Hypertrofické jazvy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Hypertrofické jazvy sa často spájajú do skupiny patologických jaziev s keloidnými jazvami, pretože oba typy sa vyznačujú nadmernou tvorbou fibrózneho tkaniva a vznikajú v dôsledku dlhotrvajúceho zápalu, hypoxie, sekundárnej infekcie a znížených lokálnych imunologických reakcií. V anamnéze takýchto pacientov sa niekedy nachádza endokrinopatia.

Na rozdiel od keloidných jaziev však rast hypertrofickej jazvy začína ihneď po zahojení a je charakterizovaný tvorbou „plusového tkaniva“ na ploche rovnej povrchu rany. Subjektívne pocity chýbajú. Dynamika zmeny farby jazvy z ružovej na belavú nastáva v rovnakom časovom rámci ako pri normotrofických jazvách. Dlhotrvajúca zápalová reakcia, zhoršená mikrocirkulácia a hypoxia, oneskorené reparačné procesy prispievajú k hromadeniu produktov rozpadu v rane, čo spôsobuje aktiváciu fibroblastov, ich syntetickej a proliferatívnej aktivity.

V dôsledku toho dochádza k nadmernej akumulácii kolagénu v mieste kožného defektu. Tvorba kolagénu prevažuje nad jeho rozpadom v dôsledku zvýšenej syntézy kolagénového proteínu, čo vedie k fibróze a jazvám, ktoré získavajú reliéf, ktorý vystupuje nad povrch kože. Je známe, že hypertrofické jazvy obsahujú menej fibroblastových buniek ako keloidné jazvy a neexistujú žiadne obrovské, nezrelé formy, „rastové zóny“. Bolo dokázané, že syntéza kolagénu v keloidoch prebieha približne 8-krát aktívnejšie ako v hypertrofických jazvách, čo vysvetľuje nižší kvantitatívny obsah kolagénových vlákien v hypertrofických jazvách, a teda aj hmotnosť jazvy. Kvalitatívne zloženie kolagénu má tiež rozdiely. U mladých hypertrofických jaziev sa teda zistilo zvýšenie kolagénu typu I a III, ako aj zvýšenie dimérov (beta reťazcov).

Porovnávacia klinická charakteristika keloidných a hypertrofických jaziev

Typ jaziev	Keloidné jazvy	Hypertrofické jazvy
Klinický obraz	Modročervená farba, (+ tkanivo). Zvýšenie vo všetkých smeroch, svrbenie, parestézia. Pokles jasnosti farby a objemu jazvy nastáva veľmi pomaly, počas niekoľkých rokov. Niekedy sa jazva s vekom vôbec nemení.	Zvýšené nad úroveň kože - (+ tkanivo). Subjektívne pocity chýbajú. Farba sa mení s časom ako pri bežných jazvách.
Dátumy vystúpenia	Po 2-3 týždňoch, niekedy po niekoľkých mesiacoch a rokoch po úraze.	Ihneď po epitelizácii rany.
Dôvod vzhľadu	Genetická a etnická predispozícia, endokrinopatie, imunologické posuny, zhoršená adaptačná schopnosť tela, chronický stres, sekundárna infekcia. Chronický zápal, hypoxia, zhoršená mikrocirkulácia.	Znížená lokálna reaktivita, sekundárna infekcia, narušenie mikrocirkulácie a v dôsledku toho - chronický zápal, hypoxia. Endokrinopatia je možná.

Štruktúra keloidných a hypertrofických jaziev

Histologický obraz rastúceho keloidu

Epiderma je stenčená, pozostáva z 3-4 vrstiev buniek, medzi ktorými prevládajú bunky s tvarom atypickým pre rôzne vrstvy epidermy. Vyskytuje sa vakuolárna dystrofia keratinocytov, vyhladenie papilárneho vzoru, hypoplázia tŕňovej vrstvy, slabá perifokálna vakuolizácia jednotlivých tŕňových buniek, zvýšenie počtu bazálnych buniek obsahujúcich melanín, karyopyknóza. Stratum corneum je nezmenené alebo stenčené. Zaznamenáva sa zvýšenie počtu melanínových granúl v melanocytoch a bazálnych keratinocytoch.

Keloidné jazvy sa delia na tri zóny: subepidermálnu, rastovú a hlbokú zónu.

V horných, subepidermálnych častiach sa vyskytuje vyhladenie epidermálnych výbežkov a dermálnych papíl, javy nešpecifického zápalu, mukoidný opuch kolagénových vlákien. V subepidermálnej vrstve sa nachádzajú ložiská mladého spojivového tkaniva s tzv. „rastovými zónami“ nachádzajúcimi sa v hĺbke približne 0,3 – 0,5 cm. Rastová zóna pozostáva z ložísk predstavovaných sústredným nahromadením fibroblastov, v strede ktorých sa nachádza segment regresujúcej kapiláry. Predpokladá sa, že kapilárny pericyt je kmeňovou bunkou pre fibroblasty. Preto sú zhluky buniek v rastových zónach pericytmi, ktoré sa transformujú na fibroblasty. Kolagénové vlákna v rastových zónach majú formu voľných neorientovaných zväzkov s nezrelými kolagénovými fibrilami s priemerom 250 – 450 Å (angstrômov), v štádiu mukoidného opuchu. Zaznamenáva sa určité „natiahnutie“ a chaotická orientácia v dôsledku zvýšeného turgoru tkaniva v dôsledku edému. Spolu s hrubými sa nachádzajú aj tenké „komunikačné vlákna“. Keloidné jazvy obsahujú veľké množstvo funkčne aktívnych, slabo diferencovaných, mladých a patologických (obrovských) fibroblastov, ktorých veľkosť sa pohybuje od 10x45 do 12x65 μm so zvýšeným metabolizmom (70-120 v zornom poli). Mnohí autori zaznamenávajú znížený počet ciev v keloidných jazvách v porovnaní s fyziologickými a hypertrofickými. Môže to byť relatívny pokles celkovej plochy cievneho riečiska v pomere k ploche jazvového tkaniva. Je však zrejmé, že v rastúcich keloidných jazvách je výrazne viac ciev ako v starých.

V stredných častiach jazvy sa pozoruje pestrý morfologický obraz spôsobený kombináciou rozsiahlych tkanivových oblastí s hrubými, náhodne orientovanými kolagénovými vláknami, s ložiskami mladého spojivového tkaniva lokalizovanými v hrúbke jazvy a ložiskami dystrofických zmien a zápalových reakcií. Hlavným štrukturálnym proteínom keloidu je kolagén. Kolagénové zväzky sa vyznačujú voľnou štruktúrou a dezorientáciou. Hrúbka kolagénových vlákien je od 8 do 50 μm. Najmasívnejšie zväzky kolagénových vlákien sú v strednej zóne keloidu. Medzi kolagénovými vláknami sa nachádzajú rôzne populácie fibroblastov - od nezrelých a obrovských až po fibrocyty s typickým predĺženým tvarom a normálnou veľkosťou. V strednej a hornej časti dermy sa nachádza hyalínové ukladanie. Okolo ciev povrchovej a hlbokej siete sa vyskytujú zriedkavé fokálne lymfocytárno-histiocytárne infiltráty. Je prítomný malý počet elastických vlákien a ciev (1-3 kapiláry v zorných poliach 1-3 pri 50-násobnom zväčšení).

V intersticiálnej substancii je edém, prevláda kyselina hyalurónová a sulfátované frakcie glykozaminoglykánov, čo sa považuje za jeden zo znakov nezrelého stavu spojivového tkaniva.

V stredných a hlbokých vrstvách jazvy je znížený počet bunkových prvkov a intersticiálnej hmoty. Zaznamenáva sa nárast počtu morfologicky zrelých foriem kolagénových fibríl. Najmasívnejšie kolagénové zväzky sú v strednej zóne keloidu. S narastajúcim vekom jazvy sa pozoruje fibróza a skleróza kolagénu dolnej časti dermy a hypodermy.

Cievy: V keloidnej jazve sa nachádzajú dva typy kapilár - distribučné a funkčné. V distribučných - stáza, preťaženie, ktoré spôsobuje cyanózu keloidných jaziev. Zaznamenáva sa diapedéza erytrocytov, čo naznačuje hypoxiu tkaniva. V subepidermálnej vrstve ciev - 3-5 v zornom poli, v rastových zónach - 1 cieva na 1-3 zorné polia. Funkčné alebo výživné kapiláry majú lúmen nie väčší ako 10 mikrónov, niektoré sú v redukovanom stave.

Bunková populácia keloidov je reprezentovaná zriedkavými lymfocytárno-histiocytárnymi infiltrátmi okolo ciev a množstvom fibroblastových buniek. Fibroblasty - 38-78 buniek v zornom poli pri zväčšení x 504. Atypické obrovské fibroblasty sú patognomickým znakom keloidu. Mladé fibroblasty tvoria prevažnú väčšinu populácie. Pozornosť sa venuje tendencii mladých buniek k symplastogenéze a tvorbe rastových ložísk, čo sú ložiská nezrelého spojivového tkaniva lokalizované perivaskulárne. Mimo rastových ložísk ležia fibroblasty medzi kolagénovými vláknami.

Typickými znakmi sú absencia plazmatických buniek a malý počet lymfoidných buniek v rôznych štádiách tvorby keloidných jaziev.

Pyroninofilná cytoplazma fibroblastov naznačuje ich vysokú biosyntetickú aktivitu. Fibrocyty sa nachádzajú v stredných a hlbokých vrstvách jazvy, ktorých prítomnosť odráža postup procesu dozrievania tkaniva.

Existujú aj mastocyty a polyblasty.

V keloidných jazvách chýbajú epidermálne deriváty (mazové tkanivo, potné žľazy, vlasové folikuly).

Rozdelenie keloidných jaziev na mladé (do 5 rokov existencie) a staré (po 5 rokoch) je dosť svojvoľné, keďže aktívne keloidy sme pozorovali vo veku 6-10 rokov. Dochádza však aj k procesu starnutia (dozrievania) keloidných jaziev, ktorý sa stabilizuje a „stará“ keloidná jazva mení svoj klinický a morfologický obraz. Morfologický obraz keloidných jaziev rôzneho veku je uvedený v tabuľke.

Morfológia keloidných jaziev

Vek jazvy	Rastúci keloid (mladý - do 5 rokov)	Starý keloid (po 5 rokoch)
Subepidermálna vrstva	Tenká epiderma, vyhladené papily. Makrofágy, mladé, atypické obrovské fibroblasty, tenké zväzky kolagénových vlákien. Cievy 3-4 v zornom poli.	Epderma s vyhladenými papilami. Hromadia sa pigmentové bunky so zrnami lipofuscínu. Kolagénové vlákna sú usporiadané vo zväzkoch rovnobežne s epidermou, medzi nimi je malý počet fibroblastov, cievnych makrofágov.
„Rastovú zónu“ predstavujú rastové ohniská a voľné, nezrelé zväzky kolagénových vlákien.	5-10-krát širšie. „Rastové ohniská“ pozostávajú zo skupín fibroblastov a sú obklopené vrstvou retikulínových a kolagénových vlákien. V 1-3 zorných poliach sa nachádzajú 1-3 cievy. Medzibunková látka je zastúpená prevažne kyselinou hyalurónovou a frakciami glykozaminoglykánov. Nie sú prítomné plazmatické, lymfoidné bunky, málo mastocytov.	V zornom poli sa nachádza 3-5 ciev, počet fibroblastov sa znižuje. Kolagénové vlákna sa stávajú hustejšími, množstvo kyslých mukopolysacharidov sa znižuje. Objavujú sa plazmatické a lymfoidné bunky, zvyšuje sa počet mastocytov.

Histologický obraz mladej hypertrofickej jazvy

Epiderma, v závislosti od tvaru a veľkosti jazvy, môže byť zhrubnutá alebo normálna. Hranica medzi epidermou a hornou časťou jazvy je často ostro vyjadrená akantóza. Môže však byť vyhladená, bez výrazných papíl.

Porovnávacia histologická charakteristika keloidných a hypertrofických jaziev (podľa údajov z literatúry)

Histologický obraz	Keloidné jazvy	Hypertrofické jazvy
„Rastové miesta“	V strednej vrstve jazvy sa nachádza veľké množstvo.	Neprítomný.
Epiderma	Riedenie, vyhladenie epidermálnych papíl	Všetky vrstvy sú zhrubnuté, akantóza, často mitóza v tŕňovej vrstve.
Bunkové prvky	Nie sú prítomné žiadne lymfocyty, plazmatické bunky, len málo mastocytov a skupiny polyblastov.	Rozsiahla lymfoplazmocytová perivaskulárna infiltrácia.
Fibroblasty	78-120 v dohľade, zastúpených je veľa odrôd.	57-70 na dohľad.
Obrovské fibroblasty	Mnohé, s veľkosťou od 10x45 do 12x65 mikrónov.	Žiadne.
Myofibroblasty	Žiadne	Prevládať
Kolagénové vlákna	Hrúbka od 250 do 450 Å v hornej vrstve, hlbšia - od 50 µm vo forme voľných, neorientovaných zväzkov s mukoidným opuchom, obklopujúcich ložiská rastu.	Od 12 do 120 mikrónov. Zhromaždené vo zväzkoch, ležia zvlnené a rovnobežne s povrchom jazvy.
Glykozaminoglykány	Vo veľkom množstve prevláda kyselina hyalurónová, sulfátované frakcie glykozaminoglykánov	V miernom množstve prevládajú chondrotin sulfáty
Elastické vlákna	Je prítomný iba v hlbokých vrstvách jazvy.	Sú umiestnené rovnobežne so zväzkami kolagénových vlákien
Epidermálne deriváty (vlasové folikuly, mazové a potné žľazy)	Žiadne.	Počet je mierne znížený v porovnaní s bežnými jazvami.
Plavidlá	1-3 v 1-3 zorných poliach v „rastovej zóne“, v subepidermálnej vrstve 3-4 v 1 zornom poli.	2-4 v 1 zornom poli.

V horných, subepidermálnych častiach mladých hypertrofických jaziev sa pozoruje vyhladenie epidermálnych výbežkov a dermálnych papíl. V medzibunkovej hmote, cievach, bunkových prvkoch (lymfocyty, mastocyty, plazmatické bunky, makrofágy, fibroblasty) sú voľne usporiadané tenké kolagénové vlákna. Fibroblastov je viac ako v normálnych jazvách, ale približne 1,5-krát menej ako v keloidných jazvách. Kolagénové vlákna v horných častiach sú tenké, majú voľnú orientáciu a nachádzajú sa v medzibunkovej hmote, kde prevládajú chondroitínsulfáty. V dolných častiach sú zhromaždené do zväzkov, orientovaných horizontálne, ich priemer je hrubší. V dolných častiach jazvy je hustota zväzkov vyššia a medzibunkovej hmoty je menej. Elastických vlákien je nevýznamné množstvo.

V stredných častiach jazvy sa jazvové tkanivo skladá z horizontálne orientovaných kolagénových vlákien, ciev, intersticiálnej látky a bunkových prvkov, ktorých počet je v porovnaní s hornými časťami jazvy znížený.

V závislosti od veku jazvy sa pomer medzi bunkovými prvkami, cievami, intersticiálnou substanciou a hmotnosťou kolagénových vlákien mení smerom k prevahe vláknitých štruktúr, a to kolagénových vlákien.

V hypertrofických jazvách je 2-3-krát viac fibroblastových buniek ako v normálnej jazve (57-70 na zorné pole), nevyskytujú sa žiadne obrovské, nezrelé formy. Normálne sa v jednom zornom poli nachádza 15-20 fibroblastov. Niektorí autori poznamenávajú prítomnosť veľkých, rozvetvených fibroblastov bohatých na aktinické filamenty v hypertrofických jazvách, ktoré sa nazývajú myofibroblasty. Predpokladá sa, že vďaka týmto aktinickým filamentom majú fibroblasty vysokú kontraktilitu. Taktiež sa predpokladá, že spojenie aktinických filamentov myofibroblastov s extracelulárnym fibronektínom nachádzajúcim sa na kolagénových vláknach obmedzuje rast hypertrofických jaziev. Niektorí považujú túto teóriu za pritiahnutú za vlasy, pretože fibroblasty aktívne pohybujú bunkami vďaka svojej schopnosti tvoriť dlhé výbežky. Aktinické filamenty sú s najväčšou pravdepodobnosťou kontraktilným aparátom, ktorý pomáha bunkám pohybovať sa. Navyše, v elektrónmikroskopických štúdiách sme ich našli vo fibroblastoch keloidných jaziev a v normálnych fibroblastoch dermy.

Cievy: V subepidermálnej vrstve hypertrofickej jazvy sa nachádza 3 – 5 ciev na zorné pole.

V stredných častiach - 2-4 v zornom poli.

Epidermálne deriváty. V hypertrofických jazvách sa spolu s deformovanými jazvami nachádzajú normálne vlasové folikuly, potné a mazové žľazy, ale v menšom množstve ako v bežných jazvách.

Elastické vlákna: sú umiestnené rovnobežne so zväzkami kolagénových vlákien.

Glykozaminoglykány: prevládajú chondroitínsulfáty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]