Injekcie botulotoxínu

Botulotoxín je biologický exotoxín produkovaný baktériou Clostridium botulinum, pôvodcom botulizmu.

Botulotoxín sa stal účinným nástrojom pri liečbe mnohých neurologických, oftalmologických a iných porúch, ktoré zahŕňajú abnormálne alebo nadmerné svalové kontrakcie.

Podľa mechanizmu účinku ide o lokálny svalový relaxans, ktorý blokuje neuromuskulárny prenos rozkladom transportných proteínov zodpovedných za uvoľňovanie acetylcholínu do presynaptickej štrbiny. Výsledná blokáda synapsií je nezvratná. Obnova kontraktilnej schopnosti svalových vlákien nastáva v dôsledku tvorby nových kolaterál motorických axónov. Účinok po jednorazovej injekcii lieku sa rozvíja v priebehu 3-14 dní, po ktorých pretrváva 3 až 10 mesiacov (v závislosti od oblasti injekcie a dávkovania lieku). Po zavedení botulotoxínu sa v oblasti pôsobenia lieku nepozorujú žiadne poruchy mikrocirkulácie ani citlivosti.

V súčasnosti sa botulotoxín typu A používa vo forme farmakologických prípravkov Dysport (lpsen, Spojené kráľovstvo), Botox (Allergan, USA; BTXa Estetox, Čína), ako aj botulotoxín typu B - Myobloc/Neurobloc (Pharмасеutical). Odporúčané dávkovanie týchto prípravkov je založené na ich biologickej sile a je vyjadrené v jednotkách účinku (U).

Pacienta môže 2-4 dni po zákroku trápiť aj mierna bolesť pri palpácii. V prípade nesprávneho podania sa môže vyvinúť hyperkorekcia, trombóza cievy, nedodržiavanie aseptických a antiseptických opatrení, fibróza a dokonca aj nekróza tkaniva. Starostlivé dodržiavanie všetkých zásad a pravidiel pomôže vyhnúť sa takýmto nežiaducim následkom.

Účinok ED všetkých prípravkov sa výrazne líši. Jedna jednotka botoxu zodpovedá približne 3 – 5 jednotkám Dysportu.

Prípravky botulotoxínu sú tepelne labilné a citlivé na svetlo. Dysport sa má skladovať pri teplote 2 – 8 °C a Botox pri teplote -1 – 5 °C. Po zriedení sa nesmú pretrepávať ani zmrazovať. Odporúča sa podať prípravok do 6 – 12 hodín po zriedení, hoci existujú údaje potvrdzujúce skutočnosť, že účinnosť týchto prípravkov pretrváva až 7 dní.

Indikácie pre injekcie botulotoxínových prípravkov

Výsledky tohto zákroku sú porovnateľné s účinkom plastickej chirurgie. Horizontálne vrásky na čele a v záhyboch obočia sa vyhladia. Čelo sa stane dokonale hladkým, „ako u bábätka“. Okrem toho je možné vytvoriť efekt „zdvihnutia“ bočnej časti obočia, vďaka čomu sa oči „otvoria“ a obočie získa krásny tvar. Nezabúdajte však, že svaly sa vďaka tomu uvoľnia a pokožka sa narovná. Nedochádza k napínaniu pokožky smerom nahor. Efekt zdvihnutia bočných častí obočia je prirodzeným dôsledkom udržiavania tonusu a určitej kontraktilnej sily bočných častí čelového svalu, keď je jeho stredná časť uvoľnená. Rovnaký účinok sa dosiahne, keď sa liek vstrekne do bočnej hornej časti kruhového očného svalu v dôsledku antagonizmu medzi ním a čelovým svalom. Botox je tiež veľmi účinný pri korekcii vrások nachádzajúcich sa v kútikoch očí, tzv. „vrások okolo očí“. Vyššie uvedené sa vzťahuje na „hlavné“ indikácie pre zavedenie botulotoxínu. Existuje množstvo „ďalších“ bodov vpichu. Líšia sa tým, že pri menej výraznom účinku výrazne zvyšujete riziko vedľajších účinkov. Ide o periorálne záhyby, bradu, krk, dekolt a oblasť dolných viečok.

Výber dávkovania a oblasti podania lieku závisí od prejavu svalov, štruktúry očných viečok, tvaru obočia, ptózy tkaniva a prítomnosti prebytočnej kože, veku pacienta. Je dôležité zohľadniť požadovaný stupeň korekcie (paréza alebo paralýza svalu).

Stupeň „vyhladenia“ vrások závisí od dávky lieku, závažnosti „záhybu“ a elasticity pokožky. Najlepšie výsledky pri použití botulotoxínu sa dosahujú u pacientov stredného a mladého veku bez výrazného prebytku kože. U starších pacientov je optimálne kombinovať podávanie botulotoxínu s výplňovými liekmi. Pre bezpečné používanie tohto lieku by ste si mali jasne predstaviť lokalizáciu tvárových svalov, dôsledky ich kontraktilnej aktivity a relaxácie.

Najčastejšie korigované svaly sú m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (korekcia horizontálnych medziočných záhybov na čele a koreňu nosa), m. orbicularis oculi (vrásky v kútikoch očí, tzv. „vrásky vrások“), m. nasalis (vrásky na nose). Korekcia čelných vrások na čele by sa nemala vykonávať u jedincov s prebytočnou kožou v tejto oblasti, pretože to spôsobí posunutie obočia smerom nadol a povedie k ich previsnutiu. Opatrnosť je potrebná aj pri použití Botoxu v oblasti čela a koreňa nosa u jedincov s konštitucionálnym alebo získaným previsom horných viečok.

Spôsob injekčného podania botulotoxínových prípravkov

Pred zákrokom sa lyofilizovaný prípravok Botox zriedi fyziologickým roztokom v množstve 1 alebo 2,0 ml na fľaštičku a Dysport v množstve 1,25 alebo 2,5 ml fyziologického roztoku na fľaštičku. Do roztoku sa môže pridať malé množstvo adrenalínu, pretože adrenalín znižuje difúziu prípravku do okolitých tkanív, umožňuje dosiahnuť čo najpresnejší účinok prípravku a znižuje riziko rôznych komplikácií. Koža v oblasti vpichu sa ošetruje antiseptickými roztokmi bez obsahu alkoholu, pretože kontakt s alkoholom môže prípravok inaktivovať. Prípravok sa podáva intramuskulárne (do projekcie svalu s hyperaktivitou) alebo intradermálne (do oblasti dolných viečok, okolo pier, na krku a v oblasti dekoltu pri liečbe hyperhidrózy). Po podaní sa miesto vpichu nemá masírovať, aby sa zabránilo difúzii prípravku do okolitých tkanív. Môže sa priložiť ľad.

Oblasť použitia "Botoxu"	Ženy	Muži
M. frontalis	15-20	20 – 24
M. corrugator, m. procerus	15 – 25	20 – 30
M. orbicularis oculi	10 – 15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10 – 20
M. platysma	25 – 40	30 – 50
M. nasalis	2,5 – 5	5-10
M. rmentalis	2,5	5

Pacientovi sa neodporúča zaujímať horizontálnu polohu 3-4 hodiny po zákroku, najmenej 48 hodín - opaľovanie, návšteva sauny, masáže. Taktiež 2 týždne po zákroku by sa nemali užívať antibiotiká (najmä aminoglykozidy a tetracyklíny) a vykonávať akékoľvek myostimulačné procedúry, mikroprúdy, ultrazvuk v oblasti podávania lieku. Neodporúča sa opätovné podávanie lieku skôr ako po 3 mesiacoch, ako aj podávanie veľkých dávok lieku, pretože to môže viesť k syntéze neutralizačných protilátok a neúčinnosti ďalších procedúr.

Zásady pre výber jednej alebo druhej injekčnej techniky

Je veľmi dôležité vybrať si správnu metódu vhodnú pre každého konkrétneho pacienta, berúc do úvahy vek, výrazy tváre, konštitučné črty tváre a alergickú anamnézu. Prvým krokom k úspechu je zistiť, aké sú želania pacienta a do akej miery jeho očakávania zodpovedajú skutočným možnostiam metódy, či existujú nejaké kontraindikácie pre použitie niektorej z navrhovaných metód, ako aj časové obdobie, po ktorom je potrebné dosiahnuť viditeľný a výrazný účinok.

Optimálne poradie terapie je nasledovné. Najprv sa podľa potreby aplikuje kúra chemických peelingov a hardvérových techník (napríklad kombinácia mikroprúdovej terapie, endermológie a peelingov ovocnými kyselinami), potom mezoterapia, potom Botox (ak je to potrebné) a nakoniec výplne. Touto postupnosťou procedúr ovplyvňujeme predovšetkým „kvalitatívne“ vlastnosti pokožky, stimulujeme metabolizmus, aktivujeme aktivitu fibroblastov, stimulujeme tvorbu kolagénu a elastínu, dodávame potrebné nutričné zložky, t. j. skutočne „omladzujeme“ pokožku. Botox a výplne sú v prvom rade možnosťami prevažne optického „omladenia“. Tieto procedúry umožňujú rýchlo sa zbaviť takých prejavov starnutia, ako sú vrásky a záhyby, ale prakticky nemajú vplyv na turgor a elasticitu pokožky.

Schéma klinického algoritmu pre kozmetickú korekciu zmien tvárových tkanív súvisiacich s vekom pomocou botulotoxínu typu A

Triedy zmien mäkkých tkanív tváre	Typ liečby
IA	Botulotoxín; konzervatívne kozmetické zákroky
IB	Konzervatívne kozmetické postupy; botulotoxín: prípravky kyseliny hyalurónovej na injekčné podávanie do povrchových a stredných vrstiev dermy
IIA	Konzervatívne kozmetické zákroky; botulotoxín; prípravky kyseliny hyalurónovej na injekčné podávanie do stredných a hlbokých vrstiev dermy; povrchové a stredné chemické peelingy alebo dermabrázia erbiovým laserom
IIB	Konzervatívne kozmetické zákroky; transkonjunktiválna blefaroplastika dolných viečok; botulotoxín; prípravky kyseliny hyalurónovej na injekčné podanie do stredných a hlbokých vrstiev dermy; povrchové a stredné chemické peelingy alebo dermabrázia erbiovým laserom
IIB	Konzervatívne kozmetické zákroky; transkonjunktiválna blefaroplastika dolných viečok, injekčné implantáty; botulotoxínové prípravky; povrchové a stredne silné chemické peelingy alebo (erbiová laserová dermabrázia; CO2 laserová dermabrázia)
IIIA	Konzervatívne kozmetické zákroky; klasická blefaroplastika horných a dolných viečok: injekčné implantáty; botulotoxínové prípravky; mechanická dermabrázia; stredná a hlboká dermabrázia CO2 alebo erbiovým laserom
IIIB	Konzervatívne kozmetické zákroky; klasické plastické operácie na odstránenie prebytočnej kože z očných viečok, tváre a krku; hĺbková (CO2 laserová alebo mechanická dermabrázia); injekčné prípravky s botulotoxínom.

Botox sa uprednostňuje, ak je hlavným problémom nadmerná mimická aktivita a výskyt mimických vrások na čele, koreňi nosa a v kútikoch očí. V tomto prípade bude ideálnou možnosťou a jedinou správnou voľbou Botox. Mezoterapia, výplne a všetky ostatné kozmetické možnosti neprinesú porovnateľný účinok. V niektorých situáciách (hlavne u mladých pacientov) už len samotné zavedenie botulotoxínu prináša vynikajúce výsledky. Ak sme nedosiahli úplné vyhladenie mimických vrások kvôli príliš výraznému kožnému záhybu alebo nemožnosti zavedenia plnej dávky botulotoxínu, potom v takejto situácii pomôže dosiahnuť dokonalejší účinok výplň.

Kontúrová plastika sa uprednostňuje, ak je cieľom korekcia periorálnych vrások, nasolabiálnych rýh a obnovenie objemu mäkkých tkanív tváre (líca, lícne kosti, brada). Na tento účel je vhodné použiť v prvom rade výplňové prípravky a iba v niektorých prípadoch korekciu periorálnych rýh - Botox, pretože zavedenie botulotoxínu do tejto oblasti môže viesť k poruchám artikulácie, zatiaľ čo zavedenie výplní je bezpečné a prináša vynikajúci účinok. „Záhyby smútku“ (tiahnuce sa od kútikov pier k brade), zmeny reliéfu tváre, kontúry tváre, ovisnuté kútiky pier - výhodou je kontúrová plastika, hoci v niektorých prípadoch môže byť zavedenie výplní doplnené zavedením botulotoxínu. Napríklad, ak sa má Botox zaviesť na korekciu glabelárneho záhybu alebo horizontálnych vrások na čele, je potrebné venovať pozornosť stupňu počiatočného ovisnutia očných viečok (môže byť prejavený v dôsledku určitej štruktúry očných viečok alebo v dôsledku zmien súvisiacich s vekom). Ak je previs zjavný už pred zákrokom, injekčným podaním veľkého množstva prípravku máme veľkú šancu ho zväčšiť, čo sa môže stať aj v prípade, že je v oblasti čela prebytočné tkanivo. Východiskom zo situácie je znížiť množstvo injekčne podávaného botulotoxínu alebo od tejto metódy upustiť, zmeniť schému jeho injekčného podávania (čo najviac) s dodatočnou korekciou výplňovými prípravkami.

Na záver treba zdôrazniť, že pri vykonávaní injekčných techník je potrebné dodržiavať aj nasledujúce pravidlá interakcie s pacientom:

1. Pred použitím injekčných metód by mal byť pacient informovaný o všetkých výhodách a nevýhodách metódy, možných komplikáciách. Je potrebné mu poskytnúť úplné a spoľahlivé informácie o alternatívnych metódach liečby.
2. Dôrazne sa odporúča podpísať informovaný súhlas s postupom, v ktorom je dôležité uviesť priamy predmet korekcie a mechanizmus účinku lieku, ako aj potenciálne riziká.
3. Kľúčom k vzájomnému porozumeniu medzi lekárom a pacientom je zdokumentovanie každého pozorovania pomocou fotografie (fotografie by mali byť zhotovené pred a po zákroku v rovnakej polohe pacienta a za rovnakého osvetlenia).
4. Každý lekár si počas zákroku zvolí pre pacienta najpohodlnejšiu polohu, ale treba mať na pamäti, že v sediacej polohe sú všetky záhyby a vrásky lepšie viditeľné a zákrok sa dá vykonať presnejšie.

Všetky vyššie uvedené injekčné metódy používané v kozmeteológii sú veľmi účinné, ale vyžadujú si od lekára, ktorý ich používa, úplné znalosti a maximálnu pozornosť venovanú pacientovi. Optimálnou možnosťou je kombinácia špecializácie v dermatológii, terapeutickej kozmetológii a školenia v každej z opísaných metód.

Komplikácie po zákroku

Medzi komplikácie intradermálnych injekcií patrí alergická dermatitída, lokalizovaná urtikária, akútna povrchová a hlboká pyodermia, aktivácia herpes infekcie, ložiská nekrózy v mieste vpichu. Lokálna nekróza je spojená s hyperergickou reakciou na podanú látku (látky) podľa Arthusovho fenoménu. Systémové komplikácie spojené s vstupom lieku do systémového krvného obehu (rozšírená urtikária a Quinckeho edém, toxikodermia, exacerbácia atopickej dermatitídy, bronchiálna astma atď.) sú extrémne zriedkavé.

[ 1 ], [ 2 ]