Yersinia hepatitída

Ierisinióza je bežná a je registrovaná vo všetkých krajinách sveta. Napríklad v Bielorusku sa miera výskytu pohybuje medzi 3,6 a 4,2 prípadmi na 100 000 obyvateľov.

V Rusku sa podľa štatistík pozorujú veľmi monotónne miery chorobnosti yersiniózy. Pseudotuberkulóza bola teda v roku 2006 zaznamenaná s frekvenciou 3,14 prípadov a v roku 2008 - 2,63 prípadov na 100 tisíc obyvateľov, pričom výskyt detí bol veľmi vysoký, v roku 2006 predstavoval 11,49 a v roku 2008 12,55 prípadov na 100 tisíc detskej populácie Ruska.

Podľa výskumných údajov bol výskyt črevnej yersiniózy na konci 20. storočia v Rusku o niečo nižší ako pseudotuberkulóza a frekvencia črevnej yersiniózy sa v jednotlivých regiónoch krajiny výrazne líšila - od 1,5 do 15,5 %.

Trvalo nízka úroveň oficiálne registrovaného výskytu yersiniózy neodráža skutočný stav ochorenia.

Yersinióza sa vyskytuje sporadicky aj vo forme epidemických ohnísk.

Vo všetkých krajinách sveta postihuje pseudotuberkulóza najmä deti; črevná yersinióza postihuje deti aj dospelých.

Ako sa vyvíja yersiniózna hepatitída?

K poškodeniu pečene s najväčšou pravdepodobnosťou nedochádza ani tak v dôsledku prenikania Yersinia do parenchýmu pečene, ako skôr v dôsledku účinku toxínov na bunky plienky. Imunologické mechanizmy zamerané na elimináciu hepatocytov obsahujúcich toxíny nemožno vylúčiť. V súčasnosti sa uskutočnilo veľké množstvo štúdií, ktoré naznačujú účasť T- a B-systémov imunity na infekcii Yersinia. Podľa L. I. Vasyakina (2001) dochádza v akútnej fáze Yersinia hepatitídy k potlačeniu oboch článkov imunitnej odpovede, zatiaľ čo Th1- a Th2-varianty imunologickej odpovede sú slabo exprimované.

Morfológia

Morfologické zmeny v pečeni pri oboch yersiniózach sú podobné. Detekuje sa diskomplexácia pečeňových lúčov, lymfocytová infiltrácia s veľkým počtom plazmatických buniek s prítomnosťou eozinofilov, dystrofické zmeny v hepatocytoch, fokálna nekróza pečeňových buniek na pozadí miernej granulocytovej reakcie, možné sú aj malé abscesy. Na vonkajšej strane granulómov sa hromadia fibroblasty a tvorí sa kapsula spojivového tkaniva. Pozoruje sa deštrukcia a zápalová infiltrácia žlčovodov.

Príznaky yersíniovej hepatitídy

Yersiniózna hepatitída sa vyznačuje akútnym nástupom ochorenia so zvýšením telesnej teploty, najmä na 38 – 39 °C, príznakmi intoxikácie vo forme letargie, slabosti, straty chuti do jedla, bolesti brucha. Výskyt žltačky sa zaznamenáva na 4. – 6. deň ochorenia, menej často – na 2. týždeň od začiatku ochorenia, na pozadí pretrvávajúcej horúčky. Palpácia brucha odhaľuje bolesť v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti. U všetkých pacientov sa podľa našich pozorovaní a podľa iných autorov pečeň zväčšuje, pričom sa palpuje 1,5 – 4 cm pod okrajom rebra, je citlivá až bolestivá, má zhutnenú konzistenciu. Súčasné zväčšenie sleziny sa pozoruje v 20 – 50 % prípadov.

U niektorých pacientov s yersiniózou hepatitídou [podľa výskumných údajov u 6 z 15 a podľa pozorovaní DI Shakhgildyapa a kol. (1995) - u väčšiny] sa súčasne zaznamenáva vyrážka podobná šarlachu na koži s následným olupovaním.

Takmer všetci pacienti majú palpované lymfatické uzliny, najmä predné a zadné krčné, submandibulárne, axilárne a inguinálne; tieto lymfatické uzliny majú priemer 5 – 10 mm, sú bezbolestné a pohyblivé. Zmeny v orofarynxe sú skromné. Všetci pacienti majú miernu alebo stredne závažnú hyperémiu mandlí a oblúkov. Mandle sú mierne hypertrofované a čisté. Jazyk je potiahnutý belavým povlakom, papilárny jazyk sa pozoruje zriedkavo. Žltačka pri yersinióznej hepatitíde sa pohybuje od miernej až po stredne závažnú, v niektorých prípadoch je intenzívna.

Zmeny v biochemickom krvnom teste sú typické a prejavujú sa zvýšením hladiny celkového bilirubínu s prevahou konjugovanej frakcie pigmentu, zvýšením aktivity aminotransferáz, niekedy GTP a ALP, v prípadoch s jasnými príznakmi cholestázy.

Podľa výskumných údajov existuje veľmi široké rozpätie hladín bilirubínu - od 30 do 205 μmol/l, pričom hladina konjugovanej frakcie nevyhnutne prevyšuje hladinu voľného bilirubínu.

Hyperfermentémia kolíše v rozmedzí 3-10-násobného zvýšenia ALT a AST, ale u niektorých pacientov zvýšenie aktivity transamináz prekračuje normu 40-50-krát.

Klinický krvný test neodhalil žiadne významné zmeny, s výnimkou jednotlivých prípadov. Podľa výskumných údajov teda u 13 z 15 detí s yersinióznou hepatitídou bola hladina leukocytov normálna, bez zmien vo vzorci neutrofilov. Iba u 2 pacientov bola hladina leukocytov zvýšená na 10,0x109 ^s miernym posunom neutrofilného pásma doľava; u nich bola ESR zvýšená na 20-24 mm/h.

Možnosti toku

Yersiniózová hepatitída sa vyznačuje benígnym priebehom. Nepozoruje sa vznik chronického procesu. Zároveň sa yersinióza vyznačuje priebehom s exacerbáciami a relapsmi ochorenia. Je potrebné poznamenať, že v prípade skupinovej yersiniózy je frekvencia vlnovitého a recidivujúceho priebehu ochorenia vyššia ako v sporadických prípadoch, zatiaľ čo pri sporadickej pseudotuberkulóze je to 19,3 % a pri črevnej yersinióze 16,4 %.

Diagnóza yersíniovej hepatitídy

Diagnóza yersiniózy, najmä v prednemocničnom štádiu, je vždy náročná, a to ako u dospelých, tak aj u detí. Podľa NP Kupriny a kol. (2002) bola diagnóza yersiniózy stanovená na začiatku ochorenia iba u 1/3 chorých detí. U dospelých pacientov sa diagnóza yersiniózy stanovená v prednemocničnom štádiu zhoduje s konečnou diagnózou iba v 26,4 % prípadov.

Ťažkosti s diagnostikovaním yersiniózy vznikajú kvôli klinickej rozmanitosti obrazu ochorenia. V prípadoch hepatitídy ako hlavného syndrómu sa diagnóza yersiniózy stanovuje mimoriadne zriedkavo.

Laboratórna diagnostika vo forme bakteriologických a sérologických testov má veľký význam pre diagnostiku yersiniózy. Bakteriologické vyšetrenie stolice, moču, krvi a iných biologických substrátov nie je v súčasnosti dostatočne informatívne.

Podľa G.Ya. Tsensvy a kol. (1997) účinnosť bakteriologického výskumu v prípadoch ohniska nákazy na 5. deň od začiatku ochorenia nepresahuje 67 %, na 10. deň - 36,7, na 15. deň - 45 a v sporadických prípadoch - 3-25 %.

Sérologické metódy sa delia do dvoch skupín: metódy založené na stanovení protilátok proti patogénu v krvnom sére a metódy na priamu detekciu bakteriálnych antigénov v rôznych biologických substrátoch (krv, moč, koprofilát, sliny).

Na stanovenie protilátok proti Yersinia sa vykonáva aglutinačná reakcia a RIGA s komerčnou diagnostikou erytrocytov.

Pri pseudotuberkulóze sa špecifické aglutiníny objavujú v prvom týždni ochorenia, ale počas rekonvalescencie sa ich množstvo zvyšuje. Napríklad v prvom týždni ochorenia sa protilátky detegujú iba u 30 % pacientov v titroch 1:100 a v 2., 3., 4. a 5. týždni u 65,7 %; 65,9 %; 70 % a 69,8 % so zvýšením titrov 2-krát alebo viac v porovnaní s pôvodnými.

Podľa NP Kupriny a kol. (2000) sa v 3. až 4. týždni ochorenia pozoruje zreteľný nárast titrov špecifických protilátok pri yersinióze, pričom titre protilátok dosahujú 1:800 – 1:1200. U 30 % pacientov však bola diagnóza yersiniózy stanovená iba na základe klinických a epidemiologických údajov, pretože výsledky sérologických štúdií boli negatívne a.

Z 5 pacientov s yersinióznou hepatitídou, ktorých sme sledovali, boli špecifické protilátky detegované u 10 v titroch od 1:100 do 1:800, zvyčajne v 3. až 5. týždni ochorenia.

U dospelých pacientov s črevnou yersiniózou pri generalizovaných formách ochorenia sa špecifické protilátky detegujú vo vysokých titroch - až do 1:6400.

Detekcia antigénov Yersinia je najúčinnejšia v koproflitrátoch počas prvého týždňa ochorenia. Napríklad antigény Yersinia sa v tomto období v koproflitrátoch detegujú v 40 – 80 % prípadov a pri črevnej yersinióze je frekvencia detekcie antigénu patogénu 31 – 51,6 %.

Yersiniózy sa vzhľadom na ich klinický polymorfizmus musia odlišovať od mnohých infekčných ochorení. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva napríklad s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, akútnymi črevnými infekciami, infekčnou mononukleózou, šarlachom, rubeolou, cytomegalovírusom, septickými a tyfusovými infekciami. Pri prejave prevažne hepatitídového syndrómu je potrebné vylúčiť vírusovú hepatitídu. Rozhodujúci význam majú negatívne výsledky sérologickej analýzy markerov vírusu hepatitídy.

Zároveň je známe, že yersinióza sa môže vyskytovať v kombinácii ako zmiešaná infekcia s vírusovou hepatitídou A, B, C vrátane chronickej vírusovej hepatitídy. Pri klinickom rozlišovaní yersiniózovej hepatitídy a vírusovej hepatitídy sú dôležité: dlhé obdobie subfebrilnej a febrilnej teploty pri yersinióze, prítomnosť katarálnych javov v orofarynxe, zväčšenie niekoľkých skupín lymfatických uzlín, výskyt bodovej alebo makulopapulárnej vyrážky na koži u niektorých pacientov s následným olupovaním, čo sa pri vírusovej hepatitíde nepozoruje. Určitý význam má epidemiologická anamnéza týkajúca sa konzumácie surovej zeleniny, mlieka a iných mliečnych výrobkov, najmä v prípadoch skupinového ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liečba yersíniovej hepatitídy

V etiotropnej liečbe yersiniózy sa používa metronidazol (Trichopolum), rifampicín, chloramfenikol (levomycetin), s obmedzeniami u malých detí. U dospelých sa široko používajú tetracyklínové lieky, predovšetkým doxycyklín. Dospelím pacientom s yersiniózou sa predpisujú fluorochinolóny tretej generácie (ciprofloxacín). Ak je potrebné parenterálne podanie, predpisujú sa cefalosporíny tretej generácie, ako aj aminoglykozidy (amikacín, sisomicín), chloramfenikol (levomycetin sukcinát).

Antibiotiká sa podávajú 10 dní, pri ťažkých formách ochorenia - 2-3 týždne.

Jedným z dôležitých kritérií pre ukončenie antibakteriálnej liečby je normalizácia telesnej teploty; zohľadňuje sa aj regresia patologických klinických prejavov.

Prevencia yersíniovej hepatitídy

Aby sa zabránilo infekcii yersíniou, je potrebné dodržiavať hygienické normy pre skladovanie, spracovanie a predaj potravín, najmä zeleniny. Špecifická prevencia nebola vyvinutá.