Komplikácie rhytidektómie (lifting tváre)

• Hematóm

Najčastejšou komplikáciou rytidektómie je tvorba hematómu, ktorá sa vyskytuje u 2 – 15 % pacientov. Veľký hematóm vyžadujúci si opakovaný zákrok sa zvyčajne vyvinie v priebehu prvých 12 hodín po operácii. Tvorbu hematómu sprevádza bolesť a narastajúci edém tváre. Je zaujímavé, že neexistuje žiadna korelácia medzi objemom intraoperačnej straty krvi a vznikom hematómu. Naopak, hypertenzia k tomu predisponuje, pričom výskyt hematómu zvyšuje 2,6-násobne. Dôležitosť kontroly krvného tlaku nemožno preceňovať; mal by sa pravidelne monitorovať intraoperačne aj v pooperačnom období. Osobitná pozornosť by sa mala venovať hladkému zotaveniu z anestézie a prevencii pooperačnej nevoľnosti, vracania a úzkosti. Medzi ďalšie faktory, ktoré predisponujú k vzniku hematómu, patrí užívanie liekov obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú, nesteroidné protizápalové lieky, vysoké dávky vitamínu E a dominantne dedičný Ehlersov-Danlosov syndróm. Je potrebné mať podrobný zoznam liekov obsahujúcich kyselinu acetylsalicylovú. Všetky tieto lieky sa musia vysadiť najmenej 2 týždne pred operáciou a nemali by sa znovu užívať približne 1 týždeň po operácii.

Samozrejme, liečba pacienta užívajúceho antikoagulanciá by sa mala vykonávať v spolupráci s príslušným špecialistom. U všetkých pacientov bežne vykonávame protrombínový čas, parciálny tromboplastínový čas a počet krvných doštičiek, pričom ďalšie testovanie sa vykonáva, ak sú výsledky dvojnásobne abnormálne. Pri práci s mužmi je potrebná mimoriadna opatrnosť, pretože väčšina plastických chirurgov sa zhoduje v tom, že muži sú náchylnejší na tvorbu modrín. Hoci to nie je dokázané, zdá sa, že väčšie riziko u mužov súvisí so zvýšeným prekrvením kože a vlasových folikulov v brade.

Oneskorenie liečby môže viesť k nekróze kožného laloku, najmä u pacientov s extrémne rýchlo sa zväčšujúcimi hematómami. Okrem toho môže byť akumulácia tekutiny ideálnym prostredím pre rast mikroorganizmov, čo zvyšuje riziko infekcie. Počas evakuácie hematómu je často ťažké vidieť jednotlivú cievu, ktorá ho spôsobila; bežné je skôr difúzne krvácanie. Liečba by mala pozostávať z odstránenia zrazeniny, irigácie, explorácie a elektrokoagulácie podozrivých oblastí a ciev. Mala by sa znovu zaviesť drenáž a aplikovať tlakový obväz.

Malé hematómy sú bežné a pravdepodobne prispievajú k celkovému výskytu rozpoznaných hematómov. Malé hematómy sa zvyčajne rozpoznávajú v prvom týždni po operácii a predstavujú malé nahromadenia tekutiny, zvyčajne v retroaurikulárnej oblasti. Po skvapalnení sa tieto nahromadenia tekutiny dajú odstrániť aspiráciou ihlou kalibru 18 za sterilných podmienok. Ak existuje tendencia k organizácii, môže byť potrebný malý rez na odvodnenie hematómu. Títo pacienti sa liečia tlakovým obväzom a antibiotickou kúrou. Nerozpoznané hematómy vedú k fibróze, vráskam a zmene farby, ktorých vyliečenie môže trvať mesiace. V týchto prípadoch môže byť užitočná kúra steroidných injekcií (triamcinolónacetonid - Kenalog, 10 mg/ml alebo 40 mg/ml).

• Nekróza laloku

Nekróza kožného laloku vzniká v dôsledku zhoršeného prekrvenia jeho distálnych koncov. Medzi predisponujúce faktory patrí nesprávne plánovanie laloku, nadmerná izolácia podkožného laloku, poškodenie podkožného plexu, nadmerné napätie počas šitia, niektoré systémové ochorenia a fajčenie. Nekróza je s najväčšou pravdepodobnosťou v postaurikulárnej a potom v prednej aurikulárnej oblasti. Hlboká rytidektómia s posunom SMAS je spojená s nižším rizikom nekrózy, pretože umožňuje vytvorenie silnejšie prekrveného laloku a znižuje napätie počas šitia. Toxický účinok nikotínu a fajčenia sa už dlho považuje za najpreventabilnejšiu príčinu zhoršeného prekrvenia kožných lalokov. Riziko nekrózy laloku sa u fajčiarov zvyšuje 12,6-krát. Pacienti by sa mali zdržať fajčenia aspoň 2 týždne pred a po operácii. Systémové ochorenia, ako je diabetes mellitus, ochorenie periférnych ciev a ochorenie spojivového tkaniva, môžu predisponovať k ohrozeniu krvného obehu a vyžadujú si starostlivú diskusiu pred operáciou.

Nekróze laloku predchádza venózna kongescia a zmena farby. Predpisuje sa častá masáž oblasti a dlhá kúra antibiotickej liečby. Nekróza je často sprevádzaná tvorbou chrasty. Oblasť zhoršeného krvného obehu by sa mala liečiť konzervatívne, s dennou liečbou roztokom peroxidu vodíka, toaletou a aplikáciou antibakteriálnej masti. Našťastie sa väčšina takýchto oblastí dobre hojí sekundárnym úmyslom, ale sú potrebné časté pooperačné návštevy a presvedčivé rozhovory s pacientom.

• Poškodenie nervov

Najčastejšou poranenou cervikálnou senzorickou vetvou počas faceliftingu je veľký ušný nerv, ktorý sa vyskytuje u 1 – 7 % pacientov. Tento nerv sa nachádza na prednom okraji sternokleidomastoidného svalu. Kožný lalok sa stenčuje, keď sa približuje k postaurikulárnej a mastoidnej oblasti. Je potrebné dbať na to, aby sa sval a nerv počas disekcie nepoškodili. Zvýšené krvácanie je bežným príznakom poranenia svalu. Poranenie veľkého ušného nervu sa často zistí intraoperačne. Nervové konce sa musia zošiť epineurálnou stehou z nylonu 9/0. Ak sa nerv neobnoví, dôjde k lokálnej hypestézii a možnému vzniku bolestivého neurómu.

Našťastie k poškodeniu motorických vetiev dochádza oveľa menej často, v 0,53 – 2,6 % prípadov. Dve vetvy tvárového nervu, ktoré sú najčastejšie poškodené, sú temporálna vetva a marginálna vetva mandibuly. Častejšie poškodenie týchto dvoch vetiev závisí od chirurgickej techniky a konkrétnej situácie. Obe tieto poranenia však môžu viesť k neúspešnému výsledku pre pacienta aj chirurga. Dôkladná znalosť anatómie tvárového nervu je nevyhnutná pre každého, kto plánuje vykonať facelifting. Temporálna vetva tvárového nervu sa nachádza povrchovo na úrovni zygomatického oblúka. Disekcia v tejto oblasti by mala byť, aby sa predišlo poškodeniu, priamo subkutánna alebo subperiostálna. Temporálna vetva nie je jeden nerv, ako sa často zobrazuje v učebniciach, ale niekoľko vetiev. Anatomické štúdie identifikovali vetvy prechádzajúce strednou časťou dolného oblúka. Disekcia do 10 mm pred uchom pozdĺž oblúka a do distálnych 19 mm od oblúka je bezpečná. Poranenie tvárového nervu sa bohužiaľ zvyčajne intraoperačne nerozpozná, ale ak k nemu dôjde, mal by sa pokúsiť o vykonanie primárnej anastomózy. Použitie mikroskopu môže byť užitočné. Ak sa paralýza alebo paréza časti tváre vyvinie bezprostredne po operácii, neprepadajte panike. Najprv počkajte 4-8 hodín, kým lokálne anestetikum odznie. Ak sa ukáže, že bola poranená motorická vetva, nemá zmysel skúmať ranu, aby ste našli a anastomovali nerv. Uvoľnite sa, klinické skúsenosti ukazujú, že väčšina týchto poranení (85 %) sa časom zotaví. Vysoká miera zotavenia môže byť spôsobená tým, že poranenie nebolo spôsobené transekciou, ale lokálnou traumou nervu. Iní výskumníci teoretizujú, že v prípade poranenia temporálneho nervu zabezpečujú reinerváciu viaceré vetvy, a to aj v prípade transekcie. Ak však k zotaveniu nedôjde do 1 roka, môže byť potrebná rekonštrukcia tkaniva tváre vrátane zdvihnutia obočia, neurolýzy kontralaterálnej frontálnej vetvy a postupov na revitalizáciu očného viečka.

Disekcia pod platyzmatickým svalom je nebezpečná z hľadiska poškodenia vetvy okraja mandibuly. Disekcia priamo pod svalom nožnicami so zaoblenými koncami a obmedzenými vertikálnymi pohybmi ochráni nerv pred poranením. Nerv, ktorý spočiatku prebieha dozadu a dole od mandibuly, vystupuje povrchnejšie nad mandibulou, 2 cm laterálne od tela slimáka. Disekcia v subkutánnej rovine je neúspešná a plná nebezpečenstva. Zygomatické a bukálne vetvy prebiehajú pozdĺž povrchu predného okraja príušnej žľazy a štandardnou technikou zdvíhania sa zriedka identifikujú. Tieto vetvy sú však často postihnuté disekciou v hlbokej rovine. Poranenia v tejto oblasti môžu zostať nepovšimnuté kvôli veľkému počtu vetiev a anastomóz.

Bol hlásený recidíva periférnej obrny tvárového nervu po facelifte. Preto by sa táto možnosť mala prediskutovať s pacientmi s anamnézou takejto obrny. Pacienti s úplnou obrnou tvárového nervu by mali byť odoslaní k príslušnému špecialistovi. Elektrické vyšetrenie nervu môže objasniť prognózu u takýchto pacientov, ako aj u tých, ktorí utrpeli poranenie motorickej vetvy.

• Hypertrofické jazvy

Hypertrofické zjazvenie sa môže vyskytnúť, keď sa lalok zošíva s výrazným napätím, a najčastejšie je spojené s nedostatočnou expozíciou subkutánneho laloku. Hypertrofické zjazvenie sa môže prejaviť už 2 týždne po operácii, ale zvyčajne sa vyskytuje v priebehu prvých 12 týždňov. Prerušované lokálne injekcie steroidov môžu byť užitočné. Excízia hypertrofickej jazvy s primárnou rekonštrukciou by sa mala odložiť najmenej o 6 mesiacov.

• Nerovnosť línie rezu

Zlé plánovanie línií rezu môže viesť k strate spánkových vlasových zväzkov, alopécii, „psím ušiam“ na okrajoch rezu a vrúbkovanej vlasovej línii. Spánkový vlasový zväzok je možné obnoviť prenosom mikrotransplantátu alebo kreatívnou manipuláciou s lokálnymi lalokmi. Strata vlasov je zvyčajne sekundárna k poškodeniu folikulov a je reverzibilná. Ak však boli folikuly prerezané alebo laloky boli zošité s nadmerným napätím, strata vlasov môže byť trvalá. Ak vlasy po 3 – 6 mesiacoch čakania nedorastú, alopecické oblasti je možné odstrániť a primárne uzavrieť. Mikrotransplantáty môžu tiež pomôcť zakryť defekty.

Ak sa nepodarí preložiť a otočiť postaurikulárny lalok, môže to mať za následok zvlnenú vlasovú líniu. Našťastie sa táto oblasť u väčšiny pacientov dá ľahko skryť. Ak sa však stane problémom, u tých, ktorí si želajú nosiť vlasy dozadu, môže byť potrebná revízia laloku.

• Infekcia

Pacienti, ktorí podstúpili facelift, zriedkavo vyvinú infekciu. Mierne prípady celulitídy dobre reagujú na dlhodobú antibiotickú liečbu, ktorá pokrýva najbežnejšie typy stafylokokov a streptokokov. Rany u týchto pacientov sa zvyčajne hoja bez následkov. V zriedkavých prípadoch vzniku abscesu je potrebná disekcia tkaniva, drenáž a kultivácia rany. V takýchto prípadoch by sa mala zvoliť intravenózna cesta podania antibiotík.

• Deformácia ušnice

Satyrovo ucho (diablovo ucho) sa môže vyskytnúť, ak nie je ušnica správne umiestnená. Počas obdobia hojenia ucho klesá smerom nadol. Zlé umiestnenie ušnice môže viesť k klebetám o operácii faceliftu. Rekonštrukcia neprirodzene vyzerajúceho ucha môže byť klamlivo náročná. Najlepším spôsobom, ako vytvoriť dolný sulkus ušnice, je VY plastika; to sa však nedá urobiť skôr ako 6 mesiacov po prvej operácii.

• Poškodenie príušných žliaz

Poranenie parenchýmu príušnej tepny vedúce k tvorbe sialokély alebo fistuly je extrémne zriedkavé. Intraoperačne rozpoznané poranenie by sa malo zašiť dostupným SMAS. Pooperačné nahromadenie tekutiny možno liečiť aspiráciou ihlou a tlakovým obväzom. Pretrvávajúce nahromadenie tekutiny môže vyžadovať drenáž.

Účinky teleangiektázií, hypertrichózy a dočasnej hypoestézie nad prideleným lalokom sa časom zmierňujú. Pretrvávajúce cievne formácie a nadmerné problematické ochlpenie sa však dajú účinne liečiť laserom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]