Bariatrická chirurgia

Bariatrická chirurgia je odvetvie medicíny, ktoré študuje príčiny, liečbu a prevenciu obezity.

Termín „bariatria“ pochádza z gréckych slov „baros“ – váha a „iatrics“ – liečba. Tento termín sa používa od roku 1965. Bariatria zahŕňa liečbu liekmi aj chirurgické zákroky.

[ 1 ], [ 2 ]

Bariatrické operácie

„Zlatým štandardom“ v bariatrickej chirurgii sú tri typy operácií:

1. zavedenie intragastrického balónika (čo, prísne vzaté, nie je operácia - ide o ambulantný endoskopický zákrok)
2. operácia bandážovania žalúdka
3. operácia bypassu žalúdka

Podľa moderných požiadaviek musia byť všetky bariatrické operácie vykonávané výlučne laparoskopicky - teda bez širokých chirurgických rezov. Táto technológia umožňuje výrazne uľahčiť pooperačné obdobie a znížiť riziko pooperačných komplikácií.

Intragastrický silikónový balónik

Inštalácia intragastrického balóna sa zaraďuje do skupiny gastrorestrikčných zákrokov. Tieto balóny sú určené na zníženie telesnej hmotnosti, mechanizmus ich účinku je založený na znížení objemu žalúdočnej dutiny pri jej zavedení, čo vedie k rýchlejšiemu vzniku pocitu sýtosti v dôsledku čiastočného (zníženého) naplnenia žalúdka potravou.

Balónik je naplnený fyziologickým roztokom, vďaka čomu nadobudne guľovitý tvar. Balónik sa voľne pohybuje v žalúdočnej dutine. Plnenie balónika je možné nastaviť v rozsahu 400 - 800 cm3 ^. Samouzatvárací ventil umožňuje izoláciu balónika od externých katétrov. Balónik je umiestnený vo vnútri katétrového bloku, ktorý je určený na zavedenie samotného balónika. Katétrový blok pozostáva zo silikónovej trubice s priemerom 6,5 mm, ktorej jeden koniec je pripojený k plášťu obsahujúcemu vyfúknutý balónik. Druhý koniec trubice je nasadený na špeciálny Luer-Lock kužeľ pripojený k systému plnenia balónika. Katétrová trubica má značky na kontrolu dĺžky zavádzanej časti katétra. Pre zvýšenie tuhosti je vo vnútri dutej trubice umiestnený vodič. Plniaci systém pozostáva z hrotu v tvare T, plniacej trubice a plniaceho ventilu.

Podľa literatúry rôzni autori uvádzajú rôzne indikácie pre inštaláciu intragastrického balóna na korekciu obezity a nadváhy. Považujeme za vhodné liečiť touto metódou vždy, keď nie sú žiadne kontraindikácie.

Kontraindikácie použitia intragastrického balónika

• ochorenia gastrointestinálneho traktu;
• závažné kardiovaskulárne a pľúcne ochorenia;
• alkoholizmus, drogová závislosť;
• vek mladší ako 18 rokov;
• prítomnosť chronických ložísk infekcie;
• neochota alebo neschopnosť pacienta dodržiavať diétu;
• emocionálna nestabilita alebo akékoľvek psychologické vlastnosti pacienta, ktoré podľa názoru chirurga znemožňujú použitie indikovanej metódy liečby.

Pri BMI (index telesnej hmotnosti) menšom ako 35 sa intragastrický balónik používa ako nezávislá liečebná metóda, pri BMI vyššom ako 45 (superobezita) sa intragastrický balónik používa ako príprava na následnú operáciu.

Silikónový balónik v žalúdku je určený na dočasné použitie pri liečbe pacientov trpiacich nadváhou a obezitou. Maximálna doba, počas ktorej môže byť systém v žalúdku, je 6 mesiacov. Po uplynutí tejto doby sa musí systém vybrať. Ak je balónik v žalúdku dlhší čas, žalúdočná šťava pôsobiaca na stenu balónika ju ničí, výplň uniká, balónik sa zmenšuje, v dôsledku čoho môže migrovať do čreva s výskytom akútnej črevnej obštrukcie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Technika inštalácie valca

Po štandardnej premedikácii sa pacient uloží na ľavý bok v endoskopickom pulte. Intravenózne sa podáva sedatívum (Relanium). Do pažeráka sa zavedie sonda s pripevneným balónikom. Následne sa do žalúdka zavedie fibrogastroskop a vizuálne sa potvrdí prítomnosť balónika v jeho dutine, vodič sa zo sondy odstráni a balónik sa naplní sterilným fyziologickým roztokom chloridu sodného.

Kvapalina sa má vstrekovať pomaly a rovnomerne, aby sa predišlo prasknutiu balónika. Naplnený objem by mal byť v priemere 600 ml, pričom dutina žalúdka by mala zostať voľná. Po naplnení balónika sa fibrogastroskop zavedie do pažeráka na úroveň srdcového zvierača, balónik sa potiahne do kardie a sonda sa vyberie z bradavkového ventilu. V tomto prípade fibrogastroskop vytvorí trakciu na balóniku v opačnom smere, čo uľahčuje odstránenie vodiča.

Po odstránení samotnej sondy sa balónik skontroluje na tesnosť. Balónik je možné nainštalovať ambulantne v endoskopickej miestnosti bez hospitalizácie pacienta.

Technika odstránenia balóna

Balónik sa odstráni po úplnom odstránení tekutiny. Na to sa používa špeciálny nástroj, ktorý pozostáva z ihly s priemerom 1,2 mm pripojenej k dlhému pevnému vodiču - šnúrke. Tento perforátor sa zavedie cez kanál fibrogastroskopu do žalúdka pod uhlom 90 stupňov k balóniku. Balónik sa potom posunie smerom k antrálnej časti žalúdka a stane sa prístupnejším na manipuláciu. Potom sa stena balónika perforuje. Vodič s ihlou sa odstráni a tekutina sa odstráni elektrickým odsávaním. Pri dvojkanálovom fibrogastroskope je možné cez druhý kanál zaviesť kliešte, ktorými sa balónik odstráni z dutiny žalúdka.

Pred inštaláciou balónika je potrebné vziať do úvahy, že tento postup sám o sebe nezaručuje výrazný úbytok hmotnosti. Intragastrický balónik pomáha znižovať pocit hladu, ktorý trápi pacientov počas diét. Počas nasledujúcich 6 mesiacov bude musieť pacient dodržiavať nízkokalorickú diétu, konzumovať maximálne 1200 kcal denne a tiež zvýšiť svoju fyzickú aktivitu (od jednoduchých prechádzok až po pravidelné cvičenie, z ktorých najlepšie sú vodné športy).

Keďže pacient má čas vytvoriť a upevniť si nový podmienene-nepodmienený potravinový reflex, pacienti naďalej dodržiavajú diétu, ktorá platila počas doby, keď mali intragastrický balónik, bez toho, aby si ublížili. Zvyčajne sa telesná hmotnosť po odstránení balónika zvýši o 2-3 kg. Opakovaná inštalácia intragastrického balónika sa vykonáva za predpokladu, že prvá je účinná. Minimálna doba pred inštaláciou druhého balónika je 1 mesiac.

Laparoskopická horizontálna gastroplastika s použitím silikónového obväzu

Táto operácia je celosvetovo najbežnejšia na liečbu pacientov s nadváhou a obezitou.

Indikácie

• Obezita.

Kontraindikácie pre bandážovanie

• Choroby gastrointestinálneho traktu.
• Závažné kardiovaskulárne a pľúcne ochorenia.
• Alkoholizmus, drogová závislosť.
• Vek mladší ako 18 rokov.
• Prítomnosť chronických ložísk infekcie.
• Časté alebo neustále užívanie NSAID (vrátane aspirínu) pacientmi.
• Neochota alebo neschopnosť pacienta dodržiavať diétu.
• Alergické reakcie na zloženie systému.
• Emocionálna nestabilita alebo akékoľvek psychologické vlastnosti pacienta, ktoré podľa názoru chirurga znemožňujú použitie indikovanej metódy liečby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Technika implementácie

Nastaviteľný silikónový pás sa používa v rovnakých prípadoch ako intragastrický silikónový balónik. Pás je 13 mm široký retainer, ktorý po upevnení tvorí krúžok s vnútorným obvodom 11 cm. K retaineru je pripojená flexibilná trubica s dĺžkou 50 cm. Cez retainer je umiestnená nafukovacia manžeta, ktorá vytvára nastaviteľnú nafukovaciu zónu na vnútornom povrchu zostavy manžety a retaineru.

Po aplikácii obväzu sa k zásobníku pripojí flexibilná trubica, z ktorej sa vstrekuje tekutina a ktorá sa následne implantuje pod aponeurózu do tkaniva prednej brušnej steny. Je tiež možné implantovať do podkožného tkaniva v projekcii prednej brušnej steny a pod xiphoidálny výbežok, avšak pri týchto metódach sa s úbytkom hmotnosti a poklesom podkožného tuku tieto implantáty začínajú kontúrovať, čo spôsobuje pacientom kozmetické problémy. Pomocou manžety sa veľkosť anastomózy zmenšuje alebo zväčšuje. To sa dosiahne zmenou nafukovacej manžety. Pomocou špeciálnej ihly (5 cm alebo 9 cm) cez kožu môžete upraviť objem tekutiny v zásobníku jej pridaním alebo odstránením.

Mechanizmus účinku je založený na vytvorení tzv. „malého žalúdka“ s objemom 25 ml pomocou manžety. „Malý žalúdok“ je so zvyškom žalúdka, ktorý má väčší objem, spojený úzkym priechodom. V dôsledku toho, keď sa potrava dostane do „malého žalúdka“ a dôjde k podráždeniu baroreceptorov, vzniká pocit sýtosti pri menšom objeme skonzumovanej potravy, čo vedie k obmedzeniu príjmu potravy a v dôsledku toho k úbytku hmotnosti.

Prvá injekcia tekutiny do manžety sa vykonáva najskôr 6 týždňov po operácii. Priemer anastomózy medzi „malými“ a „veľkými“ komorami sa ľahko upravuje zavedením rôznych objemov tekutiny.

Zvláštnosťami tejto operácie sú jej orgánošetrujúci charakter, t. j. počas tejto operácie sa neodstraňujú žiadne orgány ani časti orgánov, menšia trauma a väčšia bezpečnosť v porovnaní s inými chirurgickými metódami liečby obezity. Treba poznamenať, že táto technika sa zvyčajne vykonáva laparoskopicky.

Operácia bypassu žalúdka

Operácia sa používa u ľudí s ťažkými formami obezity a môže sa vykonávať otvoreným aj laparoskopickým prístupom. Táto metóda sa vzťahuje na kombinované operácie, ktoré kombinujú reštriktívnu zložku (zníženie objemu žalúdka) a bypass (zníženie plochy črevnej absorpcie). V dôsledku prvej zložky dochádza k rýchlemu saturačnému efektu v dôsledku podráždenia žalúdočných receptorov menším objemom konzumovanej potravy. Druhá zabezpečuje obmedzenie absorpcie zložiek potravy.

„Malý žalúdok“ sa tvorí v hornej časti žalúdka s objemom 20 – 30 ml, ktorý je priamo spojený s tenkým črevom. Zvyšná veľká časť žalúdka sa neodstraňuje, ale jednoducho sa vylučuje z prechodu potravy. Prechod potravy teda prebieha po nasledujúcej ceste: pažerák – „malý žalúdok“ – tenké črevo (tráviaca slučka, pozri obrázok nižšie). Žalúdočná šťava, žlč a pankreatická šťava vstupujú do tenkého čreva cez ďalšiu slučku (biliopankreatickú slučku) a tu sa miešajú s jedlom.

Je známe, že pocit sýtosti vzniká okrem iného aj z impulzov žalúdočných receptorov, ktoré sú aktivované mechanickým podráždením potravy vstupujúcej do žalúdka. Zmenšením veľkosti žalúdka (ktorý sa podieľa na procese trávenia) sa teda pocit sýtosti vytvára rýchlejšie a v dôsledku toho pacient konzumuje menej jedla.

Obdobie chudnutia je od 16 do 24 mesiacov a úbytok hmotnosti dosahuje 65 - 75 % pôvodnej nadbytočnej telesnej hmotnosti. Ďalšou výhodou operácie je jej účinný účinok na cukrovku 2. typu a pozitívny vplyv na lipidové zloženie krvi, čo znižuje riziko vzniku kardiovaskulárnych ochorení.

Hlavné komplikácie po gastrickej bypasse v skorom pooperačnom období sú:

• zlyhanie anastomózy;
• akútna dilatácia malej komory;
• obštrukcia v oblasti Roux-Y anastomózy;
• vývoj serómu a hnisania v oblasti pooperačnej rany.

V neskorom pooperačnom období treba poznamenať, že existuje možnosť vzniku komplikácií spojených s vylúčením časti žalúdka a dvanástnika z tráviaceho procesu:

• anémia;
• nedostatok vitamínu B12;
• nedostatok vápnika s rozvojom osteoporózy;
• polyneuropatia, encefalopatia.

Okrem toho sa môže vyskytnúť dumpingový syndróm, najmä pri konzumácii veľkého množstva sladkých jedál.

Na profylaktické účely v pooperačnom období je potrebné užívať multivitamíny, vitamín B 12 dvakrát mesačne vo forme injekcií, prípravky vápnika v dávke 1000 mg denne, prípravky železa u žien so zachovanou menštruačnou funkciou, aby sa zabránilo vzniku anémie spojenej s vylúčením časti žalúdka a dvanástnika z trávenia. Na prevenciu vzniku peptického vredu sa odporúča užívať omeprazol 1-3 mesiace, 1 kapsulu denne.

Niektorí autori sa domnievajú, že operácia bypassu žalúdka je kontraindikovaná v prvých 18 až 24 týždňoch tehotenstva.