Zlyhanie viacerých orgánov

Po prvýkrát bolo u chirurgických pacientov opísané zlyhanie viacerých orgánov; neskôr bola izolovaná v samostatnom syndróme (Baue A., 1975, 1980). Podľa názoru VA Gologorgského a jeho spolupracovníkov. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer a kol. (1985), multiorgánové zlyhanie môže byť považovaný za zlyhanie adaptácie orgán reakcie a nešpecifické zmeny vyplývajúce z toho je znázornený na Nerovnomernost porúch bez ohľadu na ich volanie etiologický faktor a patologický proces.

[1], [2], [3]

Ako sa objavuje multiorgánové zlyhanie?

Zlyhanie viacerých orgánov je sprevádzané významnými metabolickými poruchami.

Katabolizmus svalových proteínov (alebo "autokannibalizmus") je zvlášť výrazný v terminálnom štádiu ochorenia. To je vzhľadom k porušeniu likvidácia konvenčných energetických substrátov - sacharidov a tukov u pacientov v kritickom stave k tvorbe nevratných nedostatku energie a rozvoj proteinzavisimogo energetického metabolizmu, ktorý je založený na aktiváciu proteolýzy a zrútenie štruktúrnych proteínov životne dôležitých orgánov, svalového tkaniva.

Látky vylučované aktivovaným mikrobiálne a vírusové toxíny, makrofágy, žírne bunky, leukocyty (leukotriény, lysozomálnych enzýmov, kyslíkových radikálov, rôzne BAV) sú schopné indukovať bunkové a tkanivové poškodenia. Osobitné miesto v patogenéze polyorganickej nedostatočnosti je dané oxidácii voľných radikálov, ktoré je jedným z univerzálnych mechanizmov poškodenia buniek.

Nahromadený materiál na hlavnú úlohu porúch imunitného systému a septikov procesov u mnohopočetného orgánového zlyhania, a medzi agentmi sepsa základného významu sú gramnegatívne baktérie prenikajúce z gastrointestinálneho traktu u pacientov s krvi a orgánov, a preto navrhuje, aby gastrointestinálny trakt je druh zlyhania generátora multiorgánového.

Charakteristiky vývoja zlyhania viacerých orgánov

Všeobecné charakteristiky pacientov v kritickom stave - infekcia, trauma, zápal, hypoperfúzia tkaniva a hypermetabolizmus Súhrn - vývoj multiorgánového zlyhania.

Akékoľvek trauma vedie k rozvoju multifokálnych patofyziologických procesov. Sprostredkovatelia zaujímajú vedúce miesto v počte bunkových poškodení orgánov a tkanív. Ich uvoľňovanie závisí od závažnosti poranenia a šoku, aktivácie rôznych kaskád mediátorov počas posttraumatických (pooperačných) zranení. Stupeň poškodenia, ku ktorému došlo počas prvých 24 hodín po traume, ovplyvňuje výsledok zlyhania viacerých orgánov. Zápalové mediátory - indikátory poškodenia orgánov - slúžia na vylepšenie tejto prognózy.

V prípade zlyhania viacerých orgánov je hlavná dôležitosť:

• bakteriálne toxíny,
• mediátory zápalu,
• poškodenie endotelu,
• narušenie homeostázy,
• poškodenie mikrocirkulácie.

V dôsledku hypoxie a reperfúzie dochádza k agregácii a adhézii neutrofilov spolu s aktiváciou endotelu. Neutrofily používajú svojich mediátorov kyslíkové radikály, myeloperoxidázu, chlórnan, proteázy. Všetci zničia bunkovú membránu v orgánoch a tkanivách a zhoršujú tkanivovú hypoxiu.

V počiatočnej fáze zranenia a šoku je aktivácia komplementu, koagulácie, fibrinolýzy, kalikreín-kinínového systému. Poranenie tkaniva aktivuje komplement alternatívne dráhy, a baktérií - klasické a alternatívne. Aktivovaný komplement zvyšuje produkciu prozápalových cytokínov [TNF, IL-1, faktor aktivujúci doštičky (PAF)] makrofágy. Membrána útok komplex komplement (C5b-C9) je produkcia sekundárnych zápalových mediátorov PGE2, tromboxanov a leukotriénu. Koncentrácia Shell SR a C5b-C9 v prvý deň po úraze je vyššie u pacientov s multiorgánové zlyhanie sa vyvíja. Uvoľnenie voľné radikály a proteázy histamínu komplex C5b-C9, trombínu vedie k zvýšeniu expresie P- a L-selektínu a zvýšenej adhézii neutrofilov k endotelu, čo prispieva k ďalšiemu zvýšeniu poškodeniu tkaniva a stupňuje závažnosť zlyhanie orgánov.

V počiatočnom štádiu ťažkej traumy sa aktivuje veľké množstvo buniek, ktoré syntetizujú neurotransmitery, ktoré pôsobia toxicky na tkanivá. Výsledkom pôsobenia mediátorov je systémová zápalová reakcia. V mnohých prípadoch systémový zápal vedie k hypoxii a poškodeniu funkcie orgánov s rozvojom zlyhania viacerých orgánov. Hypoxia a reperfúzne poškodenie spôsobujú nekrózu enterocytov a zvyšujú priepustnosť črevnej steny. V tenkého a hrubého čreva (v raných fázach šoku), dochádza k translokácii baktérií a ich toxínov z lumen čreva do krvného obehu. Hypoxia črevnej steny vedie k aktivácii lymfatického tkaniva spojeného s črevom. V systémovom obehu prijíma veľké množstvo zápalových mediátorov (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lyzozým, histamín, difenziny) spôsobujú cievnej nedostatočnosti. Jeho hlavným dôvodom je oxid dusnatý (NO). Zvýšenie produkcie NO nastáva pri hypoxii v dôsledku indukcie NO syntázy v pľúcach, pečeni, slezine a črevách. Dôležitým miestom regulácie prietoku orgánov je obsadenie renín-angiotenzínového systému. Angiotenzín II je mediátor, ktorý zvyšuje celkovú vaskulárnu rezistenciu a znižuje mezenterický prietok krvi. Existuje pozitívna korelácia medzi obsahom fosfolipázy A2 (PLA2), vývojom ARDS a úmrtnosťou. Ischemické poškodenie črevnej sliznice v šoku je sprevádzané translokáciou baktérií a zvýšeným PLA2. Črevná sliznica obsahuje veľké množstvo PLA2, ktoré je hyperaktivované hypoperfúziou orgánov. Pôsobením prozápalových PLA2 syntetizovať lipidy lizifosfolipidy (prekurzory PAF) a kyseliny arachidónovej (substrát pre syntézu eikosanoidov) výsledok - zrýchlenie a amplifikačních procesov poškodenie tkaniva.

Už v raných fázach koagulačného systému sa podieľa na patogenéze multiorgánového zlyhania. Aktivácia vonkajšieho a vnútorného tvorbe trombínu, ktorý stimuluje expresiu P-selektínu z endotelových buniek, premieňa fibrinogén na fibrín monomér, a podporuje tvorbu jej trombu ukladaním fibrínu v lumen pľúcnych mechúrikov, zvýšenie vaskulárnej permeability a extravazáciu plazmatických proteínov v intersticiálnom priestore pľúcneho tkaniva vedie k vývoj ARDS. Aktivácia koagulácia cez vonkajšie cesty dochádza za účasti tkaniva a koagulačného faktora VII. Tkanivového faktora sa nachádza v mnohých tkanivách, vrátane mozgu, endotelu, makrofágy, interstícia pľúcnych mechúrikov. Ukladanie fibrínu, spojený s inhibíciou fibrinolytickú aktivitu (zvýšenie koncentrácie inhibítora aktivátora plazminogénu), je považovaný za príčinu Atelektáza, poruchy pomer ventilácie (perfúzie) morfologické poškodenie alveolar štruktúry pľúc. Hyperkoagulačný prispieva k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ukladanie fibrínu v rade znižuje mikrovaskulárna tkaniva prietok krvi a urýchľuje vývoj multiorgánového zlyhania. Vysoká prokoagulačnej aktivita je charakteristické pre pacientov s poranením a sepsa, čo spôsobuje poškodenie orgánových dysfunkcií obvodu mediátorov, a to najmä vo svetle CFA - toxické prostredníka, čo vedie k rozvoju mnohopočetného zlyhanie orgánov v dôsledku zvýšenej priepustnosti ciev.

Aktivácia koagulačného systému a inhibícia fibrinolýzy spôsobujú ťažkú hypoperfúziu orgánov. Negatívne aspekty tohto javu sú korigované pomocou aktivovaného proteínu C. Má protizápalový, antikoagulačný a abribrinolytický účinok. Aktivovaný proteín C vykonáva degradácie Va a Vila koagulačné faktory, čo vedie k redukčnému procesu a trombu inhibíciu syntézy trombínu inhibíciu inhibítor plasminogenového aktivátora a aktivácia fibrinolýzy. Pôsobenie aktivovaného proteínu C vedie k zachovaniu funkcie endotelu tým, že znižuje interakciu medzi leukocyty a selektínu na endotelu. Syntéza cytokínov (najmä TNF) monocytmi klesá. Endotel je chránený pred apoptózou. Aktivovaný proteín C má protizápalový účinok na neutrofily a endotelové bunky.

U pacientov v kritickom stave (v dôsledku ťažkej sekundárnej imunodeficiencie) je zaznamenaná zvýšená náchylnosť na infekciu. Existuje korelácia medzi ťažkým stavom pacienta a vývojom generalizovaných infekčných komplikácií. Kritický stav pacienta je vždy z objektívnych dôvodov sprevádzaný veľkým počtom infekčných komplikácií. Poruchy imunitného systému v kritických podmienkach súčasne prispievajú k nástupu infekcie a zlyhaniu viacerých orgánov.

V súčasnosti sa zvažuje otázka začlenenia do multiorgánovej nedostatočnosti nedostatku imunitného systému (sekundárna imunitná nedostatočnosť).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symptómy zlyhania viacerých orgánov

Klinické príznaky zlyhania viacerých orgánov a zhoršenie prognózy ochorenia sú najčastejšie spôsobené kombinovanými kardiovaskulárnymi, respiračnými, obličkovými a pečeňovými poruchami.

Existuje niekoľko fáz multiorgánového zlyhania - latentného, explicitného, dekompenzovaného a terminálneho. Včasná diagnostika zlyhania viacerých orgánov je však veľmi zložitá: len pri špeciálnej štúdii alebo retrospektívnej analýze sa ukazuje, že aj v počiatočných štádiách ochorenia mali pacienti skrytý nedostatok mnohých orgánov. Neskorá diagnostika zlyhania viacerých orgánov je spôsobená nielen rôznym stupňom poškodenia jednotlivých orgánov a systémov, ale aj nedostatočnou citlivosťou techník používaných na hodnotenie ich fungovania.

Je syndróm zlyhania viacerých orgánov u detí s infekčnými ochoreniami? Možno tvrdiť, že sa prejavuje v najťažších formách ochorení. U detí s miernymi formami infekčných ochorení nie sú zvyčajne stanovené klinické symptómy lézií jednotlivých orgánov. Avšak, s prístrojové a laboratórne testy často nie sú detekované alebo náhradu subcompensated mnohopočetného zlyhania orgánov, ktoré môžu byť považované za predbežné fázy mnohopočetného orgánového zlyhania, pripravenosť k celkovému zlyhaniu kompenzačné kapacity organizmu. Včasné a podrobná definícia funkčného stavu orgánov a systémov v úvodných fázach mnohopočetného zlyhania orgánov a dostupnosť zásob ich kompenzácie by pomohli zvoliť optimálny rozsah liečebných zákrokov a spôsobu ich realizácie, pri prognózovaní vývoja klinicky zjavného zlyhanie orgánov.

Vďaka zvýšeniu závažnosti toxického syndrómu u detí postupujú hemodynamické poruchy v koži, obličky, pečeň, až do výskytu ischémie, obehové blokáda zistená u pacientov s najzávažnejších foriem toxicity v terminálnom štádiu ochorenia. Súbežne s hemodynamických porúch v krvi detí sa hromadiť rôzne metabolity, ktoré majú toxické vlastnosti, ktoré predstavuje porušenie renálnej vylučovacie funkcie, pečeň a gastrointestinálny trakt. Porušenie biochemické detoxikačné procesy v pečeni ukazuje akumuláciu amoniaku v krvi detí s toxikózy, pretože preklad reakcia toxický amoniak do relatívne neškodné močoviny je jedným z najviac stabilný fylogenetických podmienok. To isté sa dá povedať o akumulácii voľného fenolu v krvi, ktoré sa v pečeni viaže na kyselinu glukurónovú alebo kyselinu sírovú a v tejto forme sa má vylúčiť močom. Akumulácia peptidov s priemernou hmotnosťou v krvi (zvyčajne 90% z nich sa vylučuje cez obličky) je dôkazom zlyhania obličiek. Okrem toho sme zistili, že väzbové kapacita albumínu, ktorý je hlavný cirkulujúci sorbent toxínov v krvi, tiež výrazne znižuje v pomere k závažnosti toxických syndrómu, stupeň toxémie.

V dôsledku toho retenčné v krvných metabolitov detí vo výške klinických príznakov toxicity spôsobená nielen mechanických faktorov spojených so zhoršením prijatím (dodaním) toxínov v vylučovať ich tela, ale aj s porušením iba detoxikačné komplex zahŕňajúci krok predbežného biochemické premeny metabolitov a procesov pre ich odstránenie zo telo. Avšak, záberový moment endotoxemie u detí s toxikózy považujeme reakciu centralizáciu systémového obehu, čo je hlavnou príčinou obehového hypoxii orgánov a tkanív tela dieťaťa. Niet pochýb o tom, rad úradníkov sa priamo podieľajú na regulácii syndróm adaptácie popísaného Selye (1955), má priamy vplyv na zavedenie a udržiavanie hemodynamické centralizácie. Medzi ne patrí, najmä, sú hormóny renín-angiotenzín, nadobličiek (katecholamíny, kortikosteroidy, aldosterónu), hypofýzy (vazopresínu), a radu biologicky aktívnych látok, sa podieľajú na regulácii obehu a majú vplyv na vaskulárne permeabilitu: histamín, serotonín, kiníny, atď. . Prepustený z buniek depa kvôli stresovej reakcie u detí so závažnými infekčnými chorobami.

Ich dlhšia prítomnosť v krvnom obehu určuje dlhodobé zachovanie ako centralizácie krvného obehu, a tým aj obehové "ukradnúť" orgánov a tkanív v tele. Zdá sa, že čoskoro napätie (v podstate obrannej) reakcie organizmu za určitých okolností (to zahŕňa anatomické a fyziologické charakteristiky detí, a to najmä infektov - jeho virulencie) premení tiesne - už hlbokom patologického procesu v prognózovania plánu je veľmi nebezpečné pre dieťa.

Obvykle sa používa väčšina hormónov, BAS a metabolitov v pečeni. V podmienkach infekčnej patológie vedie zvýšená tvorba týchto látok spolu s inhibíciou funkcie pečene k ich akumulácii a dlhodobému zachovaniu vysokých koncentrácií v krvi. Ich patologický účinok v tele sa zintenzívňuje v dôsledku toho, že vývoj toxických syndrómov u detí je inaktivácia ich špecifických inhibítorov a inaktivátorov cirkulujúcich v krvi.

V dôsledku toho, v patogenéze multiorgánového zlyhania, sa prirodzene vyskytuje u detí s toxikózy, hlavný význam sú infekčné stres, poruchy systémovej cirkulácie s vývojom ischémie väčšine orgánov a tkanív tela dieťaťa, zvýšenie hypoxia a progresívne porucha metabolizmu s akumuláciou metabolických odpadových produktov, imunosupresie a ochranných schopností biologické bariéry mikroflóry a jeho toxickými látkami, zvýšenej krvnej koncentrácie rôznych toxínov, vrátane mic k a ich toxíny, rovnako ako hormóny a bioaktívne látky. A uchovávanie toxických látok v tele chorého dieťaťa je spôsobené nielen k možnosti zhoršenia dodaniu toxínov v vylučovať orgánov, ale aj porušenie detoxikáciu celého komplexu, vrátane prípravných fázach ich liečby, biochemické premeny a vylučovanie.

Tretím odkazom v patogenéze zlyhania viacerých orgánov je zrejme vytvorenie viacerých začarovaných kruhov, ktorých vzájomné zaťaženie vedie k nevyhnutnému smrteľnému výsledku. Spravidla je základom začarovaných kruhov adaptačné reakcie, ktoré sa nakoniec stávajú patologickými. Dekompenzácia kardiovaskulárneho systému, obličiek a (alebo) pečene je tiež príčinou najsilnejšej dlhodobej stimulácie vegetatívnych centier mozgu a hypofýzy-nadobličky. Vyčerpanie tohto systému sme objavili v štúdii patogenézy akútnej adrenálnej insuficiencie u detí s ťažkými formami OCD a meningokokovej infekcie. Zistil sa vzťah medzi závažnosťou toxického syndrómu a črevnou pareziou, ako aj hladinou toxických látok (napr. PSM, ktoré sa hromadia v toxoze) a funkčným nedostatkom obličiek a pečene. Preto s príchodom funkčnej dekompenzácie dokonca jedného orgánu systému detoxikácie a eliminácie vzniká bludný kruh tvorby endotoxínu a ďalšie prehĺbenie patologického procesu. Do určitej miery vývoj nedostatku polyorganizmu pripomína snehovú lavínu, ktorá zahŕňa do pohybu všetko, čo je na ceste. Takže v tele dieťaťa: zlyhanie v práci jedného orgánu pri vážnom infekčnom ochorení ovplyvňuje prácu iných, napríklad zrútenie.

Liečba zlyhania viacerých orgánov

Multiorgánové zlyhanie u detí s toxikózou je teda proces sebakultúry, ktorý je variantom začarovaného kruhu, ktorého východiskovým bodom je najčastejšia akútna kardiovaskulárna a renálne hepatická insuficiencia. Pri výskyte viacnásobného orgánového zlyhania sa pravdepodobnosť výrazného nárastu ochorenia výrazne zvyšuje. Avšak včasná diagnóza a správna taktika liečby môže znížiť nežiaduce účinky zlyhania viacerých orgánov a zabrániť smrti pacienta.

Multiorgánové zlyhanie u detí s toxikózy vyžaduje okamžité zapojenie do komplexných metód liečenia funkčných životnosť nosných orgánov (ventilátora, kardiostimulátora, srdcové liekov a vazopresorov), mimotelové elimináciu toxických látok (plazmaferéza, dialýzy, hemofiltrácia, hemosorbtion et al.) Pre obnovenie funkcie svoje vlastné telo detoxikácie a vylučovanie, čo umožňuje, že telo samostatne udržiavať homeostázu.