Pohlavne prenosné choroby, proti ktorým sa poskytuje očkovanie

Jednou z najúčinnejších metód prevencie šírenia pohlavne prenosných chorôb je preventívne očkovanie.

V súčasnosti sú k dispozícii licencované vakcíny proti hepatitíde A a hepatitíde B. Vakcíny proti niekoľkým pohlavne prenosným chorobám vrátane HIV a herpesu sú vo vývoji alebo klinických skúškach. S dostupnosťou účinnejších vakcín sa imunizácia stane jednou z najbežnejších metód prevencie pohlavne prenosných chorôb.

Existuje 5 rôznych vírusov (AE), ktoré spôsobujú takmer všetky ľudské vírusové hepatitídy. Sérologické testovanie je nevyhnutné na zabezpečenie správnej diagnózy. Napríklad poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže mať podozrenie, že žltačka u intravenózneho užívateľa drog je spôsobená hepatitídou B, zatiaľ čo ohniská hepatitídy A sú u intravenóznych užívateľov drog bežné. Formulácia správnej diagnózy je základným kameňom poskytovania vhodných preventívnych opatrení. Na zabezpečenie spoľahlivého hlásenia prípadov vírusovej hepatitídy a adekvátnej profylaxie u jednotlivcov, ktorí mali blízky domáci alebo sexuálny kontakt s pacientom s hepatitídou, je potrebné v každom prípade stanoviť etiológiu vírusovej hepatitídy pomocou vhodného sérologického testovania.

Hepatitída A

Hepatitídu A spôsobuje vírus hepatitídy A (HAV). HAV sa množí v pečeni a vylučuje sa stolicou. Najvyššia koncentrácia vírusu v stolici sa zisťuje v období od dvoch týždňov pred objavením sa klinických príznakov ochorenia do prvého týždňa od jeho vzniku. Počas tohto obdobia sa vírus zisťuje aj v krvnom sére a slinách, ale v nižších koncentráciách ako v stolici. Najčastejšou cestou prenosu HAV je fekálno-orálna cesta: z osoby na osobu počas blízkeho domáceho alebo sexuálneho kontaktu, alebo prostredníctvom kontaminovaných potravín alebo vody. Prenos infekcie na sexuálnych partnerov môže nastať orálno-análnym kontaktom, ku ktorému môže dôjsť medzi heterosexuálnymi a rovnakopohlavnými sexuálnymi partnermi. Keďže virémia sa pozoruje počas akútneho obdobia infekcie, HAV sa môže prenášať krvou, ale takéto prípady sú zriedkavé. Hoci je HAV prítomný v malom množstve v slinách infikovanej osoby, sliny nehrajú úlohu pri prenose infekcie.

Až 20 % pacientov s akútnou hepatitídou A vyžaduje hospitalizáciu a u 0,1 % sa vyvinie progresívne zlyhanie pečene. Celková úmrtnosť na akútnu hepatitídu A je 0,3 %, ale je vyššia (1,8 %) u ľudí nad 49 rokov. Infekcia HAV nie je spojená s chronickým ochorením pečene.

V roku 1995 bolo v Spojených štátoch 31 582 osôb s hepatitídou A. Medzi najčastejšie spôsoby prenosu patril blízky domáci alebo sexuálny kontakt s osobou infikovanou hepatitídou A, opatrovateľské alebo pracovné prostredie, nedávne medzinárodné cesty, homosexuálny kontakt, užívanie injekčných drog a ohniská nákazy prenášané potravinami alebo vodou. Mnohé osoby s hepatitídou A nemajú identifikované žiadne rizikové faktory a mohli sa nakaziť od iných asymptomatických infikovaných osôb. Prevalencia hepatitídy A v bežnej populácii je 33 % (CDC, nepublikované údaje).

V mestských oblastiach Spojených štátov aj v zahraničí boli hlásené výskyty hepatitídy A medzi homosexuálnymi mužmi. Výskyt hepatitídy A u homosexuálnych mužov je výrazne vyšší ako u heterosexuálnych mužov (30 % v porovnaní s 12 % v jednej štúdii). Prípadová kontrolná štúdia v New Yorku zistila, že homosexuálni muži s akútnou vírusovou hepatitídou mali viac neznámych sexuálnych partneriek a mali tendenciu sa častejšie venovať skupinovému sexu ako kontrolná skupina; existovala súvislosť medzi frekvenciou orálno-análneho kontaktu (orálna rola) a digitálno-rektálneho kontaktu (digitálna rola) a výskytom ochorenia.

Liečba

Keďže hepatitída A nie je chronická infekcia, liečba je vo všeobecnosti podporná. Hospitalizácia môže byť potrebná u pacientov, ktorí sú dehydratovaní v dôsledku nevoľnosti a vracania alebo rýchlo sa rozvíjajúceho zlyhania pečene. Lieky, ktoré môžu spôsobiť poškodenie pečene alebo ktoré sa metabolizujú v pečeni, by sa mali používať s opatrnosťou.

Prevencia

Všeobecné opatrenia na prevenciu hepatitídy A, ako napríklad dobrá osobná hygiena, neovplyvňujú prenos vírusu z človeka na človeka prostredníctvom sexuálneho kontaktu. Na kontrolu ohnísk hepatitídy A medzi heterosexuálnymi a bisexuálnymi mužmi by zdravotná výchova mala zdôrazňovať spôsoby prenosu HAV a opatrenia, ktoré možno prijať na zníženie rizika prenosu pohlavne prenosných chorôb vrátane enterických patogénov, ako je HAV. Najúčinnejším spôsobom prevencie hepatitídy A je však očkovanie.

Na prevenciu hepatitídy A sú k dispozícii dva typy liekov, imunoglobulín (IG) a vakcína. IG je roztok obsahujúci protilátky získané z ľudskej plazmy precipitáciou s pridaním etanolu, ktorý tiež inaktivuje HSV a HIV. Pri intramuskulárnom podaní pred infekciou alebo do dvoch týždňov od infekcie je IG schopný zabrániť hepatitíde A vo viac ako 85 % prípadov. IG sa odporúča v rôznych situáciách možnej infekcie vrátane použitia u jedincov, ktorí mali blízky sexuálny alebo domáci kontakt s pacientmi s hepatitídou A. Trvanie ochranného účinku je relatívne krátke (3 – 6 mesiacov) a závisí od dávky.

Inaktivované vakcíny proti hepatitíde A sa v Spojených štátoch používajú od roku 1995. Tieto vakcíny sú bezpečné, vysoko imunogénne a účinné a zdá sa, že poskytujú dlhodobejšiu ochranu proti hepatitíde A ako IgV. Štúdie imunogenicity ukazujú, že prvá dávka vakcíny poskytuje imunitu u 99 % až 100 % jedincov; druhá dávka poskytuje dlhodobejšiu ochranu. Štúdie ukazujú, že preventívna účinnosť inaktivovaných vakcín proti hepatitíde A je 94 % až 100 %.

Očkovanie pred infekciou

Preventívne očkovanie je indikované pre nasledujúce rizikové skupiny, ktoré môžu byť návštevníkmi zariadení, kde sa vykonáva liečba pohlavne prenosných chorôb.

• Muži, ktorí majú sex s mužmi. Sexuálne aktívni muži, ktorí majú sex s mužmi (dospievajúci aj dospelí), by mali byť očkovaní.
• Užívatelia drog. Očkovanie sa odporúča užívateľom drog, ktorí si drogy užívajú injekčne alebo neinjekčne, ak miestne epidemiologické údaje naznačujú minulý alebo prebiehajúci výskyt ochorenia u osôb s takýmto rizikovým správaním.

Očkovanie po infekcii

Osoby, ktoré boli nedávno infikované HAV (t. j. blízkym sexuálnym alebo domácim kontaktom s osobou s hepatitídou A) a ktoré predtým neboli očkované, by mali dostať jednu dávku IG IM (0,02 ml/kg) čo najskôr, najneskôr však do 2 týždňov po podozrení na expozíciu. Osoby, ktoré dostali aspoň jednu dávku vakcíny proti hepatitíde A najmenej 1 mesiac pred podozrením na expozíciu pacientovi s hepatitídou A, nepotrebujú IG. IG by sa mal podať čo najskôr, ale nie je účinný, ak sa podá viac ako 2 týždne po expozícii.

Hepatitída B

Hepatitída B (HB) je bežná pohlavne prenosná choroba. Sexuálny prenos sa vyskytol v 30 – 60 % z 240 000 nových prípadov hepatitídy B, ktoré sa každoročne vyskytli v Spojených štátoch za posledných 10 rokov. U infikovaných dospelých sa chronická infekcia vyvinie v 1 – 6 % prípadov. Títo jedinci môžu prenášať vírus na iných a sú vystavení riziku smrteľných komplikácií ochorenia. Odhaduje sa, že v Spojených štátoch HBV spôsobuje každý rok 6 000 úmrtí na cirhózu a hepatocelulárny karcinóm.

Riziko perinatálneho prenosu hepatitídy B na novorodencov z infikovaných matiek je 10 – 85 % v závislosti od prítomnosti antigénu vírusu hepatitídy B (HBV) e u matky. Infikovaní novorodenci sa stávajú nosičmi vírusovej hepatitídy B a sú vystavení riziku vzniku chronického ochorenia pečene. Aj pri absencii infekcie počas perinatálneho obdobia zostávajú deti infikovaných matiek počas prvých 5 rokov života vystavené vysokému riziku infekcie kontaktom a domácim kontaktom.

Liečba

Neexistuje žiadna špecifická liečba vírusovej hepatitídy B. Zvyčajne sa používa detoxikácia a symptomatická liečba. Za posledné štyri roky bolo skúmaných mnoho antivírusových liekov na liečbu chronickej hepatitídy B. Interferón alfa-2b je účinný v 40 % prípadov chronickej hepatitídy B, najmä u jedincov, ktorí sa nakazili v dospelosti. Antiretrovírusové lieky (napr. lamivudín) sa ukázali ako účinné pri hepatitíde B a výskum v tejto oblasti stále prebieha. Cieľom antiretrovírusovej terapie je zastaviť replikáciu vírusovej hepatitídy B a za kritérium účinnosti liečby možno považovať normalizáciu pečeňových testov, zlepšenie parametrov histologického vyšetrenia pečene a získanie negatívnej sérologickej reakcie na HBsAg namiesto predtým stanovenej pozitívnej reakcie. Pozorovania pacientov liečených interferónom alfa ukázali, že remisia chronickej hepatitídy spôsobenej užívaním tohto lieku je dlhodobá. Účinnosť liečby interferónom je spojená s nízkymi hladinami DNA vírusu hepatitídy B pred liečbou, vysokými hladinami ALAT pred liečbou, krátkym trvaním infekcie, infekciou v dospelosti, pozitívnou dynamikou histologického vyšetrenia a ženským pohlavím.

Prevencia

Hoci metódy používané na prevenciu iných pohlavne prenosných chorôb by mali tiež zabrániť infekcii HBV, imunizácia proti hepatitíde B je najúčinnejšou metódou prevencie tejto infekcie. Epidemiológia hepatitídy B v Spojených štátoch naznačuje, že na dosiahnutie širokej imunizácie populácie a účinnú prevenciu prenosu HBV a chronického ochorenia pečene súvisiaceho s HBV sú potrebné vekovo špecifické intervencie. Očkovanie osôb s anamnézou pohlavne prenosných chorôb je súčasťou komplexnej stratégie na elimináciu hepatitídy B v Spojených štátoch. Táto stratégia zahŕňa aj: prevenciu prenatálnej infekcie prostredníctvom rutinného skríningu všetkých tehotných žien; rutinné očkovanie všetkých novorodencov; očkovanie starších detí s vysokým rizikom infekcie (napr. Aljaščania, obyvatelia tichomorských ostrovov a prisťahovalci prvej generácie z krajín s vysokou alebo strednou endemicitou HBV); očkovanie 11- až 12-ročných detí, ktoré neboli predtým očkované proti hepatitíde B, a očkovanie dospievajúcich a dospelých s vysokým rizikom.

Očkovanie pred infekciou

So zavedením rutinného očkovania proti hepatitíde B u novorodencov a zavedením rozsiahlych očkovacích programov pre dospievajúcich sa očkovanie dospelých s vysokým rizikom stalo prioritou v prevencii hepatitídy B v Spojených štátoch. Všetkým osobám navštevujúcim kliniky pre pohlavne prenosné choroby alebo osobám s vysokým rizikom infekcie hepatitídou B (napr. osoby s viacerými sexuálnymi partnermi, sexuálni partneri osôb s chronickou infekciou HBV alebo užívatelia drog) by malo byť ponúknuté očkovanie proti hepatitíde B a malo by byť upozornené, že sú vystavení vysokému riziku infekcie hepatitídou B (ako aj infekcie HIV) a že by mali podniknúť kroky na zníženie tohto rizika (napr. múdry výber sexuálnych partnerov, používanie kondómov, vyhýbanie sa zdieľaniu ihiel a striekačiek).

Zoznam osôb, ktoré by mali byť očkované proti hepatitíde B, je nasledovný:

• Sexuálne aktívni homosexuálni a bisexuálni muži;
• Sexuálne aktívni heterosexuálni muži a ženy, u ktorých bola nedávno diagnostikovaná iná pohlavne prenosná choroba; osoby, ktoré mali za posledných 6 mesiacov viac ako jedného sexuálneho partnera; návštevníci kliník pre pohlavne prenosné choroby a prostitútky;
• Drogovo závislí vrátane tých, ktorí užívajú injekčné a neinjekčné drogy;
• Zdravotnícki pracovníci;
• Príjemcovia určitých krvných produktov od darcov;
• Osoby, ktoré mali blízky domáci alebo sexuálny kontakt s pacientmi s hepatitídou B;
• Návštevníci z krajín, kde je infekcia HBV endemická;
• Určitý kontingent osôb cestujúcich do zahraničia;
• Klienti a zamestnanci rehabilitačných zariadení;
• Pacienti podstupujúci hemodialýzu.

Skríning protilátok alebo očkovanie bez skríningu

Prevalencia predchádzajúcej infekcie hepatitídou B medzi sexuálne aktívnymi homosexuálnymi mužmi a užívateľmi drog podávaných intravenózne je vysoká. Pomer nákladov a efektívnosti sérologického skríningu členov týchto skupín na preukázanie predchádzajúcej infekcie pred očkovaním môže byť prijateľný v závislosti od relatívnych nákladov na laboratórne testy a vakcínu. Vzhľadom na súčasné náklady na vakcínu nie je testovanie pred očkovaním u dospievajúcich nákladovo efektívne, ale testovanie pred očkovaním sa odporúča dospelým navštevujúcim kliniky pohlavne prenosných chorôb vzhľadom na prevalenciu hepatitídy B. Vzhľadom na riziko odmietnutia testovania pred očkovaním by sa však prvá dávka vakcíny mala podať súčasne s testovaním. Na základe výsledkov týchto testov by sa mala podať ďalšia dávka vakcíny. Preferovaným sérologickým testom pred očkovaním je test na protilátky anti-HBs, pretože dokáže identifikovať osoby s predchádzajúcou alebo chronickou infekciou. Keďže test anti-HBs neidentifikuje osoby, ktoré boli očkované vakcínou, je potrebné urobiť si príslušné poznámky o očkovaní v anamnéze a zabezpečiť, aby očkovaný pacient nebol preočkovaný.

Očkovací kalendár

Vakcína proti hepatitíde B je vysoko imunogénna a vytvára ochranné protilátky po troch dávkach, pričom sa používajú rôzne očkovacie schémy. Najbežnejšia očkovacia schéma je podať tri dávky v rozmedzí 0,1 – 2 a 4 – 6 mesiacov. Prvá a druhá dávka by mali byť od seba vzdialené najmenej 1 mesiac a prvá a tretia dávka najmenej 4 mesiace. Ak sa očkovanie preruší po prvej alebo druhej dávke, chýbajúca dávka sa má podať pri najbližšej dostupnej príležitosti. Očkovanie sa nemá znovu začať od prvej dávky, ak sa jedna dávka vynechala. Vakcína sa má podať do deltového svalu (nie do sedacieho svalu).

Očkovanie po kontakte s osobou infikovanou vírusovou hepatitídou B

Kontakt s osobou s akútnou hepatitídou B

Sexuálny kontakt. Osoby s akútnou infekciou môžu potenciálne nakaziť sexuálnych partnerov. Pasívna imunizácia imunoglobulínom proti hepatitíde B (HBIG) môže zabrániť 75 % týchto infekcií. Samotné očkovanie proti hepatitíde B je menej účinné v prevencii infekcie ako kombinácia HBIG a očkovania. Osoby, ktoré mali sexuálny kontakt s osobami s akútnou hepatitídou B, by mali dostať HBIG a začať so sériovým očkovaním do 14 dní od posledného sexuálneho kontaktu. Ak to nespôsobí oddialenie liečby do 14 dní, môže sa odporučiť testovanie sexuálnych partnerov na anti-HBs.

Kontakt v domácnosti. Kontakt v domácnosti s osobami s akútnou hepatitídou B nepredstavuje vysoké riziko infekcie, s výnimkou prípadov, keď môže dôjsť k prenosu krvou (napr. prostredníctvom spoločných zubných kefiek alebo holiacich pomôcok). Odporúča sa však očkovanie osôb, ktoré sú v domácnosti takýchto pacientov, najmä detí a dospievajúcich. Ak pacient zostane pozitívny na HBsAg po 6 mesiacoch (t. j. infekcia sa stala chronickou), mali by byť očkované všetky osoby, ktoré sú v domácnosti v blízkej blízkosti.

Kontakt s osobou s chronickou hepatitídou B

Aktívna imunizácia bez použitia HBV-IG je vysoko účinnou metódou prevencie hepatitídy B u jedincov, ktorí mali domáci a sexuálny kontakt s pacientom s chronickou hepatitídou B. Sérologické testy po očkovaní sú indikované u sexuálnych partnerov jedincov s chronickou hepatitídou a u dojčiat narodených HBsAg-pozitívnym ženám.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo

Tehotenstvo nie je kontraindikáciou pre podanie HBIG alebo vakcíny.

HIV infekcia

U HIV-infikovaných pacientov sa pozorovalo chronické nosičstvo vírusu hepatitídy B. Imunitná odpoveď na očkovanie je u HIV-infikovaných jedincov je znížená. Preto by sa HIV-infikovaní jedinci, ktorí sú očkovaní, mali testovať na anti-HBs 1 – 2 mesiace po tretej dávke vakcíny. U tých, u ktorých sa na prvú dávku vakcíny nevytvorí imunitná odpoveď, by sa mala zvážiť revakcinácia jednou (alebo viacerými) dávkami vakcíny. Pacientov, u ktorých sa na revakcináciu neprejaví odpoveď, je potrebné upozorniť, že môžu zostať náchylní na infekciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]