Habituálny spontánny potrat

Habituálny spontánny potrat je bežná patológia tehotenstva, ktorá má vážne psychologické následky.

Je uvedená etiológia a patogenéza habituálneho spontánneho potratu, diagnostika, metódy modernej liečby týchto stavov a prevencia potratu.

Kľúčové slová: habituálny spontánny potrat, etiopatogenéza, diagnostika, liečba, prevencia. V posledných rokoch sa rozsah vedeckých záujmov v perinatálnej starostlivosti o plod sústredil na skoré štádiá tehotenstva - prvý trimester, pretože práve v tomto období sa formuje fetoplacentárny systém, vytvárajú sa tkanivá a orgány plodu, extraembryonálne štruktúry a provizórne orgány, čo vo väčšine prípadov určuje ďalší priebeh tehotenstva.

Opakované potratové straty (RPL) zostávajú naliehavým problémom v modernom pôrodníctve, a to aj napriek pokroku dosiahnutému v posledných rokoch v prevencii a liečbe tejto patológie.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Frekvencia spontánnych potratov zostáva pomerne vysoká a stabilná a nevykazuje tendenciu klesať. Podľa rôznych autorov sa pohybuje od 2 do 55 %, pričom v prvom trimestri dosahuje 50 % a niektorí autori sa domnievajú, že približne 70 % tehotenstiev je ukončených, z čoho polovica spontánnych potratov sa vyskytuje veľmi skoro, pred oneskorením menštruácie, a nie sú diagnostikované. Podľa iných autorov sa iba 31 % tehotenstiev ukončí po implantácii plodu.

Frekvencia spontánneho ukončenia tehotenstva od okamihu jeho diagnózy do 20 týždňov (počítané od prvého dňa poslednej menštruácie) je 15 %.

Diagnóza habituálneho spontánneho potratu sa stanovuje po 2 alebo viacerých spontánnych potratoch za sebou (v niektorých krajinách - po 3 alebo viacerých), teda po 2-3 alebo viacerých spontánnych ukončeniach tehotenstva pred 20. týždňom. Prevalencia habituálneho spontánneho potratu je približne 1 z 300 tehotenstiev. TF Tatarczuk sa domnieva, že vyšetrenie ženy by sa malo začať po dvoch spontánnych potratoch za sebou, najmä v prípadoch, keď bol pred potratom ultrazvukom zistený srdcový tep plodu, žena má viac ako 35 rokov a bola liečená na neplodnosť.

Predpokladá sa, že s rastúcim počtom spontánnych potratov sa dramaticky zvyšuje riziko potratu v nasledujúcich tehotenstvách.

Autori poznamenávajú, že po štyroch spontánnych potratoch je riziko piateho 40 – 50 %.

Absencia poklesu frekvencie tejto patológie naznačuje ťažkosti, ktoré vznikajú pri liečbe žien s takouto diagnózou, habituálnym spontánnym potratom. Na jednej strane sú spôsobené multifaktoriálnou povahou etiológie a patogenetických mechanizmov ochorenia, na druhej strane nedokonalosťou použitých diagnostických metód a nedostatkom adekvátneho monitorovania komplikácií, ktoré vznikajú počas tehotenstva. Toto treba mať na pamäti pri posudzovaní účinnosti rôznych metód liečby habituálneho spontánneho potratu.

Príčiny obvyklý spontánny potrat

Príčina spontánneho potratu často zostáva neznáma. Väčšina žien musí podstúpiť vyšetrenie a liečbu počas tehotenstva, čo nie vždy umožňuje včas odhaliť a odstrániť existujúce poruchy, a to aj napriek preukázanej vysokej účinnosti predgravidačnej prípravy. V tejto súvislosti sa u tehotných žien s habituálnym potratom pozoruje nepriaznivý výsledok tehotenstva pre plod v 51 % pozorovaní.

Snaha znížiť tieto ukazovatele v prípade potratu slúžila ako dôvod na hľadanie základných princípov včasnej prevencie, včasnej diagnostiky a adekvátnej terapie habituálneho potratu.

Príčina habituálneho potratu ešte nie je úplne objasnená, hoci bolo uvedených niekoľko hlavných príčin. Chromozomálne abnormality u partnerov sú jedinou príčinou habituálneho spontánneho potratu, o ktorej výskumníci nepochybujú. Vyskytujú sa u 5 % párov. Medzi ďalšie príčiny patrí organická patológia pohlavných orgánov (13 %), endokrinné ochorenia (17 %), zápalové ochorenia pohlavných orgánov (5 %) a imunitné ochorenia (50 %). Zvyšné prípady sú spôsobené inými, zriedkavejšími príčinami. Napriek tomu, aj pri najdôkladnejšom vyšetrení, etiológia habituálneho spontánneho potratu zostáva v 60 % prípadov nejasná.

J. Hill zostavil zoznam hlavných etiologických faktorov vedúcich k zvyčajnému ukončeniu tehotenstva:

• genetické poruchy (chromozomálne a iné anomálie) - 5 %;
• organická patológia pohlavných orgánov - 13 %;
• vrodená patológia (malformácie): malformácie derivátov Müllerových vývodov, príjem dietylstilbestrolu matkou počas tehotenstva, anomálie pôvodu a vetvenia maternicových artérií, isthmicko-cervikálna insuficiencia;
• získaná patológia: isthmicko-cervikálna insuficiencia, Ashermanov syndróm, maternicové myómy, endometrióza;
• endokrinné ochorenia - 17 %: nedostatočnosť žltého telieska, ochorenie štítnej žľazy, cukrovka, porucha sekrécie androgénov, porucha sekrécie prolaktínu;
• zápalové ochorenia genitálneho traktu - 5 %: bakteriálne; vírusové; parazitárne; zoonózy; plesňové;
• poruchy imunity - 50% humorálna väzba (antifosfolipidové protilátky, antispermové protilátky, trofoblastové protilátky, nedostatok blokujúcich protilátok);
• bunková väzba (imunitná odpoveď na antigény vytvorené počas tehotenstva, sprostredkovaná T-pomocníkmi typu 1, deficit imunitnej odpovede sprostredkovanej T-pomocníkmi typu 2, deficit T-supresorov, expresia určitých HLA protilátok);
• iné príčiny - 10 %: nepriaznivé faktory prostredia; lieky; placenta obklopená vankúšikom;
• vnútorné choroby: kardiovaskulárne choroby, choroby obličiek, choroby krvi, patológia u partnera, rozdiel medzi načasovaním ovulácie a oplodnenia, pohlavný styk počas tehotenstva, fyzická aktivita počas tehotenstva.

TF Tatarczuk sa domnieva, že všetky príčiny habituálneho spontánneho potratu možno rozdeliť do troch skupín: tie, ktoré sú založené na výsledkoch kontrolovaných štúdií (preukázané); pravdepodobné, t. j. vyžadujúce si kvalitnejšie dôkazy; tie, ktoré sú v procese výskumu.

Skúsme podrobnejšie zvážiť všetky tieto dôvody zvyčajného spontánneho potratu.

Genetické poruchy

Najčastejšou chromozómovou abnormalitou u manželov, ktorá vedie k habituálnemu potratu, je kompenzovaná translokácia. Zvyčajne vedie k trizómii u plodu. Avšak ani rodinná anamnéza, ani informácie o predchádzajúcich pôrodoch nemôžu vylúčiť chromozómové abnormality a tie možno zistiť iba určením karyotypu. Okrem translokácií môže byť habituálny spontánny potrat spôsobený mozaicizmom, mutáciami jednotlivých génov a inverziami.

Orgpatológia pohlavných orgánov môže byť vrodená a získaná (malformácie derivátov Müllerových vývodov, malformácie krčka maternice vedúce k rozvoju isthmicko-cervikálnej insuficiencie). Pri septu v maternici dosahuje frekvencia spontánnych potratov 60 % a najčastejšie k potratom dochádza v druhom trimestri tehotenstva. Získanou patológiou pohlavných orgánov, ktorá zvyšuje riziko spontánneho ukončenia tehotenstva, je Ashermanov syndróm, submukózny myóm maternice a endometrióza. Patogenéza potratu v týchto podmienkach nie je známa, hoci niektorí autori sa domnievajú, že môže ísť o porušenie prekrvenia pri myóme maternice a Ashermanovom syndróme a poruchy imunity pri endometrióze.

Endokrinné poruchy

Medzi endokrinné príčiny vedúce k habituálnemu potratu treba spomenúť insuficienciu žltého telieska, hypersekréciu luteinizačného hormónu, diabetes mellitus a ochorenia štítnej žľazy. Význam insuficiencie luteálnej fázy môže byť dôsledkom mnohých rôznych faktorov a ich kombinácií - sprievodnej endokrinnej patológie. Dnes je však hlavným diagnostickým kritériom koncentrácia progesterónu. V skorých štádiách tehotenstva ho produkuje žlté teliesko, potom prevažne trofoblast. Predpokladá sa, že potrat pred 10. týždňom tehotenstva je spojený s nedostatočnou sekréciou progesterónu žltým telieskom alebo s rezistenciou deciduy a endometria voči nemu. Pri hypotyreóze je potrat spojený s poruchami ovulácie a insuficienciou žltého telieska. Nedávno sa dokázalo, že ženy s habituálnym spontánnym potratom majú veľmi často zvýšené titre antityreoidálnych protilátok v sére.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zápalové ochorenia močovopohlavného systému (ZPO)

Úloha infekcií pri vzniku habituálneho spontánneho potratu je najkontroverznejšia, hoci bola pomerne dobre preskúmaná.

Predpokladá sa, že potrat je spôsobený zápalovými ochoreniami panvovej oblasti spôsobenými baktériami, vírusmi a hubami, predovšetkým Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis atď.

Poruchy imunity

Rozpoznanie cudzieho telesa a rozvoj imunitnej odpovede sú regulované protilátkami HLA. Gény, ktoré ich kódujú, sú lokalizované na chromozóme 6. Antigény HLA sa delia do 2 tried - HLA triedy I (antigény A, B, C) sú potrebné na rozpoznanie transformovaných buniek cytotoxickými T-lymfocytmi a HLA triedy II (protilátky DR, DP, DA) zabezpečujú interakciu medzi makrofágmi a T-lymfocytmi počas imunitnej odpovede.

Habituálne spontánne potraty sú spojené aj s inými poruchami bunkovej imunity. Medzi nimi sa zdôrazňuje nedostatočnosť T-supresorov a makrofágov. Niektorí autori naznačujú, že aktiváciu cytotoxických T-lymfocytov, ktorá vedie k spontánnemu potratu, uľahčuje expresia antigénov HLA triedy I syncytiotrofoblastu.

Iní autori tento patogenetický mechanizmus odmietajú, pretože HLA antigény nie sú detegované v prvkoch oplodneného vajíčka.

Úloha porúch humorálnej väzby imunity v patogenéze habituálneho spontánneho potratu je viac podložená a objasnená. V prvom rade hovoríme o antifosfolipidovom syndróme.

SI Zhuk sa domnieva, že príčinami trombofilných porúch počas potratu sú antifosfolipidový syndróm, hyperhomocysteinémia a dedičné poruchy hemostázy.

Antifosfolipidový syndróm je diagnostikovaný u 3 – 5 % pacientok s habituálnym spontánnym potratom. Habituálny potrat pri antifosfolipidovom syndróme sa zrejme vysvetľuje trombózou placentárnych ciev, ktorá je spôsobená poruchami hemostázy krvných doštičiek aj ciev.

Hypotéza o úlohe antispermových protilátok, protilátok proti trofoblastom a nedostatku blokujúcich protilátok v patogenéze habituálneho potratu nebola potvrdená.

Medzi ďalšie príčiny potratu a habituálneho spontánneho potratu patrí kontakt s toxickými látkami, najmä ťažkými kovmi a organickými rozpúšťadlami, užívanie liekov (cytostatiká, mifepristón, inhalačné anestetiká), fajčenie, pitie alkoholu, ionizujúce žiarenie, chronické ochorenia genitálnej oblasti, vedúce k narušeniu prekrvenia maternice.

Zvýšený počet spontánnych potratov sa pozoruje pri trombocytóze (počet krvných doštičiek nad 1 000 000/μl) a hyperhomocysteinémii, ktoré vedú k tvorbe subchorionických hematómov a spontánnemu ukončeniu tehotenstva v skorých štádiách.

Nebola preukázaná žiadna súvislosť medzi spontánnym potratom a prácou na počítači, pobytom v blízkosti mikrovlnnej rúry alebo bývaním v blízkosti elektrického vedenia.

Mierna konzumácia kávy (nie viac ako 300 mg/deň kofeínu), ako aj mierna fyzická aktivita, tiež neovplyvňujú frekvenciu spontánnych potratov, ale môžu zvýšiť riziko intrauterinnej retardácie rastu plodu.

Názory vedcov na úlohu pohlavného styku v ranom štádiu tehotenstva v patogenéze spontánneho potratu sú protichodné.

Ženy s habituálnym spontánnym potratom majú často niekoľko z vyššie uvedených dôvodov. V počiatočných štádiách tehotenstva existujú kritické obdobia charakterizované rôznymi etiologickými faktormi pri vývoji habituálneho potratu.

Diagnostika obvyklý spontánny potrat

Znalosť týchto období umožní praktickému lekárovi s pomerne vysokou mierou pravdepodobnosti podozrievať prítomnosť určitej patológie u tehotnej ženy; ukončenie tehotenstva pred 5. – 6. týždňom je najčastejšie spôsobené genetickými a imunologickými poruchami; ukončenie tehotenstva v 7. – 9. týždni je spojené najmä s hormonálnymi poruchami: insuficiencia luteálnej fázy akéhokoľvek pôvodu, hyperandrogénizmus (adrenálny, ovariálny, zmiešaný), senzibilizácia na vlastné hormóny (prítomnosť protilátok proti hCG a endogénnemu progesterónu); ukončenie tehotenstva v 10. – 16. týždni je častejšie spôsobené autoimunitnými poruchami vrátane antifosfolipidového syndrómu alebo trombofilnými poruchami iného pôvodu (dedičná hemofília, nadbytok homocysteínu atď.); ukončenie tehotenstva po 16. týždni – patologické procesy v urogenitálnych orgánoch: infekčné choroby; isthmicko-cervikálna insuficiencia; trombofilné poruchy.

V prípade habituálneho spontánneho potratu je potrebné pred otehotnením starostlivo odobrať anamnézu od oboch partnerov a vykonať gynekologické a laboratórne vyšetrenie. Nižšie je uvedená približná schéma vyšetrenia ženy s habituálnym spontánnym potratom.

Anamnéza: obdobie, prejavy predchádzajúcich spontánnych potratov; kontakt s toxickými látkami a užívanie liekov; vnútromaternicové teliesko (IUD); prejavy antifosfolipidového syndrómu (vrátane trombózy a falošne pozitívnych netreponemálnych reakcií); pokrvné príbuzenstvo medzi partnermi (genetická podobnosť); habituálny spontánny potrat v rodinnej anamnéze; výsledky predchádzajúcich laboratórnych testov; fyzikálne vyšetrenie; laboratórne testy; stanovenie karyotypu partnerov; hysterosalpingografia, hysteroskopia, laparoskopia; biopsia endometria aspiráciou; štúdium hladiny TSH v sére a hladiny antityreoidálnych protilátok; stanovenie antifosfolipidových protilátok; stanovenie aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT); kompletný krvný obraz; vylúčenie pohlavne prenosných infekcií.

Liečba obvyklý spontánny potrat

Liečba habituálneho spontánneho potratu spočíva v obnovení normálnej anatómie genitálií, liečbe endokrinných porúch a VZMP, imunoterapii, oplodnení in vitro darovaných vajíčok a umelom oplodnení darovanými spermiami. Nevyhnutná je aj psychologická podpora. V krátkom čase bolo navrhnutých množstvo imunoterapeutických metód na liečbu habituálneho spontánneho potratu (intravenózne podávanie plazmatických membrán syncytiotrofoblastových mikroklkov, čapíky s tekutou časťou darovaných spermií), ale najsľubnejšou pri liečbe habituálneho spontánneho potratu je subkutánne podávanie kryokonzervovaného placentárneho tkaniva v skorých štádiách tehotenstva. Metódu navrhol akademik NAI Ukrajiny V. I. Grishčenko a testovala sa v Špecializovanej mestskej klinickej pôrodnici č. 5 v Charkove. Popisy metód možno nájsť v publikáciách zamestnancov Katedry pôrodníctva a gynekológie Charkovskej národnej lekárskej univerzity.

Pacientkam s antifosfolipidovým syndrómom počas tehotenstva sa predpisuje aspirín (80 mg/deň perorálne) a heparín (5 000 – 10 000 jednotiek subkutánne 2-krát denne). Používa sa aj prednizolón, ale nemá žiadnu výhodu oproti kombinácii aspirínu a heparínu. APTB sa stanovuje týždenne. Na korekciu trombofilných porúch sa odporúča užívať kyselinu listovú v dávke 4 – 8 mg denne počas celého tehotenstva, Neurovitan – 1 tabletu 3-krát denne, kyselinu acetylsalicylovú v dávke 75 mg (okrem 3. trimestra), dydrogesterón v dávke 10 mg 2 – 3-krát denne až do 24 – 25. týždňa.

Teoreticky môže byť v prípade habituálneho spontánneho potratu účinné použitie cyklosporínu, pentoxifylínu a nifedipínu. Ich použitie je však obmedzené závažnými vedľajšími účinkami.

Progesterón má imunosupresívny účinok v dávkach, ktoré zabezpečujú jeho hladinu v krvnom sére viac ako 10–2 μmol/l. V poslednej dobe sa namiesto progesterónu častejšie používa dydrogesterón (Duphaston) v dávke 10 mg 2-krát denne. TF Tatarczuk vyšetrila ženy s habituálnym spontánnym potratom a vykonala predtehotenskú prípravu, ktorú rozdelila do 3 skupín: v skupine 1 pacientky dostávali iba antistresovú terapiu, v skupine 2 - antistresovú terapiu + dydrogesterón 10 mg × 2-krát denne od 16. do 26. dňa cyklu, skupina 3 užívala dydrogesterón 10 mg od 16. do 26. dňa cyklu v dávke 10 mg × 2-krát denne. Najlepšie výsledky z hľadiska korekcie hormonálnych a psychometrických parametrov boli dosiahnuté v skupine II, ale najzaujímavejšie bolo, že užívanie Duphastonu prispelo k zvýšeniu hladiny folikulostimulačných a luteinizačných hormónov v prvej fáze a periovulačnom období.

Výsledok tehotenstva závisí od príčiny a počtu spontánnych potratov v anamnéze.

Aj po štyroch spontánnych potratoch je pravdepodobnosť priaznivého výsledku 60 %, pri genetických poruchách 20 – 80 %, po chirurgickej liečbe patológie pohlavných orgánov 60 – 90 %. Po liečbe endokrinných ochorení prebieha 90 % tehotenstiev normálne, po liečbe antifosfolipidového syndrómu 70 – 90 %.

Bola preukázaná prognostická hodnota stanovenia cytokínov vylučovaných T-helpermi typu I. Ultrazvukové vyšetrenie má tiež prognostickú hodnotu. Ak sa teda v 6. týždni tehotenstva zistí srdcový tep plodu, pravdepodobnosť priaznivého výsledku tehotenstva u ženy s dvoma alebo viacerými spontánnymi potratmi nejasnej etiológie v anamnéze je 77 %.

Zdroje

PhD VS LUPOYAD. Habituálny spontánny potrat // International Medical Journal, 2012, č. 4, s. 53-57