Klasifikácia kožných jaziev

Jazva je štruktúra spojivového tkaniva, ktorá sa objavuje na mieste poškodenia kože spôsobeného rôznymi traumatickými faktormi, aby sa udržala homeostáza tela.

Nech je jazva akákoľvek, spôsobuje svojmu majiteľovi nepohodlie, najmä ak sa nachádza na otvorených plochách tela, a aktívnu túžbu zlepšiť jej vzhľad. Chýbajúci jednotný prístup k problému jaziev, podrobná klinická a morfologická klasifikácia: zmätok v terminológii a nepochopenie rozdielov medzi jazvami však viedli k tomu, že sa lekári snažili pacientom pomôcť sami, bez kontaktu s príbuznými špecialistami a niekedy bez toho, aby rozlišovali v taktike liečby jaziev rôznych typov. V dôsledku toho to viedlo v najlepšom prípade k absencii účinku liečby a v najhoršom prípade k zhoršeniu vzhľadu jazvy.

Pre určenie metód liečby jaziev má rozhodujúci význam ich klinický typ, pretože jazvy rôznych veľkostí, období existencie a nozologickej formy si vyžadujú odlišnú liečbu. A čo bude dobré na zlepšenie vzhľadu jednej jazvy, je úplne neprijateľné na liečbu jaziev iného typu.

Dermatológovia a chirurgovia sa pokúšali systematizovať jazvy a zlúčiť ich do klasifikácie, ale kvôli nedostatku jednotného metodologického prístupu k liečbe takýchto pacientov, vzťahu medzi lekármi, štádiám a kontinuite v ich liečbe, žiadna z početných klasifikácií neuspokojila a ani nemohla uspokojiť praktizujúceho lekára.

Preto bolo navrhnutých niekoľko variantov klinickej klasifikácie kožných jaziev. Boli urobené pokusy klasifikovať jazvy podľa typu (hviezdovité, lineárne, v tvare Z); podľa dĺžky existencie (staré a mladé); podľa povahy poranenia (pooperačné, po popáleninách, posttraumatické, po eruptívnej erupcii); podľa estetických charakteristík (esteticky prijateľné a esteticky neprijateľné): podľa vplyvu na funkcie (ovplyvňujúce a neovplyvňujúce). K. F. Sibileva navrhla klasifikovať keloidné jazvy podľa tvaru (hviezdovité, vejárovité, keloidné jazvové šnúry) a podľa príčin ich vzniku (po popáleninách, v mieste poranenia, po zápalových procesoch, po chirurgických zákrokoch). A. E. Belousov klasifikoval jazvy podľa tvaru (lineárne, oblúkovité, tvarované, rovinné); podľa hĺbky (hlboké a povrchové): podľa lokalizácie (otvorené oblasti tela a uzavreté oblasti tela); podľa patogenetického princípu (patologické a jednoduché), podľa klinického a morfologického princípu (atrofické, hypertrofické a keloidné).

M. L. Birjukov navrhol klasifikovať jazvy podľa histologického princípu. Rozdelil jazvy na hyalinizované; staré jazvy s ostrou hyalinózou; fibrózne s nešpecializovanými vláknami; hyperplastické so silnou proliferáciou fibroblastov; fibromatózne s fokálnou proliferáciou fibroblastov v horných vrstvách a tvorbou výrastkov, ako sú mäkké fibrómy. Napriek veľkej práci, ktorú vykonala skupina výskumníkov, analýza získaných výsledkov viedla k vytvoreniu veľmi vágnej, neinformatívnej a pre praktickú prácu neprijateľnej klasifikácie.

Dá sa teda povedať, že všetky vyššie uvedené klasifikácie nepriniesli jasnosť pri definovaní typov jaziev a v dôsledku toho nemohli poskytnúť lekárovi smer pre ich diferenciálnu diagnostiku a racionálny prístup k liečbe.

Z nášho pohľadu je pre praktizujúceho lekára najinformatívnejšou a najužitočnejšou klinicko-morfologickou klasifikáciou, ktorá je založená na: reliéfe jazvy vzhľadom na úroveň okolitej kože a jej patomorfologických charakteristikách. Najbližšie k tejto myšlienke boli: A. I. Kartamyšev a M. M. Žaltakov, ktorí rozdelili jazvy na atrofické, hypertrofické a ploché: I. M. Serebrennikov - na normotrofické, hypotrofické a hypertrofické: V. V. Judenič a V. M. Griškevič - atrofické, hypertrofické a keloidné jazvy. A. E. Rezniková rozlišovala patologické a jednoduché jazvy. Patologické jazvy boli zase rozdelené na hypertrofické a keloidné a jednoduché jazvy - na ploché a vtiahnuté. Každá z vyššie uvedených klasifikácií len čiastočne odráža podstatu problematiky a nie je jasnou schémou, na základe ktorej môže praktizujúci lekár zaradiť jazvu do určitej kategórie, stanoviť správnu diagnózu, z ktorej bude vyplývať taktika manažmentu konkrétneho pacienta a liečby jazvy. Analýza pokusov o klasifikáciu jaziev odhalila „Achillovu pätu“ tohto problému. Ukazuje sa, že napriek globálnej povahe problému jednoducho neexistuje jasná predstava o definícii rôznych typov jaziev. V tomto prípade, ako môžeme systematizovať nosologické formy a vytvoriť klasifikáciu, ak nie je jasné, aké jazvy sa rozumejú pod pojmom ploché, atrofické a hypotrofické? Sú to rôzne jazvy alebo to isté? V literatúre sa dá prečítať, že niektorí autori interpretujú jazvy po akné ako atrofické. Čo potom - hypotrofické alebo vtiahnuté alebo hlboké (podľa iných autorov)? Aký je rozdiel medzi hypertrofickými a keloidnými jazvami a aký je rozdiel v liečbe týchto jaziev? Toto nie sú zbytočné otázky, pretože správna taktika liečby pacientov s jazvami do značnej miery závisí od správnej diagnózy.

Existujú však autori, ktorí medzi „jazvami“ a „keloidmi“ vôbec nevidia žiadny rozdiel, a preto im ponúkajú rovnakú liečbu! Takáto „odborná“ literatúra spôsobuje kolosálne škody rehabilitačnej medicíne a špecialistom, ktorí v nej pracujú. Nie je potrebné vysvetľovať, že v dôsledku čítania takýchto primárnych zdrojov si lekári vytvárajú úplne mylnú predstavu o probléme jaziev, ktorá v prvom rade, a niekedy dosť dramaticky, ovplyvňuje našich pacientov, a po druhé, ovplyvňuje reputáciu špecialistov rehabilitačnej medicíny.

Zhrnutím vyššie uvedeného je zrejmé, že tvar, lokalizácia a pôvod jazvy nerozhodujú o taktike jej liečby, ale reliéf jazvy vzhľadom na okolitú kožu môže radikálne zmeniť prístup k jej liečbe. Napríklad terapeutické opatrenia potrebné a možné na zlepšenie vzhľadu hypotrofickej jazvy sú úplne neprijateľné pre liečbu atrofických jaziev. Hypertrofickú jazvu možno takmer bez obáv vyrezať alebo zbrúsiť, zatiaľ čo keloidná jazva po vyrezaní sa môže zväčšiť 1,5-2-krát ako predchádzajúca. Keloidnú jazvu tiež nie je možné zbrúsiť. Preto je naliehavo potrebné vytvoriť klasifikáciu kožných jaziev, ktorá poskytne predstavu o patogenetickom základe zodpovedajúcej jazvovej patológie, jej klinickom obraze a z toho vyplývajúcich trendoch v prevencii a liečbe, čo pomôže dermatológom, kozmetológom a chirurgom v ich práci.

V roku 1996 sa vo Viedni konala medzinárodná konferencia o kožných jazvách. Na konferencii sa rozhodlo rozdeliť všetky kožné jazvy na fyziologické a nefyziologické (patologické), patologické zase na hypertrofické a keloidné. Podľa nášho názoru však táto klasifikácia neposkytuje úplný obraz o predmete výskumu a neumožňuje nám systematizovať obrovskú rozmanitosť jaziev. Z pohľadu dermatológov je jazva vždy patológiou a zjazvenie je patofyziologický proces. Existujú však jazvy, ktoré vznikajú v dôsledku adekvátnych patofyziologických reakcií (hypotrofické, normotrofické, atrofické) - skupina č. 1. A existujú jazvy, na ktorých vzniku sa podieľajú ďalšie patofyziologické faktory všeobecného a lokálneho významu (skupina č. 2).

V súvislosti s vyššie uvedeným, ako aj na základe literárnych údajov a klinických a morfologických výsledkov vlastného výskumu sme navrhli podrobnú klinickú a morfologickú klasifikáciu kožných jaziev.

Predložená klasifikácia zohľadňuje jazvy obmedzenej plochy. Rozsiahle jazvy, jazvové deformácie a kontraktúry sú výsadou chirurgov. Túto patológiu nie je možné opraviť dermokozmetologickou korekciou, preto tieto typy jaziev nie sú v tejto klasifikácii uvedené. Rozsiahle jazvy, ako aj jazvy malej plochy, môžu patriť do skupiny č. 1 aj do skupiny č. 2.

Skupina č. 1 zahŕňa prevažnú väčšinu jaziev, ktoré vznikajú v dôsledku adekvátnej patofyziologickej reakcie tela na poškodenie kože. Všetky majú podobnú patomorfologickú štruktúru. V závislosti od lokalizácie a hĺbky poškodenia kože môžu mať takéto jazvy rôzne klinické prejavy.

Jazva, ktorá je umiestnená v jednej rovine s kožou a nespôsobuje deformáciu kože a podkladových tkanív, sa teda nazýva normotrofická.

Keď sa poranenie nachádza na povrchu tela, kde hypoderma prakticky chýba (kolená, zadná strana chodidiel, ruky, frontotemporálna oblasť atď.), jazva vyzerá tenká, plochá, s priesvitnými cievami - atrofická (podobná atrofickej koži). Tieto jazvy sú umiestnené v jednej rovine s okolitou kožou, takže ich možno považovať za variant normotrofických jaziev.

Ak sa poranenie (popálenina, zápal, rana) nachádzalo na povrchu tela s dostatočne vyvinutou vrstvou podkožného tuku a bolo hlboko deštruktívne, jazva môže mať v dôsledku deštrukcie hypodermy formu vtiahnutého, hypotrofického alebo jazvy s (-) tkanivom. Keďže takéto jazvy sú klinicky opakom hypertrofických, teda jaziev, ktoré sa tvoria na koži (+ tkanivo), názov hypotrofický absolútne zodpovedá jeho morfologickej podstate a klinickému obrazu a prispieva k zjednoteniu terminológie.

Pokiaľ ide o skupinu č. 2, väčšina výskumníkov do nej zaraďuje keloidné a hypertrofické jazvy. S týmto stanoviskom nemožno úplne súhlasiť, pretože hypertrofické jazvy v patogenéze, klinickom a morfologickom obraze jazvového procesu majú znaky charakteristické pre obe skupiny jaziev. Hlavným znakom spájajúcim hypertrofické a keloidné jazvy je reliéf vyčnievajúci nad povrch zdravej jazvy, teda (+) tkaniva. Spoločná patogenéza a vonkajšie charakteristiky, ako aj skutočnosť, že sú zaradené do jednej skupiny, často vedú k nesprávnej diagnóze a liečebnej taktike, pričom pri keloidných jazvách je potrebná opatrnosť. Je napríklad dôležité neprehliadnuť keloidnú jazvu a neodstrániť ju ani ju chirurgicky neleštiť. Pri hypertrofických jazvách majú tieto liečebné metódy právo na existenciu. Preto by sa hypertrofické jazvy mali klasifikovať ako samostatná skupina a zaujať medziľahlé miesto medzi konvenčne pomenovanými skupinami č. 1 a č. 2.

Problém keloidných jaziev je mimoriadne zložitý a hraničí s dermatológiou, chirurgiou a kozmetológiou, a to nielen preto, že pacienti vyhľadávajú pomoc u týchto špecialistov, ale aj preto, že títo špecialisti sú nepriamo vinní za vznik takýchto jaziev u pacientov. Skutočné patologické jazvy (keloidy) sú metlou modernej medicíny. Obzvlášť ťažko sa prežíva výskyt keloidných jaziev u pacientov na otvorených plochách tela (tvár, krk, ruky). Okrem škaredej a drsne vyzerajúcej „jazvy“ má keloid modročervenú farbu a pacienta obťažuje pocitom bolesti a svrbenia. Keloidy samy od seba nezmiznú, mali by sa odstrániť špeciálnou taktikou, pretože na mieste odstráneného keloidu môže vyrásť väčší keloid.

V poslednej dobe sa častejšie vyskytujú prípady tvorby keloidných jaziev po úrazoch, operáciách, kozmetických zákrokoch na pozadí sekundárnej infekcie, zníženého imunologického stavu, endokrinopatií a iných faktorov. Chronický zápal prispieva k nevyváženej akumulácii makromolekulárnych zložiek spojivového tkaniva dermy, jej dysregenerácii. Voľné radikály, deštruktívne proteíny, NO stimulujú proliferačnú a syntetickú aktivitu fibroblastov, v dôsledku čoho aj po epitelizácii defektu rany fibroblasty naďalej aktívne syntetizujú zložky spojivového tkaniva jazvového tkaniva, čo vedie k vzniku nádorovitých útvarov v mieste predchádzajúceho poranenia. Preto by sa ako pravé jazvy skupiny č. 2 mali klasifikovať iba všetky varianty keloidných jaziev (keloidy ušných boltcov, keloidy s obmedzenou plochou, keloidy po akné, rozsiahle keloidy, ako aj keloidná choroba). Rozdelenie keloidných jaziev na klinické formy je odôvodnené rôznymi taktikami liečby takýchto pacientov napriek spoločným patogenetickým a patomorfologickým faktorom. Patologickú povahu keloidných jaziev ilustruje aj fakt, že táto špeciálna forma jaziev sa objavuje a vyvíja podľa vlastných zákonitostí, má špecifický patomorfologický a klinický obraz, kvôli ktorému sa tieto jazvy dokonca pokúšali klasifikovať ako nádory. Keloidné jazvy sa najčastejšie objavujú nejaký čas po epitelizácii defektu rany, presahujú predchádzajúce poranenie vo všetkých smeroch, majú fialovú farbu a obťažujú pacienta svrbením. Prípady keloidných jaziev na neporušenej koži bez predchádzajúcich poranení a dokonca aj modrín sa tiež interpretujú ako „keloidné ochorenie“ a v tomto prípade sa etiopatogenéza vzniknutých keloidov líši od etiopatogenézy pravých keloidných jaziev.

V závislosti od lokalizácie, povahy poranenia, hĺbky poškodenia a zdravotného stavu makroorganizmu sa teda na koži môžu objaviť rôzne typy jaziev, ktoré pacientov najčastejšie obťažujú svojím neestetickým vzhľadom. Pre výber správnej metodiky liečby jaziev je veľmi dôležité, aby lekár vedel jazvy klasifikovať, pretože taktika liečby, použité prostriedky, metódy a technológie závisia od určenia ich typu. Výskumníci sa mnohokrát pokúsili nájsť optimálne metódy diagnostiky jaziev na uľahčenie liečby. Použili sa preto nasledujúce metódy: röntgenová štrukturálna, rádioizotopová, rádioautografická, imunologická, určujúca štruktúru aminokyselín, histoenzýmová. Všetky tieto metódy nenašli svoje praktické uplatnenie kvôli technickým ťažkostiam. Používajú sa však histologické a ultraštrukturálne výskumné metódy, ktoré sú pomerne presvedčivé. Sú obzvlášť relevantné pre diferenciálnu diagnostiku medzi hypertrofickými a keloidnými jazvami. Napriek tomu možno povedať, že hlavnú úlohu v diagnostike jaziev zohráva klinický obraz, ktorý najužšie súvisí s etiopatogenézou poranenia a spôsobmi jeho reparácie.

Na pomoc praktizujúcemu dermatológovi, dermatokozmetológovi a chirurgovi bola navrhnutá klinická a morfologická klasifikácia jaziev, založená na princípe vzťahu medzi úrovňou okolitej kože a povrchom jazvy. Všetky jazvy boli teda rozdelené do 5 skupín - normotrofické, atrofické, hypotrofické, hypertrofické a keloidné. Normotrofické, atrofické a hypotrofické jazvy sú zlúčené do skupiny č. 1. Ide o jazvy vzniknuté v dôsledku adekvátnej patofyziologickej reakcie kože v reakcii na traumu alebo deštruktívny zápal. Majú podobnú histologickú štruktúru. Hypertrofické jazvy by sa mali umiestniť na hranicu medzi túto skupinu a keloidné jazvy, pretože ich patogenéza a klinický obraz sú podobné keloidným jazvám, ale z hľadiska histologickej štruktúry a dynamiky jazvového procesu sa nelíšia od jaziev č. 1. Keloidné jazvy zase patria do skupiny č. 2 a delia sa na: keloidné jazvy ušných lalokov, akné keloid, rozsiahle keloidy, keloidy obmedzené v oblasti a keloidné ochorenie (spontánne keloidy). Považujeme za vhodné rozlišovať uvedené varianty keloidných jaziev ako samostatné nozologické jednotky, pretože majú znaky nielen v klinickom obraze, ale aj v liečbe. Treba poznamenať, že Kaposi už v roku 1869 opísal keloidné akné ako nezávislé ochorenie.

Táto klasifikácia sa vzťahuje na jazvy malej aj veľkej plochy, ktoré je možné ako prvý krok zlepšiť chirurgickými metódami.

Jazvy rozsiahlej plochy, jazvové kontraktúry a jazvové deformácie sú predmetom záujmu chirurgov. Takúto patológiu možno konvenčne nazvať „chirurgickými jazvami“. Bez skalpela a rúk chirurga nie je možné zlepšiť vzhľad týchto jaziev. Bohužiaľ, aj po chirurgickej korekcii zostávajú jazvy, ktoré pacienta obťažujú a dajú sa zlepšiť iba dermatokozmetologickými prostriedkami a metódami.

Jazvy, ktoré zostávajú po práci chirurgov alebo ktoré z nejakého dôvodu chirurgovia nemôžu operovať, možno podmienečne zaradiť do skupiny tzv. „kozmetologických jaziev“, s ktorými by mali a môžu pracovať dermatológovia, dermatochirurgovia a kozmetológovia. Najčastejšie ide o jazvy obmedzenej plochy. Niektorí pacienti sú s výsledkami plastickej chirurgie spokojní, ale väčšina pacientov by chcela vzhľad jaziev ešte vylepšiť. Takíto pacienti sa obracajú na dermatokozmetológov, ktorí potom s jazvami pracujú. Diagram č. 1 zobrazuje percento pacientov s rôznymi jazvami, ktoré sme identifikovali. Z celkového počtu pacientov, ktorí vyhľadajú lekársku starostlivosť, je približne 18 % pacientov s keloidnými jazvami, hoci percento takýchto pacientov sa každým rokom zvyšuje. Približne 8 % tvoria pacienti s hypertrofickými jazvami, približne 14 % tvoria pacienti s hypotrofickými jazvami. Najväčší počet pacientov má normotrofické jazvy (približne 60 %) a najmenší počet má atrofické jazvy (približne 4 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]