Porucha tvorby sĺz

Fenomenologicky možno poruchy slzenia rozdeliť na dva typy: slzenie (epifora) a suché oči (xeroftalmia, alakrimia – presnejší termín pre zníženú tvorbu alebo absenciu sĺz).

Slzenie nie je vždy spojené s hyperfunkciou slzných žliaz, častejšie sa pozoruje pri zhoršenom odtoku slznej tekutiny. Slzenie môže byť paroxysmálne alebo konštantné, závisí tiež od funkčného stavu mozgu v cykle spánku a bdenia: počas spánku je sekrécia sĺz prudko potlačená, počas bdenia sa vytvára približne 1,22 g slznej tekutiny, ktorá sa čiastočne odparuje, zvyšná časť sa vylučuje cez nazolakrimálny kanál.

[ 1 ], [ 2 ]

Formy slzenia

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Studená epifora

Slzenie sa pozoruje v chladnom a veternom počasí, častejšie u starších ľudí. Niektorí autori to považujú za formu alergie na chlad.

Epiphora pri alergickej nádche

Zvyčajne sa vyskytuje na jar a v lete. Spolu so slzením pacienti hlásia upchatý nos. Opuch sliznice môže byť obmedzený na oblasť vývodu slzného kanálika pod dolnou mušľou, kde sa nachádza hustý venózny plexus; to sťažuje odtok sĺz do nosovej dutiny.

Epifora pri migréne a klastrových bolestiach hlavy

Má paroxysmálny charakter, zvyčajne sa kombinuje s upchatým nosom a pozoruje sa na strane bolesti hlavy.

[ 7 ], [ 8 ]

Senilná epifora

Často sa pozoruje u starších ľudí, súvisí so zmenami súvisiacimi s vekom, ktoré zhoršujú odtok slznej tekutiny.

Epifora pri ochoreniach sprevádzaných znížením obsahu vitamínu A. Uvedená hypovitaminóza je možná pri ochoreniach gastrointestinálneho traktu, ochoreniach pečene, helmintických inváziách, monotónnej strave. Pacienti sa sťažujú na slzenie, svetloplachosť, pocit sucha a pálenia v očiach; pri jasnom svetle a vetre oči sčervenajú. Koža je suchá, šupinatá, hladina vitamínu A v krvi je znížená. Alimentárna hypovitaminóza A je vážnym problémom pre mnohé rozvojové krajiny.

Epifora pri vírusových infekciách očí

Pozoruje sa, keď je oko postihnuté vírusom herpes zoster, herpes simplex, ovčími kiahňami a môže byť komplikáciou očkovania. V týchto prípadoch je slzenie spojené s obštrukciou slzných kanálikov.

[ 9 ], [ 10 ]

Epifora pri ochoreniach ORL orgánov

Otorinolaryngológovia si ako prví všimli tento typ slzenia. Slzenie sa objavuje na strane podráždenia sliznice nosa alebo vnútorného ucha (rinitída, otitída, neoplazmy) a prechádza po odstránení zápalových javov. Ipsilaterálne slzenie môže byť spôsobené aj silnou bolesťou zubov.

[ 11 ]

Syndróm krokodílích sĺz

Slzenie počas jedla je známe už dlho. Viac pozornosti sa však tomuto javu venovalo po tom, čo ho v roku 1928 opísal F. A. Bogorad pod názvom syndróm „krokodílích sĺz“. Syndróm môže byť vrodený (v tomto prípade je kombinovaný s poškodením abducens nervus) a získaný (zvyčajne po traumatickom alebo zápalovom poškodení tvárového nervu proximálne od geniculárneho ganglia). Výraznejší prejav syndrómu sa pozoruje pri konzumácii tvrdého a koreneného jedla. Bolo zaznamenané, že slzenie počas jedla sa často vyskytuje na pozadí neúplnej obnovy tvárového nervu v prítomnosti synkinézy. Doteraz bolo opísaných viac ako 100 prípadov. Pri cielenom prieskume a zohľadnení miernych foriem však možno jav „krokodílích sĺz“ považovať za bežnejší. Podľa literatúry sa pri neúplnej obnove tvárového nervu syndróm „krokodílích sĺz“ vyskytuje u 10 – 100 % pacientov, t. j. u 6 – 30 % všetkých pacientov s poškodením tvárového nervu.

Zvláštnu pozornosť si zaslúži patogenéza syndrómu „krokodílích sĺz“. Za hlavný mechanizmus alimentárneho slzenia po traumatickom alebo zápalovom poškodení tvárového nervu sa považuje mechanizmus nesprávnej, aberantnej regenerácie, keď sa eferentné a aferentné slinné vlákna spájajú s eferentnými slznými vláknami. Túto teóriu potvrdzuje prítomnosť latentného obdobia po poškodení tvárového nervu (nevyhnutného pre regeneráciu) a súvislosť s patologickými synkinézami s neúplnou obnovou tvárového nervu, ktoré sa tiež vysvetľujú nesprávnou regeneráciou motorických vlákien.

Experiment na zvieratách však preukázal, že výskyt syndrómu „krokodílích sĺz“ je možný bezprostredne po poškodení tvárového nervu, teda ešte pred regeneráciou nervových vlákien. V tomto prípade bolo slzenie u psov spôsobené nielen potravinovými dráždivými látkami, ale aj hladením a škrabaním srsti, čo nám umožňuje vysvetliť syndróm „krokodílích sĺz“ sumačným reflexom, ale za patologických podmienok. V parasympatických jadrách, ktoré inervujú slzné žľazy, sa sumačné javy ľahko vyskytujú aj za normálnych podmienok (napríklad zvýšené zvlhčenie očnej buľvy počas jedenia). Slzné a slinné žľazy sa objavujú súčasne vo fylogenetickej sérii, majú jeden embryonálny pôvod, čo pravdepodobne vysvetľuje anatomickú blízkosť kmeňových centier slzenia a slinenia. Pri neúplnom poškodení tvárového nervu dochádza k čiastočnej denervácii slzného centra, pri ktorej procesy sumácie excitácie prebiehajú ľahšie.

Vrodený príznak „krokodílích sĺz“ v kombinácii s ipsilaterálnym poškodením abducens nervus bol opísaný ako dôsledok teratogénneho účinku talidomidu. Najlogickejším vysvetlením kombinácie okulomotorických a slzných porúch je poškodenie typom dysgenézy mozgového tkaniva v bezprostrednej blízkosti jadra abducens nervus.

Epifora pri Parkinsonovej chorobe

Často sa kombinuje s inými autonómnymi poruchami charakteristickými pre parkinsonizmus (sialorea, seborea, zápcha atď.). Pri lateralizovaných formách parkinsonizmu sa zvyčajne pozoruje na postihnutej strane.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Nútený plač

Vyskytuje sa pri pseudobulbárnom syndróme v dôsledku poškodenia kortikonukleárnych dráh alebo subkortikálnej povahy.

Xeroftalmia sa môže pozorovať ako pri poškodení slzných žliaz, tak aj pri neurogénnej poruche slznej sekrécie. Sú známe nasledujúce formy xeroftalmie.

Xeroftalmia pri Sjögrenovom syndróme

Suchá keratokonjunktivitída je jedným z hlavných prejavov Sjögrenovho syndrómu - exokrinopatie autoimunitného pôvodu. Vyznačuje sa postupným nástupom, pomalou progresiou, kombináciou so xerotomiou, suchosťou sliznice nosa, hltana, žalúdka a kĺbovým syndrómom.

Xeroftalmia pri Mikuliczovom syndróme

Charakteristické je postupné symetrické zväčšovanie slzných a slinných žliaz a znížená sekrécia. Ochorenie prvýkrát opísal v roku 1892 J. F. Mikulicz-Radecki. Povaha ochorenia nie je presne známa, mnohí ho považujú za lymfoepitelióm. Charakteristické je aj zväčšenie bronchopulmonálnych lymfatických uzlín.

Alakrimický syndróm v kombinácii s achaláziou pažeráka a adrenálnou insuficienciou

Príznaky sa vyvíjajú vo veku 1-5 rokov. Prvým príznakom môže byť výskyt plaču bez sĺz. Ochorenie postupuje, neskôr sa môže vyvinúť periférna autonómna neuropatia v kombinácii s pyramídovými, cerebelárnymi príznakmi, znakmi parkinsonizmu, miernou mentálnou retardáciou. Predpokladá sa, že ochorenie má autozomálne recesívnu cestu prenosu.

Vrodená alakrimia pri Riley-Dayovom syndróme

Syndróm je spôsobený vrodenými poruchami prevažne vegetatívneho aparátu periférneho nervového systému a prejavuje sa zníženým slzením, zhoršenou termoreguláciou, ortostatickou hypotenziou a epizódami silného vracania. Ochorenie má autozomálne recesívny typ dedičnosti.

Xeroftalmia pri akútnej prechodnej totálnej dysautonómii

Pokles sekrécie sĺz spolu s ďalšími sympatickými a parasympatickými poruchami je reverzibilný. Povaha ochorenia je pravdepodobne infekčno-alergická.

Xeroftalmia spôsobená poškodením tvárového nervu

Pozoruje sa pri poškodení tvárového nervu v kostnom kanáli pred odchodom veľkého skalného nervu. Na strane paralýzy tvárového nervu sa pozoruje suchosť oka v kombinácii s poruchami chuti a slinenia. Znížená sekrécia sĺz je možná aj pri iných formách poškodenia nervových vlákien smerujúcich do slznej žľazy: pri herpetickom poškodení genikulárneho ganglia, zlomeninách lebečnej bázy, pri poškodení veľkého skalného nervu, po operáciách trojklanného nervu a akustického neurómu.

Stručná fyziológia slzenia a patogenéza jeho porúch. Tak ako väčšina orgánov, aj slzné žľazy majú dvojitú inerváciu. Segmentálnu parasympatickú inerváciu vykonávajú bunky nachádzajúce sa v mozgovom kmeni v oblasti mosta v blízkosti jadra abducens nervus. Tieto neuróny sú excitované impulzmi z hypotalamu alebo limbického systému, ako aj signálmi z neurónu senzorického trigeminálneho jadra. Pregangliové vlákna vo veľkom skalnom nervu sa približujú k pterygopalatinovému gangliu, postgangliové vlákna v slznom nervu priamo inervujú sekrečné bunky. Sympatickú stimuláciu vykonávajú neuróny laterálnych rohov horných hrudných segmentov miechy; pregangliové vlákna končia v neurónoch horného krčného ganglia (SCG), postgangliové vlákna v perivaskulárnom plexe karotickej tepny dosahujú slinnú žľazu. Sympatické vlákna inervujú hlavne cievy žliaz a spôsobujú vazokonstrikciu, ale v menšej miere môžu stimulovať aj produkciu sĺz.

Existujú dva hlavné mechanizmy slzenia: zhoršený odtok slznej tekutiny a zosilnenie reflexu; možná je aj kombinácia týchto mechanizmov. Príkladom zvýšeného slzenia spôsobeného obštrukciou odtoku sĺz je slzenie pri alergickej nádche, vírusových infekciách oka, posttraumatickom alebo vrodenom zúžení nazolakrimálneho kanálika. Paroxyzmálna epifora pri migréne a klastrovej bolesti hlavy v kombinácii s upchatým nosom je tiež spojená s dočasnou obštrukciou slzného kanálika, ale úloha sympatickej aktivácie nie je vylúčená. Senilná epifora sa vysvetľuje vekom súvisiacimi zmenami v ochrannom aparáte očí: znížením tonusu tkanív očných viečok, čo vedie k oneskoreniu dolného viečka od očnej buľvy, ako aj dislokáciou dolného slzného bodu, čo zhoršuje odtok sĺz. Pri parkinsonizme sa slzenie môže vyvinúť podľa dvoch mechanizmov. Na jednej strane zriedkavé žmurkanie a hypomimia, ktorá oslabuje sací účinok nazolakrimálneho kanálika, vedú k ťažkostiam s odtokom sĺz; na druhej strane môže byť dôležitá aktivácia centrálnych cholinergných mechanizmov.

Reflexné slzenie predstavuje približne 10 % všetkých prípadov slzenia. Väčšina reflexov, ktoré spôsobujú zvýšené vylučovanie sĺz, je spúšťaná receptormi oka, aferentné impulzy idú pozdĺž prvej vetvy trojklanného nervu. Podobný mechanizmus slzenia sa vyskytuje pri studenej slzení, slzení s výrazným exoftalmom a nedostatku vitamínu A. V druhom prípade zraniteľnejšia spojivka a rohovka vnímajú prirodzené dráždivé látky (vzduch, svetlo) ako nadmerné, čo vedie k reflexnému zvýšeniu vylučovania sĺz.

Reflexné slzenie je však možné aj pri podráždení receptorových polí druhej vetvy trojklannej žľazy (epifora pri ORL ochoreniach - nádcha, zápal stredného ucha, neoplazmy).

Pocit suchého oka (xeroftalmia)

Môže to byť spôsobené patológiou slzných žliaz aj neurogénnymi poruchami sekrécie. Patológia slzných žliaz spôsobuje zníženú produkciu sĺz pri Sjögrenovom a Mikuliczovom syndróme. Poškodenie periférnych autonómnych vlákien vylučujúcich slzy vysvetľuje alakrimiu pri Reilly-Dayovom syndróme, akútnu prechodnú totálnu dysautonomiu, syndróm alakrimie kombinovaný s achaláziou pažeráka a adrenálnou insuficienciou, neuropatie tvárového nervu s úrovňou poškodenia pod genikulárnym gangliom a herpetické poškodenie genikulárneho ganglia.

Liečba porúch slzenia

Liečba slzenia závisí od správne stanovenej príčiny slzenia. V prípade slzenia spojeného s alergickými mechanizmami sa vykonáva komplex antialergickej terapie. Sú známe pokusy o liečbu reflexného slzenia novokaínovou blokádou slznej žľazy. Slzenie spojené so zhoršeným odtokom slznej tekutiny z rôznych príčin (chronická karatokonjunktivitída, vrodené zúženie alebo patológia vývoja slzných kanálikov) predstavuje približne 80 % prípadov slzenia. V týchto prípadoch je liečba prevažne chirurgická. Lieky používané na konzervatívnu korekciu slzenia pôsobia na základe anticholinergných priamych alebo vedľajších účinkov (anticholinergné a antihistaminiká, lítium, diazepam, imipramín). V prípade nedostatku vitamínu A sa vitamín A predpisuje v dávke 50 000 – 100 000 IU.

Pri rôznych formách xeroftalmie (alakrimie) nesúvisiacich so systémovým poškodením žliaz (ako pri Sjögrenovom a Mikuliczovom syndróme) je najúspešnejšia operácia transplantácie parotidového (Stenónovho) vývodu do spojivkového vaku s následnou rádioterapiou slinných žliaz na zníženie „slzenia“. Pri Sjögrenovom syndróme sa lieči základné ochorenie, používajú sa rôzne lakrogénne látky (kiníny a priame agonisty postsynaptických receptorov): pilokarpín, bromhexín (účinný v dennej dávke 48 mg), ako aj rôzne zloženia umelých sĺz.