Závislosť - príčiny vývoja

Príčiny závislosti

Keď sa drogovo závislých pýtajú, prečo užívajú konkrétnu látku, väčšina z nich odpovie, že chcú dosiahnuť „high“. To sa vzťahuje na zmenený stav vedomia charakterizovaný pocitmi potešenia alebo eufórie. Povaha prežívaných pocitov sa značne líši v závislosti od typu užívanej látky. Niektorí ľudia uvádzajú, že užívajú drogy na relaxáciu, zmiernenie stresu alebo depresie. Je mimoriadne zriedkavé, aby pacient dlhodobo užíval lieky proti bolesti na zmiernenie chronických bolestí hlavy alebo chrbta a potom stratil kontrolu nad ich užívaním. Ak sa však každý prípad bližšie analyzuje, nie je možné dať jednoduchú odpoveď. Takmer vždy možno nájsť niekoľko faktorov, ktoré viedli k vzniku závislosti. Tieto faktory možno rozdeliť do troch skupín: faktory súvisiace so samotnou látkou, osobou, ktorá ju užíva („hostiteľ“) a vonkajšími okolnosťami. Je to podobné ako pri infekčných chorobách, kde možnosť nakazenia sa osoby pri kontakte s patogénom závisí od viacerých faktorov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktory súvisiace s povahou psychoaktívnej látky

Psychoaktívne látky sa líšia v schopnosti okamžite vyvolať príjemné pocity. Pri užívaní látok, ktoré spôsobujú intenzívny pocit potešenia (eufórie), sa rýchlejšie ľahšie vytvára závislosť. Vznik závislosti je spojený s mechanizmom pozitívneho posilnenia, vďaka ktorému si človek vyvinie túžbu užívať drogu znova a znova. Čím silnejšia je schopnosť drogy aktivovať mechanizmus pozitívneho posilnenia, tým vyššie je riziko zneužívania. Schopnosť drogy aktivovať mechanizmus pozitívneho posilnenia možno posúdiť pomocou experimentálneho modelu. Na tento účel sa laboratórnym zvieratám zavádzajú intravenózne katétre, cez ktoré sa má látka podávať. Katétre sú pripojené k elektrickej pumpe, ktorej činnosť si zvieratá môžu regulovať pomocou špeciálnej páky. Zvieratá, ako sú potkany a opice, sa spravidla snažia o intenzívnejšie podávanie tých drog, ktoré u ľudí spôsobujú závislosť, a pomer ich aktivity je približne rovnaký. Pomocou takéhoto experimentálneho modelu je teda možné posúdiť schopnosť drogy vyvolať závislosť.

Posilňujúce vlastnosti liekov súvisia s ich schopnosťou zvyšovať hladiny dopamínu v určitých oblastiach mozgu, najmä v nucleus accumbens (NA). Kokaín, amfetamín, etanol, opioidy a nikotín môžu zvýšiť extracelulárne hladiny dopamínu v NA. Mikrodialýza sa môže použiť na meranie hladín dopamínu v extracelulárnej tekutine potkanov, ktoré sa voľne pohybujú alebo užívajú drogy. Ukázalo sa, že príjem sladkého jedla aj možnosť pohlavného styku viedli k podobnému zvýšeniu hladín dopamínu v mozgových štruktúrach. Naproti tomu lieky, ktoré blokujú dopamínové receptory, majú tendenciu spôsobovať nepríjemné pocity (dysfória); ani zvieratá, ani ľudia tieto lieky dobrovoľne neužívajú opakovane. Hoci príčinná súvislosť medzi hladinami dopamínu a eufóriou alebo dysfóriou nebola definitívne preukázaná, túto súvislosť podporujú výsledky štúdií liekov rôznych tried.

Viaceré nezávislé faktory ovplyvňujúce začatie a pokračovanie užívania návykových látok, zneužívanie a závislosť

„Agent“ (psychoaktívna látka)

• Dostupnosť
• Cena
• Stupeň čistenia a aktivita
• Spôsob podania
• Žuvanie (absorpcia cez ústnu sliznicu) Perorálne podanie (absorpcia v gastrointestinálnom trakte) Intranazálne
• Parenterálne (intravenózne, subkutánne alebo intramuskulárne) Inhalácia
• Rýchlosť nástupu a ukončenia účinku (farmakokinetika) je určená súčasne povahou látky a charakteristikami ľudského metabolizmu.

„Hostiteľ“ (osoba užívajúca psychoaktívnu látku)

• Dedičnosť
• Vrodená tolerancia
• Rýchlosť rozvoja získanej tolerancie
• Pravdepodobnosť prežívania intoxikácie ako potešenia
• Duševné príznaky
• Predchádzajúce skúsenosti a očakávania
• Tendencia k rizikovému správaniu

Streda

• Sociálne podmienky
• Vzťahy v sociálnych skupinách Vplyv rovesníkov, vzory
• Dostupnosť iných spôsobov, ako si užiť alebo sa zabaviť
• Pracovné a vzdelávacie príležitosti
• Podmienené podnety: vonkajšie faktory sa spájajú s užívaním drog po opakovanom užívaní v rovnakom prostredí.

Látky s rýchlym nástupom účinku s väčšou pravdepodobnosťou spôsobujú závislosť. Účinok, ktorý sa dostaví krátko po užití takejto látky, pravdepodobne spustí sled procesov, ktoré nakoniec vedú k strate kontroly nad užívaním látky. Čas potrebný na dosiahnutie receptorov v mozgu a jej koncentrácia závisia od spôsobu podania, rýchlosti absorpcie, charakteristík metabolizmu a schopnosti preniknúť hematoencefalickou bariérou. História kokaínu jasne ukazuje, ako sa schopnosť tej istej látky spôsobiť závislosť môže meniť so zmenou jej formy a spôsobu podania. Užívanie tejto látky sa začalo žuvaním listov koky. Pritom sa uvoľňuje alkaloid kokaín, ktorý sa pomaly vstrebáva cez sliznicu ústnej dutiny. V dôsledku toho sa koncentrácia kokaínu v mozgu zvyšuje veľmi pomaly. Preto sa mierny psychostimulačný účinok žuvania listov koky objavoval postupne. Zároveň počas niekoľkých tisícročí užívania listov koky andskými Indiánmi boli prípady závislosti, ak sa pozorovali, extrémne zriedkavé. Koncom 19. storočia sa chemici naučili extrahovať kokaín z listov koky. Takto sa stal dostupným čistý kokaín. Umožnilo sa užívať kokaín vo vysokých dávkach orálne (kde sa vstrebával v gastrointestinálnom trakte) alebo šnupať prášok do nosa, aby sa vstrebal nosovou sliznicou. V druhom prípade droga účinkovala rýchlejšie a jej koncentrácia v mozgu bola vyššia. Následne sa začal intravenózne podávať roztok kokaín hydrochloridu, čo spôsobovalo rýchlejší rozvoj účinku. S každým takýmto pokrokom sa dosahovali vyššie hladiny kokaínu v mozgu a zvyšovala sa rýchlosť nástupu účinku a spolu s tým sa zvyšovala aj schopnosť látky vyvolať závislosť. Ďalší „úspech“ v metódach podávania kokaínu nastal v 80. rokoch 20. storočia a súvisel so vznikom tzv. „cracku“. Crack, ktorý sa dal veľmi lacno kúpiť priamo na ulici (za 1 – 3 doláre za dávku), obsahoval alkaloid kokaínu (voľná báza), ktorý sa pri zahrievaní ľahko odparoval. Vdychovanie pár cracku produkovalo rovnaké koncentrácie kokaínu v krvi ako jeho intravenózne injekčné podanie. Pľúcna cesta je obzvlášť účinná vďaka svojmu veľkému povrchu pre absorpciu drogy do krvi. Krv s vysokým obsahom kokaínu sa vracia do ľavej strany srdca a odtiaľ vstupuje do systémového obehu bez toho, aby bola riedená venóznou krvou z iných častí. V arteriálnej krvi sa tak vytvára vyššia koncentrácia drogy ako v venóznej krvi. Vďaka tomu sa droga dostane do mozgu rýchlejšie. Toto je preferovaná cesta podávania kokaínu u užívateľov nikotínu a marihuany. Vdychovanie pár cracku teda spôsobí závislosť rýchlejšie ako žuvanie listov koky, požívanie kokaínu alebo šnupanie kokaínového prášku.

Hoci sú vlastnosti látky veľmi dôležité, nedokážu úplne vysvetliť, prečo sa vyvíja zneužívanie a závislosť. Väčšina ľudí, ktorí drogu vyskúšajú, ju už znova neužije, nieto ešte sa nestanú závislými. „Experimenty“ aj s látkami, ktoré majú silný posilňujúci účinok (napríklad kokaín), vedú k vzniku závislosti len v malom počte prípadov. Vývoj závislosti teda závisí aj od dvoch ďalších skupín faktorov – od vlastností osoby užívajúcej drogu a od okolností jej života.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktory spojené s užívateľom látky („hostiteľ“)

Citlivosť ľudí na psychoaktívne látky sa značne líši. Keď sa rovnaká dávka látky podáva rôznym ľuďom, jej koncentrácia v krvi nie je rovnaká. Tieto rozdiely sa aspoň čiastočne vysvetľujú geneticky podmienenými rozdielmi v absorpcii, metabolizme a vylučovaní látky, ako aj v citlivosti receptorov, na ktoré pôsobí. Jedným z výsledkov týchto rozdielov je, že účinok látky môže byť subjektívne pociťovaný aj odlišne. U ľudí je veľmi ťažké oddeliť vplyv dedičnosti od vplyvu prostredia. Možnosť samostatne posúdiť vplyv týchto faktorov poskytujú štúdie detí, ktoré boli adoptované v ranom veku a nemali žiadny kontakt so svojimi biologickými rodičmi. Bolo zistené, že biologické deti alkoholikov majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku alkoholizmu, aj keď boli adoptované ľuďmi, ktorí nie sú závislí od alkoholu. Výskum úlohy dedičných faktorov pri tomto ochorení však ukazuje, že riziko vzniku alkoholizmu u detí alkoholikov je zvýšené, ale 100% vopred určené. Tieto údaje naznačujú, že ide o polygénne (multifaktoriálne) ochorenie, ktorého vývoj závisí od mnohých faktorov. Pri štúdiu identických dvojčiat s rovnakou sadou génov nedosahuje miera zhody pre alkoholizmus 100 %, ale je výrazne vyššia ako u dvojjazyčných dvojčiat. Jedným z biologických ukazovateľov ovplyvňujúcich vývoj alkoholizmu je vrodená tolerancia voči alkoholu. Štúdie ukazujú, že synovia alkoholikov majú zníženú citlivosť na alkohol v porovnaní s mladými ľuďmi rovnakého veku (22 rokov) s podobnými skúsenosťami s pitím alkoholických nápojov. Citlivosť na alkohol sa hodnotila štúdiom vplyvu dvoch rôznych dávok alkoholu na motorické funkcie a subjektívnym pocitom intoxikácie. Keď boli títo muži opätovne vyšetrení o 10 rokov neskôr, ukázalo sa, že tí, ktorí boli vo veku 22 rokov tolerantnejší (menej citliví) na alkohol, mali neskôr väčšiu pravdepodobnosť vzniku závislosti od alkoholu. Hoci tolerancia zvyšovala pravdepodobnosť vzniku alkoholizmu bez ohľadu na rodinnú anamnézu, podiel tolerantných jedincov bol vyšší u ľudí s pozitívnou rodinnou anamnézou. Samozrejme, vrodená tolerancia voči alkoholu nerobí z človeka alkoholika, ale výrazne zvyšuje pravdepodobnosť vzniku tohto ochorenia.

Výskum ukazuje, že aj opačná vlastnosť – odolnosť voči alkoholizmu – môže byť dedičná. Etanol sa pomocou alkoholdehydrogenázy premieňa na acetaldehyd, ktorý je následne metabolizovaný mitochondriálnym aldehydom acetaldehydom (ADCH2). Častá je mutácia v géne ADCH2, ktorá môže znížiť účinnosť enzýmu. Táto mutantná alela je obzvlášť bežná medzi Aziatmi a vedie k hromadeniu acetaldehydu, toxického produktu alkoholu. Nositelia tejto alely pociťujú 5 – 10 minút po požití alkoholu mimoriadne nepríjemný nával krvi do tváre. Pravdepodobnosť vzniku alkoholizmu v tejto kategórii ľudí je nižšia, ale jeho riziko nie je úplne vylúčené. Existujú ľudia so silnou motiváciou piť alkohol, ktorí stoicky znášajú pocit návalu, aby zažili ďalšie účinky alkoholu – môžu sa stať alkoholikmi. Vývoj alkoholizmu teda nezávisí od jedného génu, ale od mnohých genetických faktorov. Napríklad ľudia s dedičnou toleranciou voči alkoholu, a preto náchylní na rozvoj alkoholizmu, môžu odmietnuť piť alkohol. Naopak, ľudia, ktorí pociťujú nával z alkoholu, ho môžu naďalej zneužívať.

Duševné poruchy sú ďalším dôležitým faktorom pri rozvoji závislosti. Niektoré drogy poskytujú okamžitú subjektívnu úľavu od duševných symptómov. Pacienti s úzkosťou, depresiou, nespavosťou alebo určitými psychologickými charakteristikami (ako je plachosť) môžu náhodou zistiť, že určité látky prinášajú úľavu. Toto zlepšenie je však dočasné. Pri opakovanom užívaní sa u nich vyvinie tolerancia a časom kompulzívne, nekontrolované užívanie drog. Samoliečba je jedným zo spôsobov, ako sa ľudia dostanú do tejto pasce. Podiel závislých, ktorí sa niekedy liečili sami, však zostáva neznámy. Hoci sa duševné poruchy často vyskytujú u užívateľov návykových látok, ktorí vyhľadajú liečbu, mnohé z týchto symptómov sa objavia až po tom, čo daná osoba začala látku zneužívať. Vo všeobecnosti návykové látky spôsobujú viac duševných porúch, ako zmierňujú.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vonkajšie faktory

Začiatok a pokračovanie užívania nelegálnych drog je výrazne ovplyvnené spoločenskými normami a tlakom rodičov. Niekedy dospievajúci užívajú drogy ako formu vzbury proti autorite svojich rodičov alebo opatrovateľov. V niektorých komunitách sú užívatelia drog a díleri drog vzormi, ktoré sú pre mladých ľudí rešpektované a atraktívne. Dôležitý môže byť aj nedostatočný prístup k iným možnostiam zábavy a potešenia. Tieto faktory sú obzvlášť dôležité v komunitách s nízkou úrovňou vzdelania a vysokou nezamestnanosťou. Samozrejme, nie sú to jediné faktory, ale zosilňujú vplyv ostatných faktorov opísaných v predchádzajúcich častiach.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakologické javy

Hoci zneužívanie a závislosť sú mimoriadne zložité stavy, ktorých prejavy závisia od mnohých okolností, vyznačujú sa množstvom bežných farmakologických javov, ktoré sa vyskytujú nezávisle od sociálnych a psychologických faktorov. Po prvé, sú charakterizované zmenou v reakcii tela na opakované podávanie látky. Tolerancia je najbežnejším typom zmeny v reakcii na opakované podávanie tej istej látky. Možno ju definovať ako zníženie reakcie na látku pri jej opätovnom podaní. Pri dostatočne citlivých metódach na hodnotenie účinku látky je možné pozorovať rozvoj tolerancie na niektoré z jej účinkov už po prvej dávke. Druhá dávka, aj keď podaná len o niekoľko dní neskôr, bude mať teda o niečo menší účinok ako prvá. Postupom času sa môže tolerancia vyvinúť aj na vysoké dávky látky. Napríklad u osoby, ktorá nikdy predtým neužívala diazepam, tento liek zvyčajne spôsobuje sedatívny účinok v dávke 5 – 10 mg. Ale tí, ktorí ho užívali opakovane na dosiahnutie určitého typu „high“, si môžu vyvinúť toleranciu na dávky niekoľkých stoviek miligramov a v niektorých zdokumentovaných prípadoch bola zaznamenaná tolerancia aj na dávky presahujúce 1000 mg denne.

Tolerancia na niektoré účinky psychoaktívnych látok sa vyvíja rýchlejšie ako na iné. Napríklad pri podávaní opioidov (ako je heroín) sa tolerancia na eufóriu vyvíja rýchlo a závislí sú nútení zvyšovať dávku, aby tento nepolapiteľný „rauš“ „zachytili“. Naproti tomu tolerancia na účinky opioidov na črevá (oslabenie motility, zápcha) sa vyvíja veľmi pomaly. Disociácia medzi toleranciou na euforogénny účinok a účinkom na životne dôležité funkcie (ako je dýchanie alebo krvný tlak) môže mať tragické následky vrátane smrti. Zneužívanie sedatív, ako sú barbituráty alebo metakvalón, je u dospievajúcich pomerne bežné. Pri opakovanom podávaní potrebujú užívať stále vyššie dávky, aby zažili stav intoxikácie a ospalosti, ktorý vnímajú ako „rauš“. Bohužiaľ, tolerancia na tento účinok sedatív sa vyvíja rýchlejšie ako tolerancia na účinky týchto látok na životne dôležité funkcie mozgového kmeňa. To znamená, že terapeutický index (pomer dávky, ktorá spôsobuje toxický účinok, k dávke, ktorá spôsobuje požadovaný účinok) sa znižuje. Keďže predchádzajúca dávka už nevyvoláva pocit „zhulenosti“, títo mladí ľudia zvyšujú dávku nad bezpečný rozsah. A keď ju opäť zvýšia, môžu dosiahnuť dávku, ktorá potláča životne dôležité funkcie, čo vedie k náhlemu poklesu krvného tlaku alebo respiračnej depresii. Dôsledok takéhoto predávkovania môže byť smrteľný.

„Iatrogénna závislosť.“ Tento termín sa používa, keď si pacienti vyvinú závislosť na predpísanom lieku a začnú ho užívať v nadmerných dávkach. Táto situácia je pomerne zriedkavá vzhľadom na veľký počet pacientov, ktorí užívajú lieky, ktoré môžu spôsobiť toleranciu a fyzickú závislosť. Príkladom sú pacienti s chronickou bolesťou, ktorí užívajú liek častejšie, ako im predpísal lekár. Ak ošetrujúci lekár predpíše obmedzené množstvo lieku, pacienti môžu bez jeho vedomia vyhľadať iných lekárov a pohotovostné zdravotnícke služby v nádeji, že dostanú ďalšie množstvo lieku. Kvôli obavám zo závislosti mnohí lekári zbytočne obmedzujú predpisovanie určitých liekov, čím odsudzujú pacientov, napríklad tých, ktorí trpia syndrómami bolesti, na zbytočné utrpenie. Rozvoj tolerancie a fyzickej závislosti je nevyhnutným dôsledkom chronickej liečby opioidmi a niektorými inými liekmi, ale tolerancia a fyzická závislosť samy o sebe nemusia nevyhnutne znamenať rozvoj závislosti.

Závislosť ako ochorenie mozgu

Chronické podávanie návykových látok vedie k pretrvávajúcim zmenám v správaní, ktoré sú mimovoľné, podmienené reflexy a pretrvávajú dlhodobo, a to aj pri úplnej abstinencii. Tieto podmienené reflexy alebo psychoaktívnymi látkami vyvolané pamäťové stopy môžu zohrávať úlohu pri rozvoji recidív kompulzívneho užívania drog. Wickler (1973) ako prvý upozornil na úlohu podmieneného reflexu pri rozvoji závislosti. Množstvo štúdií skúmalo neurochemické zmeny, ako aj zmeny na úrovni génovej transkripcie, spojené s dlhodobým podávaním psychoaktívnych látok. Výsledky týchto štúdií nielen prehlbujú naše chápanie podstaty závislosti, ale otvárajú aj nové možnosti jej liečby a vývoja terapeutických prístupov podobných tým, ktoré sa používajú pri iných chronických ochoreniach.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Socioekonomické náklady zneužívania návykových látok

V súčasnosti sú najdôležitejšie klinické problémy v Spojených štátoch spôsobené štyrmi látkami - nikotínom, etylalkoholom, kokaínom a heroínom. Len v Spojených štátoch zomiera každý rok 450 000 ľudí na nikotín obsiahnutý v tabakovom dyme. Podľa niektorých odhadov zomrie každý rok až 50 000 nefajčiarov v dôsledku pasívneho vystavenia tabakovému dymu. Nikotín je teda najzávažnejším problémom verejného zdravia. Alkoholizmus spôsobí spoločnosti ekonomické straty vo výške 100 miliárd dolárov a v Spojených štátoch si vyžiada životy 100 000 ľudí, z ktorých 25 000 zomiera pri dopravných nehodách. Nelegálne drogy, ako je heroín a kokaín, hoci ich užívanie je často spojené s infekciou HIV a kriminalitou, sú menej častou príčinou smrti - ročne predstavujú 20 000 prípadov. Napriek tomu sú ekonomické a sociálne škody spôsobené užívaním nelegálnych drog obrovské. Vláda USA vynakladá ročne približne 140 miliárd dolárov na program Vojna proti drogám, pričom približne 70 % tejto sumy ide na rôzne právne opatrenia (ako je boj proti obchodovaniu s drogami).

Závislí často uprednostňujú jednu z týchto látok, okrem iného aj na základe jej dostupnosti. Často sa však uchyľujú ku kombinácii drog z rôznych skupín. Alkohol je bežná látka, ktorá sa kombinuje takmer so všetkými ostatnými skupinami psychoaktívnych látok. Niektoré kombinácie si zaslúžia osobitnú zmienku kvôli synergickému účinku kombinovaných látok. Príkladom je kombinácia heroínu a kokaínu (tzv. „speedball“), ktorá je rozobraná v časti o závislosti od opioidov. Pri vyšetrení pacienta so známkami predávkovania alebo abstinenčného syndrómu by mal lekár zvážiť možnosť kombinácie, pretože každá z drog môže vyžadovať špecifickú liečbu. Približne 80 % alkoholikov a ešte vyššie percento užívateľov heroínu sú zároveň fajčiari. V týchto prípadoch by sa liečba mala zamerať na oba typy závislosti. Lekár by mal primárne liečiť najpálčivejší problém, ktorým je zvyčajne závislosť od alkoholu, heroínu alebo kokaínu. Pri liečebnom postupe by sa však mala pozornosť venovať aj náprave sprievodnej závislosti od nikotínu. Závažnú závislosť od nikotínu nemožno ignorovať len preto, že hlavným problémom je zneužívanie alkoholu alebo heroínu.