej správe o úspešnej transplantácii voľných tukových štepov Bruning prvýkrát opísal techniku injekcie tuku. Do injekčnej striekačky vložil malé kúsky tuku a použil ju na korekciu deformít po rinoplastike. V roku 1950 Peer uviedol, že hmotnosť voľne transplantovaného tuku sa po 1 roku zníži v priemere o 45 %. Navrhol teóriu prežitia buniek, pričom predpokladal, že živý tuk sa po odbere ischemizuje, niektoré tukové bunky odumierajú a tkanivo sa resorbuje a nahradí cystickými štruktúrami a fibróznym tkanivom. Iní autori preukázali, že chirurgicky odobraté tukové štepy si zachovávajú objem lepšie ako štepy získané odsávaním. So zavedením liposukcie, ktorú opísal Illouz koncom 70. rokov 20. storočia, sa na implantáciu sprístupnili veľké objemy tukového tkaniva.

Technika mikrolipoinjekcie pozostáva z odberu tuku, jeho skladovania a reimplantácie. Tuk sa odoberá za aseptických podmienok, v lokálnej anestézii, pomocou hypotonickej infiltračnej techniky, tupou mikrokanylou alebo injekčnou striekačkou do sterilnej nádoby. Odobratý tuk sa môže tiež zmraziť v tekutom dusíku na budúce použitie. Medzi potenciálne miesta darcovstva patria bočné plochy stehien, zadok a brucho. Z tuku sa oddelí sérum a krv, ktoré sa potom premyje sterilným fyziologickým roztokom. Transplantovaný tuk sa vstrekne do podkožného tkaniva širokou perforujúcou ihlou. Po injekcii sa tkanivo masíruje, aby sa vstreknutý tuk rovnomerne rozložil. Medzi indikácie pre mikrolipoinjekciu patrí korekcia nazolabiálnych a bukálno-labiálnych záhybov, drážok na koreňi nosa, pier a hemifaciálnej atrofie. Keďže sa očakáva resorpcia vstreknutého tuku, odporúča sa hyperkorekcia o 30 – 50 %. V mobilnejších oblastiach sa vstrebávanie zrýchľuje, preto na dosiahnutie dlhodobých výsledkov môžu byť potrebné opakované injekcie.

Okrem komplikácií v mieste odberu patria medzi možné komplikácie mikrolipoinjekcie mierny edém a ekchymóza v mieste vpichu, ktoré zvyčajne ustúpia do 72 hodín. Existuje jedna správa o jednostrannej slepote po injekcii glabelárneho autotuku. Resorpcia tukových štepov vyžaduje opakované injekcie a nahradenie štepu fibróznym tkanivom je pri tejto technike hlavným problémom.

Korekcia lipocytov v derme

V roku 1989 Fournier vyvinul modifikáciu autológnej injekcie tuku. Navrhol, že ak by sa adipocyty pretrhli a odstránil by sa obsah triglyceridov, zostávajúce bunkové steny a medzibunkové vláknité septa by sa mohli použiť ako výplň spojivového tkaniva na korekciu dermálnych zmien. Toto tkanivo nazval autológny kolagén, pretože veril, že je bohaté na tieto vlákna.

Coleman a kolegovia hlásili vynikajúce klinické výsledky s dobrou znášanlivosťou. Trvanlivosť tohto materiálu bola porovnateľná s trvanlivosťou materiálu Zyplast (odvodený z hovädzieho kolagénu) alebo Fibrel (bravčový kolagén), najmä ak sa postup plnenia opakoval po 2 – 4 týždňoch. Včasné biopsie neodhalili intaktné adipocyty, ale významnú zápalovú infiltráciu. Následné biopsie ukázali expanziu dermy a nahradenie zápalových buniek bunkovou fibrózou. Je zaujímavé, že biopsie ukázali veľmi nízky obsah kolagénu v samotnom transplantovanom materiáli. Namiesto toho injekcia spôsobuje ukladanie kolagénu hostiteľom.

Hoci je táto metóda technicky náročnejšia a časovo náročnejšia ako použitie Zyplastu alebo Fibrelu, javí sa ako bezpečná a poskytuje prijateľné klinické výsledky. Môže byť užitočná pri korekcii periorálnej atrofie a kožných jaziev. Môže sa tiež kombinovať s inými technikami, ako je mikrolipoinjekcia, laserová liečba alebo botulotoxín A (Botox). Zákrok si často vyžaduje opakovanie. Vzhľadom na množstvo darcovského materiálu však môže byť nákladovo efektívny, najmä pri veľkých defektoch.

Tuk sa odoberá rovnakým spôsobom ako pri mikrolipoinjekcii. Nechá sa niekoľko minút usadiť v striekačke, aby sa tuk mohol oddeliť od tekutej časti aspirátu. Získaný tuk sa potom odoberá do malých striekačiek, pričom sa na každých 2 cm3 tuku pridá 1 cm3 sterilnej destilovanej vody a potom sa zmrazí v tekutom dusíku. Striekačky sa potom rýchlo rozmrazia v teplej vode. Tým sa oddelí supernatant od zvyškov tuku, ktoré sa odstránia. Zvyšné triglyceridy sa od injekčného materiálu oddelia centrifugáciou striekačiek počas 1 minúty pri 1000 otáčkach za minútu. Ošetrené tkanivo sa môže injikovať intradermálne pomocou ihly 23 G alebo 25 G.

Trvanlivosť lipocytového korekčného materiálu je podobná ako u kolagénu Zyplast. Vzhľadom na očakávanú absorpciu je potrebná určitá hyperkorekcia alebo opakované injekcie. Vedľajšie účinky a komplikácie tohto postupu sú rovnaké ako pri mikrolipoinjekcii.

Autodermálna transplantácia

Odber dermálneho štepu zahŕňa disekciu, excíziu a reimplantáciu malých, monolitických kúskov autodermy ako prostriedku na zväčšenie objemu mäkkých tkanív. Dermálne štepy, pôvodne používané v oftalmológii a pri obnove hlasu, sa používajú na liečbu vtiahnutých jaziev, kožných záhybov a vrások a hlbokých, širokých defektov mäkkých tkanív. Nie sú také účinné pri liečbe jemných vrások alebo malých jaziev po akné. Na túto liečbu lepšie reagujú veľké jazvy po akné s priemerom najmenej 4 – 5 cm.

Ukázalo sa, že podrezanie jaziev ako jednorazový zákrok zlepšuje vzhľad týchto defektov oddelením fixujúcich fibrotických pásov od kože, vytvorením nového kolagénu a fibrozného tkaniva, a tým zdvihnutím defektnej oblasti. Po takomto zásahu sa však jazvy po podrezaní v mnohých prípadoch nakoniec opäť pripoja k podkladovému fibroznému tkanivu. Zavedenie dermálnych štepov po podrezaní môže teoreticky zabrániť opätovnému pripojeniu k fibroznému tkanivu a poskytnúť dlhodobejšie výsledky. Podrezanie sa najprv vykoná ihlou NoKor 18 G (Beckton-Dickinson, USA) v strednej rovine dermy. Pri prerezávaní fibrozných pásov sa pozoruje viskózny odpor. Zavedenie dermálnych štepov sa vykonáva 2 – 6 týždňov po počiatočnom podrezaní.

Retroaurikulárna oblasť môže byť dobrým miestom pre odber tkaniva. Výhodami tejto oblasti je relatívne nízke prekrvenie, málo vlasových folikulov a iných kožných výrastkov a skrytie jazvy po odbere tkaniva. V lokálnej anestézii sa koža dermabruje hrubým diamantovým kotúčom až po úroveň hlbokej dermy. Technika dermabrázie poskytuje rýchlosť a presnosť do hĺbky; epidermis sa však dá odstrániť aj skalpelom alebo laserom. Derma sa potom môže odobrať skalpelom až po úroveň retroaurikulárnej fascie a okamžite sa umiestni do studeného sterilného fyziologického roztoku. Miesto odberu sa uzavrie vstrebateľnými stehmi. Dermálny štep s tukom sa rozdelí na vhodné fragmenty. Menšie štepy, 4 – 6 mm, sa môžu použiť na menšie jazvy po akné, zatiaľ čo väčšie prúžky dermy sa môžu použiť na zdvihnutie väčších defektov a na korekciu sakrálnych a nazolabiálnych záhybov. Prijímajúce miesta sa podrezajú ihlou NoKor 18 G na úrovni strednej dermy a štep sa potom zavedie cez otvor ihly a umiestni. V prípade väčších recipientných miest, ako sú nasolabiálne záhyby alebo pery, je možné štep vtiahnuť pod podrezanú oblasť pomocou nite priviazanej na jednom konci. Oba konce podkožného tunela sa potom uzavrú jemnými vstrebateľnými stehmi, čím sa štep začlení do stehov.

Medzi vedľajšie účinky a komplikácie tohto postupu patria lokálne modriny, hematóm, zmena farby, opuch, chrasty a bolesť. Infekcia rany je menej častá, ale možná. Inklúzne telieska vo forme epidermálnych cýst sa vyskytujú, ak epiderma nie je úplne odstránená zo štepu. Novovytvorené cysty môžu byť bolestivé, ale dajú sa liečiť incíziou a drenážou. Posunutie štepu je zriedkavé a môže si vyžadovať ďalšie štepenie. V mieste incízie sa môže vyskytnúť zjazvenie, ale dajú sa liečiť brúsením.

Úspešná korekcia bola hlásená v 40 – 70 % prípadov po jednom zákroku a v 50 – 100 % prípadov po dvoch zákrokoch. Po liečbe sa 1 – 6 mesiacov pozoruje určité zmrštenie, preto sa pri transplantácii štepu odporúča určitá nadmerná korekcia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kultivované ľudské fibroblasty (Isolagen)

So zavedením nových techník tkanivových kultúr je možné ľahko pestovať veľké množstvá fibroblastov. Fibroblasty z tkanivových kultúr môžu slúžiť ako potenciálna dynamická, živá výplň na korekciu jaziev. Isolagen (výrobca Isolagen Technologies, USA) je produktom takéhoto procesu. Spoločnosť spracováva autológne retroaurikulárne biopsie kože a pripravuje injekčné striekačky obsahujúce 1-1,5 cm3 injekčných autológnych fibroblastov v biokompatibilnom médiu počas 4-6 týždňov. Isolagen sa injektuje do povrchovej, strednej a hlbokej dermy tuberkulínovou striekačkou s ihlou 30 G. Na dosiahnutie 95 % životaschopnosti fibroblastov sa musí materiál injektovať do 24 hodín od dodania. Životaschopnosť klesá na 85 % a 65 % po 48 hodinách a 72 hodinách. Táto technika sa navrhuje na korekciu vrások, nasolabiálnych záhybov, drážok nad koreňom nosa, jaziev a hypoplastických pier. Odporúčaná liečba pozostáva z troch až štyroch injekčných sedení počas troch až šiestich mesiacov. V štúdii s viac ako 100 pacientmi s 18 až 30-mesačným sledovaním bola miera dobrých a prijateľných výsledkov približne 80 %, bez významných komplikácií alebo reakcií z precitlivenosti. Isolagen sa môže kombinovať s inými procedúrami omladzovania pokožky alebo injekciami hovädzieho kolagénu na zvýšenie účinku. Hoci produkt a koncept sú sľubné, dlhodobé výsledky ešte neboli preskúmané. Isolagen sa stále skúma na schválenie americkým Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA).

[ 6 ]

Injekčný autokolagén (Autologen)

Autologen (výrobca Collagenesis Inc, USA) pozostáva z intaktných autológnych kolagénových vlákien získaných z autodermy dispergovaných v injekčnej forme. Kolagénové vlákna sú vo forme suspenzie v sterilnom fosfátovom pufri s neutrálnym pH. Tento produkt sa zvyčajne ponúka v štandardnom 4% roztoku (Autologen) alebo 6% prípravku so zosieťovanými vláknami (Autologen XL), ale je možné objednať aj koncentráciu pre konkrétneho pacienta. Keďže materiál je vyrobený z vlastnej kože pacienta, teoreticky by nemal spôsobovať alergické ani imunologické reakcie a nemôže byť prenášačom chorôb.

Autologen je indikovaný na liečbu mimických záhybov, defektov dermálneho obrysu a jaziev. Injekcia sa vykonáva do strednej vrstvy dermy ihlou 27-30 G. Injekcia do požadovanej hĺbky spôsobuje mierne zblednutie prekrývajúcej kože. Suspenzia neobsahuje lokálne anestetikum, takže injekcia môže byť bolestivá. Retrospektívna analýza postupu u 25 pacientov preukázala korekciu mimických záhybov až na 3 mesiace po jednorazovej injekcii u 50-75 % prípadov a až na 6 mesiacov u 50 %. Tieto výsledky neboli inými používateľmi zopakované.

Hlavnou nevýhodou Autologenu je, že koža sa musí odobrať priamo od príjemcu. Predtým sa používala koža z blefaroplastiky, faceliftu, liftingu obočia, abdominoplastiky, korekcie jaziev a iných kozmetických operácií. Po získaní tkaniva ho možno zmraziť až na 2 týždne alebo okamžite odoslať do laboratória spoločnosti. Výťažok je približne 1 ml na 5 cm2. Obmedzené histopatologické štúdie neodhalili významnú zápalovú reakciu na injekcie Autologenu. Na vyhodnotenie dlhodobých výsledkov sú potrebné ďalšie klinické skúšky.

Materiály odvodené z homologického ľudského tkaniva

Acelulárna matrica ľudskej kože (AlloDerm)

Augmentácia mäkkých tkanív pomocou homotissue priniesla rôzne výsledky. Hoci sa autotransplantáty vo všeobecnosti uprednostňujú, ich použitie je obmedzené komplikáciami v mieste odberu. AlloDerm (LifeCell Corp, USA) je acelulárna dermálna matrica odvodená z ľudskej alodermálnej kože získanej z tkanivových bánk v USA. Štep sa lyofilizuje bez poškodenia medzibunkovej matrice a zachováva štrukturálnu a biochemickú integritu dermy a bazálnej membrány. Bunky sa odstraňujú disociáciou ich matricových väzieb a zmenami v koncentráciách vápnika, iónovej sile a kyslosti v kombinácii s použitím nízkomolekulárnych pufrovaných detergentov. Tento proces vytvára neimunogénny štep. Zostáva stabilný, keď je zmrazený 2 roky a rehydratuje sa 10-20 minútovým namáčaním vo fyziologickom roztoku alebo Ringerovom roztoku s laktátom bezprostredne pred použitím.

V klinickom prostredí sa AlloDerm prvýkrát použil na liečbu hlbokých popálenín. Odvtedy sa používa v rôznych kozmetických a rekonštrukčných operáciách ako materiál na augmentáciu mäkkých tkanív. Skúsenosti s AlloDermom na zväčšenie pier, korekciu nazolabiálnych a bukálno-labiálnych záhybov a záhybov nad koreňom nosa sú uspokojivé. Práškový produkt sa tiež používa ako implantát na vyhladenie vtiahnutých jaziev.

Na korekciu nazolabiálnych rýh sa kus AlloDermu s rozmermi 3 x 7 cm diagonálne rozreže na dva trojuholníky. Každý segment sa po rehydratácii skrúti pozdĺž dlhej osi. Niektorí chirurgovia fixujú voľné okraje štepu vstrebateľnými stehmi. V takýchto situáciách by sa však malo použiť minimálne množstvo šijacieho materiálu, aby sa zabránilo zápalu. Rezy sa urobia v rohoch pery v drážke na spodnej časti nosných dierok; pomocou elevátora sa vytvorí podkožný tunel. Štep sa potom pretiahne cez neho a jemne sa masíruje, aby sa správne umiestnil pozdĺž tunela. Rezy sa zašijú. Antibiotiká sa predpisujú lokálne a perorálne počas niekoľkých dní.

Atrofické periorálne záhyby je možné korigovať augmentáciou pier pomocou AlloDermu. Typicky sa používa kúsok štepu s rozmermi 3 x 7 cm, ktorý sa po rehydratácii prehne, ako je opísané vyššie. Prebytočný štep sa môže orezať, aby sa dosiahol požadovaný tvar a hrúbka. Použitie stehov na udržanie tvaru štepu by sa malo čo najviac obmedziť. Niektorí chirurgovia umiestňujú štep bez akýchkoľvek stehov, čo mu umožňuje nadobudnúť tvar tunela. V ústnej sliznici sa urobia malé rezy, mierne laterálne od ústnych komisúr, a tesne pod červeným okrajom pery sa tupo vytvorí submukozálny tunel. Je potrebné dbať na to, aby sa nepoškodil kruhový sval úst (musculus orbicularis oris). Štep sa potom vloží do tunela a rovnomerne sa rozloží masážou pery. Prebytočný materiál sa odreže a rezy sa zašijú. Maximálny opuch v oblasti štepu sa objaví 3 dni po operácii. Lokálne a systémové antibiotiká sa podávajú niekoľko dní. Pacientom s anamnézou vírusovej infekcie sa odporúča profylaktické užívanie acykloviru.

Precitlivenosť a infekcie vyžadujúce odstránenie štepu sú zriedkavé. Existuje správa o strate objemu v mieste chirurgického zákroku 30 – 50 % po 1 roku. Existujú aj dve správy o 65 – 70 % retencii štepov po 18 mesiacoch v mobilných miestach a 100 % retencii objemu vo fixných miestach po 2 rokoch. Tieto skoré správy o trvanlivosti boli vo všeobecnosti vyvrátené klinickou praxou. Väčšina chirurgov používajúcich tento materiál uvádza retenciu 6 – 18 mesiacov.

Homológny injekčný kolagén (Dermalogen)

Dermalogen (výrobca Collagenesis Inc, USA) je injekčná suspenzia ľudských kolagénových vlákien pripravená za aseptických podmienok z ľudského darcovského tkaniva získaného z tkanivových bánk v Spojených štátoch. Liek je regulovaný Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) ako transplantát ľudského tkaniva. Rovnako ako Autologen, aj suspenzia Dermalogen je acelulárna, čím zachováva neporušené kolagénové vlákna. Darcovský materiál sa odoberá a intenzívne spracováva, aby sa zabránilo možnosti prenosu infekčných agensov. Indikácie a spôsoby aplikácie Dermalogenu sú identické s indikáciami a spôsobmi aplikácie Autologenu, ale bez potreby odberu vzorky kože z autológu. Je dostupný v 3 %, 4 % a 5 % koncentráciách a injekčne sa aplikuje ihlou 30 G. Produkt sa dodáva s vzorkou na kožný test, ktorá by sa mala vykonať 72 hodín pred operáciou. Predbežné údaje naznačujú zachovanie tvaru korekčnej oblasti počas 6 – 12 týždňov. Údaje o dlhodobých výsledkoch používania Dermalogenu však zatiaľ neboli získané.

Materiály, ktoré neboli získané z ľudí

Injekčný hovädzí kolagén

V roku 1977 Kparr a kol. ako prví informovali o vývoji vysoko purifikovaného kolagénového preparátu z hovädzej dermy. Podávali purifikovaný ľudský a hovädzí kolagén 42 pacientom počas 20 mesiacov. Preparát bol purifikovaný, filtrovaný a dialyzovaný vo fosfátom pufrovanom fyziologickom roztoku s 0,5 % lidokaínu. Vo všetkých prípadoch sa vykonalo predbežné testovanie injekciou 0,1 ml materiálu. Medzi komplikácie patrila celulitída, pemfigus a hyperpigmentácia kože. Medzi ľudským a hovädzím kolagénom sa nezistili žiadne rozdiely.

Výsledkom tohto úsilia bolo, že v roku 1981 injekčný kolagénový implantát Zyderm I Collagen Implant (výrobca Collagen Corp, USA) získal schválenie na uvedenie na trh od Úradu pre kontrolu potravín a liečiv (FDA). Stal sa prvým neautológnym produktom na augmentáciu mäkkých tkanív legálne schváleným v Spojených štátoch. Zyderm Collagen sa vyrába z hovädzej kože a je to purifikovaná suspenzia kolagénu získaného z hovädzej dermy. Jeho výroba zahŕňa čistenie, enzymatické štiepenie a sterilizáciu. Po čistení sa hovädzí kolagén štiepi pepsínom a rekonštituuje sa vo fyziologickom roztoku obsahujúcom 0,3 % lidokaínu na konečnú koncentráciu 35 mg/ml. Tento proces odstraňuje väčšinu antigénnych determinantov z telopeptidových oblastí molekuly bez narušenia prirodzenej helikálnej štruktúry, vďaka čomu je hovädzí kolagén kompatibilnejší s ľudským tkanivom. Neporušená a takmer nešpecifická helikálna časť produktu pozostáva z 95 – 98 % kolagénu typu I a 2 – 5 % kolagénu typu III.

Hlavným obmedzením Zydermu je krátkodobý charakter korekčného účinku v dôsledku rýchlej absorpcie implantátu. Na prekonanie tohto problému boli zavedené koncentrovanejšie prípravky, Zyderm II a Zyplast. Zyplast je kolagén zosieťovaný glutaraldehydom, čo zvyšuje jeho životnosť a znižuje antigenicitu. Na rozdiel od Zydermu I a Zydermu II je Zyplast určený predovšetkým na hlbokú dermálnu injekciu. V porovnávacej štúdii Zyplastu a Zydermu Kligman a Armstrong zistili, že Zyplast je stabilnejší. Spôsobuje však väčšiu zápalovú reakciu s fibroblastovou infiltráciou a ukladaním kolagénu, zatiaľ čo väčšina Zydermu sa vstrebe po 3 mesiacoch bez fibroblastovej reakcie. Dokonca aj Zyplast, napriek svojej relatívne väčšej trvanlivosti, vyžaduje opakované injekcie.

Pacienti sú testovaní subkutánnou injekciou 0,1 ml materiálu do dlane predlaktia. Miesto vpichu sa vyšetrí po 48 – 72 hodinách a po 1 mesiaci. Výskyt začervenania, indurácie alebo oboch po 6 hodinách predstavuje pozitívny výsledok testu a kontraindikáciu pre použitie implantátu. Bola hlásená miera pozitívnych kožných testov 3 – 3,5 % a falošne negatívnych výsledkov 1,3 – 6,2 %. Preto sa odporúča opakovaný test po 2 – 4 týždňoch. Terapeutické injekcie sa môžu začať podávať 2 – 4 týždne po negatívnom výsledku opakovaného kožného testu.

Medzi nežiaduce reakcie spojené s injekciou kolagénu patrí prechodný erytém, edém, ekchymóza, lokálna nekróza kože, lokálna granulomatózna reakcia a tvorba abscesu. Krátko po injekcii sa môže očakávať mierny prechodný erytém. Výskyt nekrózy kožného laloku v dôsledku zhoršeného arteriálneho zásobenia po hlbokých dermálnych injekciách Zyplastu sa preukázal ako 0,09 %. Tvorba abscesu je spojená s precitlivenosťou. Bolestivé, napäté cysty sa liečia incíziou a drenážou. Táto komplikácia je zriedkavá (4:10 000) a môže pretrvávať dlhšie ako 2 roky. V niekoľkých štúdiách boli u niektorých pacientov po jednej alebo viacerých injekciách identifikované cirkulujúce protilátky proti Zydermu. Zistilo sa, že tieto cirkulujúce protilátky proti hovädziemu kolagénu krížovo reagujú s ľudským kolagénom. Senzibilizácia môže súvisieť buď s predchádzajúcimi injekciami, alebo s konzumáciou hovädzieho mäsa. Ľudia s HLA antigénom DR4 môžu byť geneticky náchylnejší na precitlivenosť.

Implantát na báze želatíny

Spangler v 50. rokoch 20. storočia informoval o prvom použití fibrínovej peny ako injekčnej výplne pre jazvy a záhyby na tvári. Fibrínová pena bol frakcionovaný plazmatický produkt obsahujúci fibrinogén a protrombín. Po injekčnom podaní pod retrakované jazvy dochádzalo k ukladaniu fibrínu, infiltrácii fibroblastov a tvorbe nového kolagénu. Gottlieb tento koncept ďalej rozvinul vývojom techniky s použitím želatíny, kyseliny aminokaprónovej a plazmy. Želatína slúžila na zdvihnutie retrakovanej jazvy a podporu tvorby zrazeniny; kyselina aminokaprónová stabilizovala fibrín inhibíciou fibrinolýzy a plazma pacienta dodávala koagulačné faktory. Implantát na báze želatíny Fibrel (Mentor Corp, USA), ktorý je vývojom tejto techniky, bol schválený na predaj Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) v roku 1987. Predáva sa ako súprava pozostávajúca z lyofilizovanej zmesi 100 mg vstrebateľného želatínového prášku a 125 mg kyseliny e-aminokaprónovej. Používa sa bravčová želatína, preto je potrebný kožný test, ktorý sa hodnotí po jednom mesiaci. U niektorých pacientov s alergickými reakciami na Zyderm sa nevyvinie precitlivenosť na Fibrel. Fibrel si získal uznanie najmä na intradermálne injekcie na korekciu vtiahnutých jaziev. Výrazne fibrozované jazvy na Fibrel dobre nereagujú. Jemné linky na očných viečkach, perách a vrásky spôsobené slnečným žiarením tiež nereagujú dobre na injekcie Fibrelu kvôli viskozite implantátu a zápalovej reakcii.

Štúdia korekcie jaziev a záhybov u 321 pacientov počas 5 rokov ukázala, že výsledok sa udržal v 80 % prípadov po 2 rokoch a v 50 % prípadov po 5 rokoch. Medzi nežiaduce reakcie patril lokálny erytém, opuch, svrbenie, modriny a bolesť. Pri podávaní Fibrelu 288 pacientom sa nepozorovali žiadne závažné systémové nežiaduce reakcie. Hoci sa uvádza, že Fibrel je menej alergénny a imunogénny ako hovädzí kolagén, jeho použitie si vyžaduje viac času na prípravu a odber plazmy. V kombinácii s väčším diskomfortom ako pri injekciách kolagénu tieto faktory obmedzujú použitie Fibrelu.

Hylan B gél (Hylaform)

Biokompatibilita molekuly kyseliny hyalurónovej v kombinácii s jej nerozpustnosťou vo vode a odolnosťou voči degradácii a migrácii urobila z tejto látky atraktívny prostriedok na zväčšenie objemu dermy.

Molekula nemá druhovú ani tkanivovú špecifickosť, pretože chemická štruktúra tohto polysacharidu je rovnaká u všetkých živočíšnych druhov. Hylaform (výrobca Biomatrix Inc., USA) je purifikovaný prípravok kyseliny hyalurónovej živočíšneho pôvodu získanej z kohútieho hrebeňa. Tento prípravok sa používa na liečbu retrakovaných kožných jaziev, záhybov a vrások. Hylaform gél sa vyrába v koncentrácii 5,5 %. Na maximálnu korekciu je zvyčajne potrebná séria injekcií. Medzi komplikácie patrí dočasný lokálny erytém, hematóm a tvorba uzlíkov. Hylaform je dostupný v Európe, Kanade a ďalších krajinách, ale zatiaľ nebol schválený Úradom pre kontrolu potravín a liečiv (FDA).

Restylane

Restylane (výrobca Q-Med, Švédsko) je zosieťovaný, stabilizovaný gél kyseliny hyalurónovej neživočíšneho pôvodu s vysokou molekulovou hmotnosťou (20 mg/ml), získaný z baktérií fermentáciou. Predáva sa v sterilných injekčných striekačkách obsahujúcich 0,7 ml materiálu. Liek sa vstrekuje do dermy do strednej hĺbky ihlami 27 G alebo 30 G. V Európe sa používa na korekciu záhybov nad koreňom nosa, nasolabiálnych záhybov, orálnych adhézií, vtiahnutých jaziev po akné a na zväčšenie pier. Po 6 mesiacoch sa zachová až 50 – 80 % korekčného objemu. Hlavnými komplikáciami sú erytém a opuch v mieste vpichu. Podobne ako Hylaform, aj tento liek sa časom vstrebáva. Restylane sa v Spojených štátoch nepredáva.

Resoplast

Resoplast (výrobca „Rofil Medical International BV“, Holandsko) je prvý injekčný kolagénový implantát vyrobený v Európe. Resoplast, zložený z monomolekulárneho hovädzieho kolagénu, je dostupný v 3,5 % a 6,5 % roztokoch a vyžaduje sa kožný test. Indikácie, technika injekčného podania a výsledky sú podobné ako pri liekoch Zyderm alebo Zyplast. Tento produkt momentálne nie je dostupný v Spojených štátoch.