Výmena srdcovej chlopne

Základné princípy techniky a taktiky implantácie rámových bioprotéz sú podobné ako pri použití mechanických chlopní. Na rozdiel od mechanických a rámových biologických protéz nie sú bezrámové biochlopne (xenografty, alotransplantáty atď.) tuhé, deformačne odolné štruktúry, a preto takáto náhrada srdcovej chlopne môže byť sprevádzaná zmenou geometrických aj funkčných charakteristík. Do akej miery a ako sa mení funkcia bezrámových biochlopní v dôsledku implantácie? Aké faktory by sa mali zohľadniť pred a počas implantácie bezrámových náhrad srdcových chlopní, aby sa maximálne zachovali ich pôvodné funkčné vlastnosti? Ktorá náhrada srdcovej chlopne poskytuje najlepší funkčný výsledok? Na tieto a ďalšie otázky sa pokúsilo získať odpovede množstvo experimentálnych a klinických štúdií.

Porovnanie hydrodynamických charakteristík protézy Medtronic Freestyle implantovanej do elastickej silikónovej „aorty“ ukázalo, že tlakový gradient a regurgitačný objem na protéze závisia vo veľkej miere od veľkosti protézy a v menšej miere od implantačnej techniky. Maximálne plochy otvorenia chlopní namerané počas vizualizácie protézy na laboratórnom stole boli väčšie pri simulácii umiestnenia protézy metódou „plného koreňa“.

V následných prácach iných autorov bol vylepšený experimentálny model na posúdenie vplyvu veľkosti a techniky implantácie bezrámových bioprotéz na ich funkčné vlastnosti in vitro. Za týmto účelom boli skúmané bezrámové bioprotézy implantované do natívnych koreňov bravčovej aorty a následne aj do koreňov bravčovej aorty stabilizovaných glutaraldehydom. Podľa autorov sa tým simulovala implantácia do „mladých“ a „starých“ ľudských koreňov aorty.

V týchto štúdiách bola náhrada srdcovej chlopne sprevádzaná významným znížením rozťažnosti natívnych „mladých“ aortálnych akceptorových koreňov, do ktorých boli implantované bezrámové protézy Toronto SPV. Hydrodynamické parametre boli lepšie a flexné deformácie otvorených chlopní boli menšie pri implantácii protézy Toronto SPV s vonkajším priemerom o 1 mm menším ako je vnútorný priemer akceptorového koreňa. Podľa autorov mierne znížená disproporcia implantácie xenotransplantátu môže zvýšiť ich odolnosť proti opotrebovaniu v závislosti od deformácie chlopní a flexných napätí. Hydrodynamická účinnosť „mladých“ kompozitných aortálnych koreňov bola významne a spoľahlivo vyššia ako u „starých“. Subkoronárna náhrada srdcovej chlopne stabilizovaných aj natívnych aortálnych koreňov viedla k zhoršeniu ich pôvodných funkčných charakteristík.

Štúdia vykonala porovnávaciu analýzu funkčných výsledkov experimentálnych implantácií xenograftov do alogénnych koreňov aorty na nebalzamovaných kadaveroch mladých a starších jedincov, po ktorej nasledovalo posúdenie anatomických a funkčných charakteristík odstránených kompozitných koreňov aorty v benchmarkových štúdiách.

Porovnávacia analýza funkčných výsledkov dvoch skupín kompozitných aortálnych koreňov ukázala, že najlepšie biomechanické a hydrodynamické charakteristiky sa dosiahli použitím takej techniky, ako je subkoronárna náhrada srdcovej chlopne s excíziou všetkých troch xenotransplantátových dutín. Pri zachovaní nekoronárneho sínusu xenotransplantátu sa často tvoril paraprotetický „hematóm“, ktorý výrazne skresľoval geometriu kompozitného aortálneho koreňa a negatívne ovplyvňoval jeho prietokové charakteristiky a biomechaniku cípov. V klinickej praxi takáto tvorba paraprotetických hematómov v oblasti zachovaného nekoronárneho sínusu xenotransplantátu často vedie k vysokému systolickému tlakovému gradientu v pooperačnom období, ktorý postupne ustupuje s rozpustením hematómu. Pri významných veľkostiach hematómu a jeho ďalšej organizácii môžu pretrvávať vysoké reziduálne tlakové gradienty alebo sa môže infikovať s tvorbou paraprotetického abscesu.

Štúdia tiež ukázala, že hlavnými faktormi ovplyvňujúcimi funkčný výsledok takéhoto postupu, ako je náhrada srdcovej chlopne s vyvinutým modelom xenograftu, sú rozťažnosť akceptorového koreňa, adekvátny výber veľkosti xenograftu a jeho poloha vzhľadom na fibrózny prstenec akceptorového koreňa. Náhrada aortálneho koreňa najmä neovplyvňuje počiatočné funkčné vlastnosti vyvinutého modelu xenograftu. Supraanulárna subkoronárna náhrada srdcovej chlopne, na rozdiel od náhrady aortálneho koreňa, vedie k tvorbe miernych cirkumferenčných prekomisurálnych deformácií cípov xenograftu a tiež jej poskytuje lepšie prietokové charakteristiky v porovnaní s implantáciou v intraanulárnej polohe.

Voľba chirurgickej techniky v prípade použitia bezrámovej bioprotézy v aortálnej pozícii je určená v prvom rade jej dizajnom. Množstvo bioprotéz (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard a Shelhigh SuperStentless atď.) sa implantuje iba v subkoronárnej pozícii. Protézy vyrobené vo forme pevného xenogénneho aortálneho koreňa (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) je možné implantovať v subkoronárnej pozícii s excíziou dvoch alebo troch dutín, ako aj vo forme „vloženia koreňa“ (začlenenia koreňa) s čiastočnou excíziou koronárnych dutín xenotransplantátu. Nakoniec, tieto protézy je možné implantovať technikou „full-root“. Väčšina chirurgov uprednostňuje použitie techniky subkoronárnej implantácie pri použití pevných xenotransplantátov.

Pri aortálnych protézach s použitím techniky subkoronárnej implantácie sa vykonáva transverzálna (2/3 obvodu vzostupnej aorty mierne nad sinotubulárnym prechodom) alebo šikmá, menej často kompletná transverzálna alebo semivertikálna aortotómia. Po starostlivom vyrezaní cípov aortálnej chlopne a maximálnom odstránení kalcifikácií sa vizuálne posudzujú anatomické zmeny a geometria koreňa aorty.

Voľba veľkosti bezrámovej bioprotézy zostáva diskutabilná. Zvyčajne sa volí bioprotéza s priemerom o 1-3 mm väčším ako je maximálny kaliber, ktorá voľne prechádza cez aortálny prstenec pacienta. Niekedy sa volí protéza s priemerom rovným priemeru aortálneho prstenca alebo priemeru sinotubulárneho spojenia; v niektorých prípadoch sa rekonštruuje koreň. V prípade nízkej polohy ústia pravej koronárnej artérie sa používa subkoronárna náhrada srdcovej chlopne s rotáciou bioprotézy, pričom sa jej pravý sínus umiestni do nekoronárneho sínusu pacienta, alebo sa vykoná náhrada koreňa aorty. V prvej fáze implantácie bezrámových bioprotéz v supraanulárnej subkoronárnej polohe sa na fibrózny prstenec v rovine ventrikuloaortálneho spojenia aplikuje proximálny rad prerušených stehov (3-0 ticron, 2-0 alebo 3-0 etibond, 4-0 prolene podľa uváženia chirurga) prechádzajúci v skutočnosti cez základňu fibrózneho prstenca. V druhej fáze sa bioprotézy, umyté od konzervačného prostriedku a vyrobené vo forme celého koreňa aorty, pripravia na implantáciu vyrezaním dvoch alebo troch xenotransplantátových dutín. Niektorí autori neodporúčajú vyrezanie dutín v tejto fáze, aby sa nenarušila priestorová orientácia stĺpikov komisúr v nasledujúcich fázach implantácie. Bezrámové bioprotézy vyrobené s vyrezanými dutinami sa tomuto postupu nepodrobujú. V tretej fáze sa nite proximálneho radu prerušených stehov prevlečú cez základňu xenotransplantátu, pričom sa dáva pozor, aby sa ihlou nepoškodili cípy. Vo štvrtej fáze sa xenotransplantát umiestni do koreňa aorty pacienta a nite sa zaviažu a odstrihnú. Pre správnu orientáciu komisúr sa 3-5 mm nad komisúrami xenotransplantátu aplikujú provizórne podporné stehy v tvare U, ktoré sa prevlečú cez stenu aorty pacienta smerom von. Piata fáza operácie sa môže vykonať rôzne v závislosti od použitého modelu bioprotézy. Ak sa použije model bioprotézy bez dutín alebo ak boli dutiny vyrezané v druhej fáze implantácie, potom sa „prispôsobia“ ústiam koronárnych artérií pacienta. V tomto prípade sa odporúča zachovať pôvodnú priestorovú orientáciu komisúr a cípov.

Až po vykonaní orientácie stehu komisúr sa odstráni prebytočné tkanivo xenograftovej aorty. V šiestej fáze implantácie sa aplikuje distálny súvislý skrútený tesniaci steh (4-0 alebo 3-0 Prolene). Niť sa prevlečie cez vyrezaný okraj xenograftového sínusu a stenu koreňovo-akceptorového sínusu pod ústím koronárnych artérií. Distálny steh sa aplikuje od najhlbšieho proximálneho bodu vyrezaného xenograftového sínusu až po vrchol susedných komisúr (niekedy sa odporúča začať distálny steh v opačnom smere - od vrcholu interkoronárnej komisúry). Konce susedných nití sa vyvedú na vonkajší povrch aorty a zviažu sa. V niektorých prípadoch sa pred zviazaním distálnych nití stehu do paraprostetického priestoru medzi nekoronárnymi sínusmi zavedie fibrínové lepidlo, aby sa zabránilo vzniku paraprostetického hematómu. Môže vzniknúť v dôsledku rozdielu vo veľkostiach nekoronárnych dutín bioprotézy a pacienta a môže sa tiež infikovať s tvorbou paraprostetického abscesu. Poslednou fázou operácie je uzavretie aortotomie kontinuálnym stehom (prolén 4-0). U niektorých pacientov sa plastická operácia aorty vykonáva natívnym autoperikardom alebo xenoperikardom. Bioprotéza Cryolite-O'Brien sa fixuje jednoradovým (prolén 4-0) kontinuálnym stehom v supraanulárnej polohe.

V niektorých prípadoch sa na dilatáciu sinotubulárneho prepojenia a anuloaortálnej ektázie používa technika implantácie s inklúziou koreňa. Táto technika zahŕňa neúplnú excíziu koronárnych dutín a zachovanie sinotubulárneho prepojenia xenotransplantátu, aby sa zabezpečila jeho pôvodná priestorová konfigurácia. Proximálny rad nodálnych stehov sa aplikuje podľa štandardnej schémy. Ústia koronárnych artérií pacienta sa implantujú do adaptovaných otvorov koronárnych dutín xenotransplantátu. Horný okraj xenotransplantátu a okraj aorto-tomálneho rezu sa zošívajú kontinuálnym polypropylénovým stehom so súčasným uzavretím aorty.

Náhrada srdcovej chlopne technikou „full root“ sa vykonáva oveľa menej často (4-15 %) ako náhrada srdcovej chlopne v subkoronárnej polohe. Najprv sa vykoná kompletná transverzálna aortotómia mierne nad sinotubulárnym prepojením. Potom sa vyrežú ústia oboch koronárnych artérií pacienta spolu s predchádzajúcou časťou dutín a následne sa odstránia postihnuté cípy aortálnej chlopne. Proximálna anastomóza sa aplikuje pomocou 28-35 prerušovaných stehov (3-0), ktoré sa uviažu na pásiku teflónu alebo natívneho autoperikardu širokého 1 mm, aby sa stehy utesnili. Vyrežú sa ústia koronárnych artérií bioprotézy. Ústie ľavej koronárnej artérie sa reimplantuje kontinuálnym obalovým stehom (5-0 Prolene) do zodpovedajúceho sinusu bioprotézy. Distálna anastomóza sa vykoná medzi xenograftom a ascendentnou aortou pacienta pomocou kontinuálneho stehu (4-0 Prolene) typu end-to-end. V záverečnej fáze sa reimplantuje ústie pravej koronárnej artérie.

Treba poznamenať, že technické chyby alebo nepresnosti pri implantácii bezrámových bioprotéz môžu viesť k ich deformácii, strate pohyblivosti jedného alebo viacerých cípov a v dôsledku toho k skorému rozvoju štrukturálnej degenerácie a kalcifikácie. Počas implantácie je potrebné bioprotézu neustále preplachovať fyziologickým roztokom, aby sa zabránilo vysychaniu a poškodeniu tkaniva cípov.

Náhrada srdcovej chlopne bezrámovými bioprotézami v aortálnej pozícii sa vykonáva u pacientov s hemodynamicky významnými poruchami, najmä nad 40 rokov, alebo u mladších pacientov s intoleranciou antikoagulancií. Náhrada srdcovej chlopne xenograftmi sa vykonáva najmä u pacientov vo veku 60 – 70 rokov a starších. Tento typ bioprotézy je chlopňou voľby pre starších pacientov a pacientov s úzkym koreňom aorty (menej ako 21 mm) alebo s nízkou ejekčnou frakciou ľavej komory, pretože absencia rámu v úzkom koreni aorty pacienta poskytuje vysoký hemodynamický účinok. Za kontraindikácie implantácie bezrámových bioprotéz v subkoronárnej polohe sa považuje závažná kalcifikácia Valsalvových dutín, aneuryzma koreňa a/alebo ascendentnej aorty, abnormality v umiestnení ústí koronárnych artérií (blízke umiestnenie ústí koronárnych artérií k fibróznemu prstencu chlopne alebo ich umiestnenie oproti sebe v bikuspidálnej chlopni), prítomnosť neodstrániteľných kalcifikácií fibrózneho prstenca, významná dilatácia sinotubulárneho prepojenia. Východiskom z tejto situácie je náhrada srdcovej chlopne xenograftom pomocou techniky protézy koreňa aorty.

U mladých zdravých ľudí je priemer sinotubulárneho prechodu zvyčajne vždy menší ako priemer fibrózneho prstenca. Avšak u pacientov s defektmi aortálnej chlopne, najmä s aortálnou stenózou, priemer sinotubulárneho prechodu často prevyšuje priemer fibrózneho prstenca. V tomto prípade sa veľkosť bioprotézy vyberá na základe priemeru jej sinotubulárneho prechodu a implantuje sa technikou „vloženia koreňa“ alebo koreňovej protetiky, alebo sa vykonáva subkoronárna náhrada srdcovej chlopne s rekonštrukciou sinotubulárneho prechodu.

V prípade aneuryzmy koreňa aorty sa vykonáva izolovaná náhrada chlopne alebo v kombinácii s náhradou ascendentnej aorty, alebo sa implantuje konduit s chlopňou.

Bez zdôraznenia absolútnych kontraindikácií použitia bezrámových bioprotéz niektorí autori odporúčajú zdržať sa ich používania v prípadoch aktívnej infekčnej endokarditídy. Iní autori pri aktívnej infekčnej endokarditíde hojne používajú bioprotézy Medtronic Freestyle a Toronto SPV.

Niektorí chirurgovia odporúčajú implantáciu xenograftov do subkoronárnej polohy iba v nekomplikovaných formách, keď je infekčný proces obmedzený na cípy aortálnej chlopne, pretože je možná infekcia syntetickej výstelky bioprotézy.

Podľa niektorých autorov majú bezrámové bioprotézy opláštené stabilizovaným perikardom vyššiu odolnosť voči infekcii. Napríklad xenografty Shelhigh sa používali hlavne v naliehavých prípadoch, keď nebola k dispozícii požadovaná veľkosť homograftu. Frekvencia reinfekcie bezrámových bioprotéz Shelhigh a homograftov (4 %) u pacientov v oboch skupinách bola rovnaká.

Zvyčajne sa v pooperačnom období pacientom s bezrámovou bioprotézou predpisuje warfarín (INR = 2-2,5) počas 1,5-3 mesiacov. S nahromadenými skúsenosťami však mnohí chirurgovia predpisujú warfarín pacientom s fibriláciou predsiení a vysokým rizikom tromboembolických komplikácií. Niektorí autori predpisujú iba aspirín pacientom, ktorí navyše podstúpili aortokoronárny bypass.

Náhrada aortálnej chlopne pľúcnym autotransplantátom metódou DN Rossa (1967) sa vykonáva u pacientov s infekčnou endokarditídou aortálnej chlopne a v prípadoch vrodených chýb aortálnej chlopne - najmä u novorodencov a dojčiat. Existuje niekoľko modifikácií Rossovej operácie - náhrada koreňa aorty, valcová technika, Ross-Konnova operácia atď. Opisuje sa aj operácia Rossa II, pri ktorej sa pľúcny autotransplantát implantuje do mitrálnej polohy. V prípade použitia techniky náhrady koreňa aorty sa vykoná rez ascendentnej aorty transverzálnym prístupom a revízia aortálnej chlopne. Kmeň pľúcnej tepny sa nareže transverzálne a pod úrovňou odstupu pravej pľúcnej tepny. Koreň pľúcnej tepny sa vyreže opatrne, aby sa nepoškodila prvá septálna vetva ľavej koronárnej tepny. Obe koronárne tepny sa odrežú spolu s oblasťami okolitého tkaniva Valsalvových dutín. Koreň aorty sa vyreže na úrovni aortálneho prstenca pozdĺž dolného okraja stien aortálnych dutín. Kmeň pľúcnej artérie spolu s chlopňou sa prišije k báze koreňa aorty a ústia koronárnych artérií sa reimplantujú do autotransplantátu. Alotransplantát pľúcnej artérie sa prišije k otvoru vývodu pravej komory a k distálnej časti pľúcneho kmeňa.

Bezrámové biologické (alo- a xenogénne) náhrady atrioventrikulárnych srdcových chlopní boli vyvinuté a v obmedzenej miere zavedené do klinickej praxe za účelom takmer úplnej anatomickej a funkčnej náhrady prirodzených chlopní v prípadoch, keď nie je možná operácia zachovávajúca chlopňu. Náhrada srdcovej chlopne týmito náhradami atrioventrikulárnych chlopní zabezpečuje ich vysokú priepustnosť a dobrú blokovaciu funkciu pri zachovaní anulopapilárnej kontinuity komôr, čo zabezpečuje vysoký funkčný výsledok.

Náhrada mitrálnej chlopne homograftom bola jednou z prvých operácií vo vývoji chirurgie srdcových chlopní. Experimentálne štúdie začiatkom 60. rokov 20. storočia na zvieracích modeloch priniesli povzbudivé výsledky, ktoré preukázali rýchlu integráciu homograftu, pričom cípy a akordy zostali neporušené 1 rok po implantácii. Prvé pokusy o nahradenie mitrálnej chlopne mitrálnym homograftom v klinickej situácii však boli spojené s rozvojom včasnej dysfunkcie chlopne v dôsledku nepochopenia funkcie chlopňového aparátu a ťažkostí s fixáciou papilárnych svalov. Pokrok dosiahnutý za posledných 20 rokov v hodnotení mitrálnej chlopne echokardiografiou významne rozšíril vedomostnú základňu o chlopňovej patofyziológii. Skúsenosti získané v rekonštrukčnej chirurgii mitrálnej chlopne umožnili chirurgom zvládnuť operačnú techniku na subvalvulárnom aparáte.

Podstata operácie implantácie bezrámovej náhrady atrioventrikulárnej chlopne spočíva v prišití vrcholov papilárnych svalov alo- alebo xenotransplantátu k papilárnym svalom pacienta a následnom fixovaní fibrózneho prstenca štepu k fibróznemu prstencu príjemcu. Operácia pozostáva z niekoľkých fáz. Po excízii patologicky zmenenej chlopne pacienta sa posúdi anatómia jeho papilárnych svalov, kalibrom sa zmeria atrioventrikulárny otvor a vzdialenosť medzi fibróznymi trojuholníkmi. Potom sa na základe vykonaných meraní vyberie veľkosť štepu a implantát na držiaku sa umiestni do komorovej dutiny, vyskúša sa vzhľadom na papilárne svaly, fibrózny prstenec pacienta a na zhodu veľkostí medzi fibróznymi trojuholníkmi. Vypočíta sa úroveň zošitia papilárnych svalov. Vrcholy implantátu sa fixujú k papilárnym svalom stehmi v tvare U na vankúšikoch prevlečených cez základne papilárnych svalov.

Po uviazaní stehov v tvare U sa vykoná druhý (horný) rad stehov súvislými alebo jednotlivými stehmi. Najprv sa stehy provizórne umiestnia v oblasti fibróznych trojuholníkov cez označené oblasti fibrózneho prstenca štepu. Po obnovení srdcovej aktivity je povinné intraoperačné transezofageálne echokardiografické vyšetrenie uzatváracej funkcie štepu.

Náhrada srdcovej chlopne kryokonzervovanými mitrálnymi homograftmi podľa Acara a kol. (1996). Komplex mitrálneho aparátu sa vyrezáva u pacientov po transplantácii srdca v miestach úponu papilárnych svalov k stenám komory a myokardu obklopujúcemu fibrózny prstenec mitrálnej chlopne. Táto manipulácia sa vykonáva na operačnej sále. Kryokonzervácia sa vykonáva 18 hodín, počas ktorých sa homografty uchovávajú v tkanivovej banke. Používa sa 5% konzervačný roztok dimetylsulfoxidu bez pridania antibiotík. Konzervácia sa vykonáva s postupným znižovaním teploty na -150 °C. Morfologické charakteristiky papilárnych svalov a rozloženie akordov sa zaznamenávajú pre každý homograft a zapisujú sa do identifikačnej karty. Zaznamenanými charakteristikami chlopne sú výška a plocha predného mitrálneho cípu meraná anuloplastickým obturátorom a vzdialenosť medzi vrcholom papilárneho svalu a fibróznym prstencom mitrálnej chlopne. Papilárne svaly sa klasifikujú podľa ich morfologických znakov a delia sa na 4 typy. Ochrana myokardu sa dosahuje studenou kardioplégiou cez koreň aorty. Prístup do ľavej predsiene sa dosahuje klasickým paralelným rezom cez interatriálny žliabok. Následne sa vyšetrí mitrálna chlopňa, aby sa posúdil patologický proces a urobilo sa konečné rozhodnutie o type chirurgického zákroku. V prítomnosti izolovanej lézie postihujúcej menej ako polovicu chlopne (kalcifikácia alebo absces chlopne) sa implantuje iba časť homograftu za predpokladu, že zvyšná časť chlopne bola normálna. Na druhej strane, v prítomnosti rozsiahlych lézií postihujúcich celú chlopňu v patologickom procese sa vykoná kompletná náhrada mitrálnej chlopne homograftom. Pri implantácii mitrálneho homograftu sa najprv vyreže patologicky zmenené tkanivo chlopne spolu s príslušnými akordmi, pričom sa starostlivo zachová integrita papilárnych svalov. Mobilizujú sa oddelením svalových vrstiev pripojených k stene ľavej komory. Náhrada srdcovej chlopne homograftom začína fixáciou papilárnych svalov. Odkrytie recipientného papilárneho svalu je jasne viditeľné trakciou na stehu. Každý papilárny sval homograftu sa fixuje k rezu medzi natívnym papilárnym svalom a stenou ľavej komory. Hlava papilárneho svalu homograftu, ktorá podopiera komisúru, sa používa ako kontrolný bod a umiestňuje sa na zodpovedajúcu časť natívneho papilárneho svalu. Táto časť sa ľahko určuje, pretože komisurálne struny vždy vychádzajú z vrcholu papilárneho svalu. Papilárny sval homograftu sa typicky prišíva zo strany na stranu k recipientnému papilárnemu svalu, aby sa umiestnil na nižšiu úroveň. Dvojitý rad matracových stehov, chránených viacerými prerušenými stehmi,sa používa na zošitie papilárnych svalov. Carpentierov anuloplastický krúžok sa prišije k fibrosus príjemcu. Veľkosť anuloplastického krúžku sa vyberá na základe veľkosti predného cípu homograftu meranej obturátorom. Tkanivo homograftu sa potom prišije k Carpentierovemu krúžku pomocou prolén-polypropylénových stehov 5-0. Rôzne časti chlopne sa zošívajú v nasledujúcom poradí: posteromediálna komisúra, predný cíp, anterolaterálna komisúra, zadný cíp. Osobitná pozornosť sa venuje umiestneniu komisúr. V oblastiach predného cípu a komisúr sa stehy umiestňujú bez napätia. V prípadoch nadmerného alebo nedostatočného množstva tkaniva homograftu vo vzťahu k anuloplastickému krúžku sa línia stehu upraví tak, aby sa dosiahla rovnováha počas zošitia zadného cípu mitrálnej chlopne. Po implantácii homograftu sa výsledok posúdi infúziou fyziologického roztoku pod tlakom do komory (hydraulický test). Acar a kol. (1996) vykonali sériu implantácií kryokonzervovaných mitrálnych homograftov u 43 pacientov so získanou patológiou mitrálnej chlopne s použitím opísanej techniky s uspokojivými dlhodobými výsledkami (po 14 mesiacoch).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Výmena srdcovej chlopne: Okamžité a dlhodobé výsledky

Nemocničná alebo okamžitá 30-dňová úmrtnosť po izolovanej operácii náhrady mitrálnej alebo aortálnej chlopne vrátane kombinovaného koronárneho bypassu (CABG) bola pred 15-20 rokmi 10-20 %. V posledných rokoch sa perioperačná úmrtnosť výrazne znížila na 3-8 % a je spôsobená prítomnosťou závažného chronického srdcového a pľúcneho zlyhania, závažných chronických ochorení pľúc, zlyhania viacerých orgánov, cukrovky a rozvojom rôznych komplikácií v pooperačnom období: krvácanie, akútna hnisavá infekcia, infarkt myokardu, akútna mozgová príhoda atď. Pokles úmrtnosti v poslednom desaťročí je spôsobený zlepšenými technikami chirurgickej implantácie chlopní, zlepšenými technikami umelého krvného obehu, ochranou myokardu zavedením antegrádnej a retrográdnej krvnej kardioplégie, anestetickej a resuscitačnej podpory a používaním pokročilejších modelov umelých srdcových chlopní a bioprotéz. Nemocničná úmrtnosť zostáva vyššia pri urgentných a neodkladných operáciách vykonávaných z vitálnych indikácií, pri reoperáciách (opakovaných operáciách) a kombinovaných chirurgických zákrokoch. Je potrebné poznamenať, že väčšina komplikácií a fatálnych výsledkov sa vyskytuje v prvých 3-5 rokoch po operácii, po ktorých sa miera prežitia stabilizuje.

Kritériom funkčnej účinnosti implantovanej chlopne pri udržiavaní stability homeostázy je poistno-matematická miera prežitia pacientov - absencia úmrtnosti na komplikácie závislé od chlopne. U 90 % pacientov, ktorí podstúpili náhradu mitrálnej alebo aortálnej chlopne, sú príznaky chronického srdcového zlyhania významne eliminované alebo redukované, v dôsledku čoho prechádzajú do funkčnej triedy I-II (podľa klasifikácie NYHA). Len malá skupina pacientov zostáva v FC III alebo IV, čo je zvyčajne spojené s nízkou kontraktilitou myokardu pred operáciou, vysokou počiatočnou pľúcnou hypertenziou a sprievodnou patológiou. Ukazovatele prežitia a kvality života sú lepšie u pacientov s umelými srdcovými chlopňami v aortálnej polohe ako v mitrálnej polohe. Prežitie sa však môže výrazne zhoršiť so zvýšením tlakového gradientu na umelej chlopni, zvýšením chronického srdcového zlyhania a skrátením pooperačného obdobia pozorovania.

Hemodynamické parametre umelej srdcovej chlopne majú významný vplyv na stav homeostázy v tele, prežitie a kvalitu života pacientov po operácii. Ako je vidieť z tabuľky 6.2, všetky umelé srdcové chlopne poskytujú odpor prietoku krvi, najmä pri zaťažení: guľové ventily majú väčší pokles tlaku ako rotačné diskové ventily a bikuspidálne chlopne majú najnižší odpor. V klinickej praxi je podrobné štúdium hemodynamických charakteristík umelých srdcových chlopní náročné. Preto sa účinnosť chlopní posudzuje podľa maximálneho a priemerného poklesu tlaku na chlopni, ktorý sa zisťuje v pokoji aj pri zaťažení transtorakálnou a transezofageálnou Dopplerovou echokardiografiou (TEE), ktorej hodnoty majú dobrú koreláciu s údajmi získanými počas katetrizácie srdcových dutín.

Tlakové a/alebo objemové preťaženie spôsobené patológiou aortálnej chlopne vedie k zvýšenému tlaku v dutine ľavej komory a jej kompenzačnej hypertrofii. Závažná aortálna insuficiencia spôsobuje objemové preťaženie ľavej komory so zvýšením jej end-diastolického objemu a rozvojom excentrickej hypertrofie myokardu ľavej komory. Pri ťažkej aortálnej stenóze dochádza ku koncentrickej hypertrofii myokardu ľavej komory bez zvýšenia end-diastolického objemu až do neskorého štádia procesu, čím sa zvyšuje pomer hrúbky steny k polomeru dutiny komory. Oba patologické procesy vedú k zvýšeniu hmotnosti myokardu ľavej komory. Pozitívnym efektom po výmene aortálnej chlopne je zníženie objemového a tlakového preťaženia ľavej komory, čo prispieva k remodelácii a regresii jej hmoty v krátkodobom aj dlhodobom sledovaní.

Hoci klinický a prognostický význam zníženej hmotnosti myokardu ľavej komory ešte nebol úplne objasnený, tento koncept sa široko používa ako

Miera účinnosti náhrady aortálnej chlopne. Dá sa predpokladať, že stupeň zníženia hmotnosti myokardu ľavej komory by mal súvisieť s klinickým výsledkom operácie, čo má, najmä u mladých pacientov, zásadný význam pre ich fyzickú adaptáciu a následné zamestnanie v profesiách spojených s fyzickou záťažou.

Štúdie vykonané u pacientov po výmene aortálnej chlopne ukázali, že riziko vzniku srdcových komplikácií bolo významne nižšie u tých pacientov, u ktorých sa dosiahlo zníženie hmotnosti myokardu ľavej komory. V tomto prípade pri výmene srdcovej chlopne optimálne veľkými protézami pre izolovanú aortálnu stenózu sa hmotnosť ľavej komory významne znížila a u niektorých pacientov dosiahla normálne hodnoty už v priebehu prvých 18 mesiacov. Regresia hmotnosti komory pokračuje až 5 rokov po operácii. Situáciu, keď nedostatočné hemodynamické charakteristiky protézy nevedú k významnému zníženiu hmotnosti myokardu ľavej komory, čo určuje neuspokojivý výsledok operácie, niektorí autori považujú za nesúlad medzi protézou a pacientom.

Znížené prežívanie pacientov v neskorom pooperačnom období je okrem rizikových faktorov spojené aj s negatívnymi aspektmi guľových umelých srdcových chlopní: veľké rozmery a hmotnosť, zvýšený tlakový gradient, zotrvačnosť blokovacieho prvku, čo vedie k zníženiu objemu tepu a zvýšeniu tvorby trombov. Podľa niektorých autorov je však použitie guľových umelých srdcových chlopní opodstatnené v mitrálnej polohe s veľkými objemami ľavej komory, ťažkou kalcifikáciou alebo v aortálnej polohe - s priemerom koreňa aorty > 30 mm, vzhľadom na ich trvanlivosť, mechanickú spoľahlivosť, uspokojivé hemodynamické vlastnosti pre viac ako 30 rokov prevádzky v tele. Preto je priskoro na to, aby sme guľové umelé srdcové chlopne vyraďovali z kardiochirurgickej praxe.

Pri umelých srdcových chlopniach s rotačnými diskami Lix-2 a Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall v aortálnej polohe do 5. až 25. roku je poistno-matematická miera prežitia pacientov o niečo vyššia ako pri guľových chlopniach a pohybuje sa od 89 % do 44 % a v mitrálnej polohe od 87 % do 42 %. Umelé srdcové chlopne s rotačnými diskami, najmä Medtromc-Hall, ktoré majú najväčší uhol otvorenia a v hemodynamickej účinnosti konkurujú bikuspidálnym mechanickým srdcovým chlopniam, sa vyznačujú známymi výhodami oproti guľovým chlopniam, ako je lepšia hemokompatibilita, znížená trombóza umelých srdcových chlopní a tromboembolické komplikácie, nižšie straty energie a odpor prietoku krvi, rýchla odozva, malá veľkosť a hmotnosť a lepšia štruktúra prietoku krvi.

Náhrada srdcovej chlopne rotačnými diskovými chlopňami v porovnaní s guľovými chlopňami výrazne zlepšuje morfofunkčné parametre srdca. Ich hemodynamická výhoda má priaznivý vplyv na priebeh bezprostredného a vzdialeného pooperačného obdobia, najmä u pacientov s fibriláciou predsiení, a akútne srdcové zlyhanie a „syndróm nízkeho srdcového výdaja“ sa stávajú dvakrát menej častými ako pri guľových chlopniach.

U pacientov s implantáciou bikuspidálnych umelých srdcových chlopní Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS sa pozorovala výrazná hemodynamická výhoda v mitrálnej aj aortálnej polohe v porovnaní s rotačnými diskami a najmä guľovými chlopňami, čo sa týka tlakového gradientu na chlopni, efektívnej plochy chlopne, výkonu chlopne, zníženia objemov srdcových komôr, hmotnosti myokardu, ako aj poistno-matematických ukazovateľov prežitia a stability dobrých výsledkov z 93 % na 52 % po 5 – 15 rokoch v mitrálnej polohe a z 96 % na 61 % v aortálnej polohe.

Spoločný dokument STS/AATS Americkej hrudnej spoločnosti definuje špecifické nefatálne komplikácie súvisiace s chlopňou neinfekčného a infekčného pôvodu, ktoré vedú k zníženej miere prežitia podľa aktuárskej matematiky, kvalite života a zvýšenej invalidite. Medzi neinfekčné komplikácie súvisiace s chlopňou patrí štrukturálna dysfunkcia chlopne – akékoľvek zmeny funkcie implantovanej chlopne v dôsledku jej opotrebovania, zlomenia, zaseknutia chlopní alebo pretrhnutia stehu, čo vedie k stenóze alebo regurgitácii. Neštrukturálna dysfunkcia chlopne zahŕňa akúkoľvek dysfunkciu chlopne, ktorá nesúvisí s jej zlomením: rozdiel medzi veľkosťou chlopne a okolitými štruktúrami, paravalvulárna fistula vedúca k stenóze alebo regurgitácii.

Poistno-matematická a lineárna miera štrukturálnej dysfunkcie mechanických chlopní je 90 – 95 % a 0 – 0,3 % pacientorokov. Dlhodobé sledovanie pacientov s guľovými mechanickými chlopňami MKCh, AKCh, Starr-Edwards, ako aj s rotačnými kotúčovými mechanickými chlopňami Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall a bikuspidálnymi mechanickými chlopňami Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics a ďalšími ukázalo, že tieto chlopne sú mimoriadne odolné voči štrukturálnemu zlyhaniu. Množstvo mechanických protéz, ktoré sa v súčasnosti nepoužívajú, ako napríklad Bjork-Shiley Convexo-Concave, malo krehký obmedzovač zdvihu a bolo vylúčené z klinickej praxe. Na rozdiel od mechanických chlopní je štrukturálna degenerácia bioprotéz naopak najčastejšou nefatálnou komplikáciou závislou od chlopne. Dlhodobé pozorovanie v súčasnosti používaných rámových bioprotéz druhej generácie, vrátane bravčovej Medtronic Hankock II a perikardiálnej Carpenter-Edwards, teda ukázalo, že v aortálnej polohe sa štrukturálna degenerácia nevyvíja u viac ako 90 % bioprotéz do 12 rokov, zatiaľ čo v mitrálnej polohe k nej dochádza oveľa skôr v dôsledku výraznejšieho systolického zaťaženia cípov protézy.

Vývoj protetickej endokarditídy alebo masívnej kalcifikácie fibrózneho kruhu, ako aj technické chyby počas implantácie chlopne, môžu prispieť k vzniku paravalvulárnej fistuly v skorých alebo neskorých štádiách po operácii.

Hemodynamicky významné paravalvulárne fistuly typicky spôsobujú refraktérnu hemolytickú anémiu, na rozdiel od klinicky nevýznamného stupňa chronickej intravaskulárnej hemolýzy, ktorá sa vyskytuje po implantácii prakticky všetkých mechanických chlopní, najmä guľových a diskových chlopní.

Technické chyby vo forme príliš veľkých medzier medzi stehmi prispievajú k tvorbe oblastí hypostázy bez tesného kontaktu s vláknitým krúžkom chlopne, čo časom vedie k tvorbe fistuly. Ak je paravalvulárna fistula hemodynamicky významná a spôsobuje hemolýzu, sprevádzanú anémiou a vyžadujúcu krvné transfúzie, potom sa fistula zošije alebo sa chlopňa znovu protetizuje.

V dôsledku zlepšenia chirurgických techník sa výskyt paravalvulárnych fistúl v poslednom čase znížil a podľa lineárnych ukazovateľov sa pohybuje od 0 % do 1,5 % pacientorokov pre mechanické chlopne aj bioprotézy. Niektorí autori zaznamenali nárast paravalvulárnych fistúl po implantácii mechanických bikuspidálnych chlopní v porovnaní s bioprotézami a domnievajú sa, že je to spôsobené použitím everzného stehu a užšej šijacej manžety.

Napriek zlepšeniu chirurgických techník, pooperačnej starostlivosti a antibiotickej profylaxie zostáva protetická endokarditída jedným z nevyriešených problémov kardiochirurgie a vyskytuje sa až v 3 % komplikácií po výmene srdcovej chlopne. Napriek tomu, že materiály, z ktorých sa vyrábajú mechanické umelé srdcové chlopne, majú tromborezistentné vlastnosti, zdrojom infekcie môžu byť stehy, ktoré fixujú protézu k...

Srdcové tkanivá, v ktorých sa tvorí nebakteriálny trombotický endokardiálny tromboembólia

Poškodenie, ktoré sa môže infikovať počas prechodnej bakteriémie. Pri poškodení protézy v aortálnej polohe dochádza najčastejšie k jej zlyhaniu (67 %) a pri poškodení protézy mitrálnej chlopne k jej obštrukcii (71 %). Abscesy fibrózneho prstenca sa vyskytujú v 55 % prípadov protetickej endokarditídy. Infekčná endokarditída bioprotéz chlopní spôsobuje nielen deštrukciu chlopňových cípov, ale aj abscesy šijacieho prstenca, ktoré sa častejšie vyvíjajú počas prvého roka po operácii ako neskôr - 27 %).

V závislosti od obdobia vývoja sa protetická endokarditída zvyčajne delí na skorú (do 60 dní po operácii) a neskorú (viac ako 60 dní). Včasná protetická endokarditída sa vyskytuje v 35 – 37 % prípadov a je zvyčajne dôsledkom bakteriálneho výsevu chlopne buď počas implantácie intraoperačne, alebo hematogénne v pooperačnom období z rany alebo venózneho katétra počas intravenóznych infúzií. Najčastejšími baktériami v tomto období sú epidermálny a zlatý stafylokok (28,1 – 33 % a 17 – 18,8 % prípadov), enterokoky – 6,3 %, zelené streptokoky – 3,1 %, gramnegatívne baktérie a plesňová flóra. Boli opísané prípady infekčnej endokarditídy vírusovej etiológie, a to aj napriek tomu, že vo väčšine prípadov je neskorá protetická endokarditída (incidencia 60 – 63 %) spojená s nekardiálnou septikémiou.

Podľa D. Horstkotteho a kol. (1995) sa neskorá protetická endokarditída najčastejšie vyskytuje ako komplikácia po stomatologických zákrokoch (20,3 %), urologických zákrokoch a urosepse (13,9 %), intenzívnej starostlivosti s použitím permanentných venóznych katétrov (7,4 %), pneumónii a bronchitíde (6,5 %), manipulácii s dýchacími cestami (5,6 %), fibroskopickom vyšetrení tráviaceho traktu (4,6 %), traume, infekcii rany (4,6 %), brušnej chirurgii (3,7 %), pôrode (0,9 %). V niektorých prípadoch ju môže spôsobiť nozokomiálna infekcia s nízkovirulenciou patogénov orálneho epidermálneho stafylokoka.

Poistno-matematické a lineárne miery výskytu protetickej endokarditídy v aortálnej polohe sú 97 – 85 % a 0,6 – 0,9 % pacientorokov, čo je o niečo vyššie v aortálnej polohe ako v mitrálnej polohe. Päťročná doba bez bioprotetickej endokarditídy je podľa väčšiny rozsiahlych štúdií viac ako 97 %. Riziko vzniku protetickej endokarditídy pri mechanických chlopniach je o niečo vyššie ako pri bioprotézach.

Protetická endokarditída bezrámových bioprotéz a alotransplantátov je menej častá, takže tieto chlopne môžu byť užitočnejšie pri nahradení mechanickej protézy počas reoperácie protetickej endokarditídy. Intravenózna antibakteriálna liečba sa predpisuje pod kontrolou citlivosti hemokultúry a mala by sa začať čo najskôr. Skúsenosti ukazujú, že pri infekcii mikroorganizmami s nízkou virulenciou (zvyčajne streptokokmi) je možné väčšinu pacientov s protetickou endokarditídou vyliečiť konzervatívne. Táto terapia, najmä pokiaľ ide o infekciu vysoko virulentnou flórou (stafylokoky, plesňová infekcia), by sa však mala doplniť podávaním antiseptík a korekciou imunitného stavu organizmu. Protetická endokarditída si často vyžaduje urgentný a niekedy aj urgentný chirurgický zákrok.

Najnebezpečnejšou komplikáciou v dlhodobom období pozorovania u pacientov, ktorí podstúpili reimplantáciu umelej srdcovej chlopne, je jej reinfekcia. Pravdepodobnosť reinfekcie protézy po opakovanej operácii závisí od reaktivity organizmu a schopnosti chirurga úplne eliminovať všetky ložiská infekcie počas primárnej operácie. Výsledky liečby protetickej endokarditídy je potrebné zlepšiť. Výskyt paravalvulárnych infekcií u pacientov s protetickou endokarditídou môže dosiahnuť 40%. Úmrtnosť pri včasnej protetickej endokarditíde je 30 – 80 % a pri neskorej 20 – 40 %.

Medzi komplikácie závislé od chlopne patrí aj chronická intravaskulárna hemolýza spôsobená priamym mechanickým poškodením krvných buniek fungujúcou umelou srdcovou chlopňou, deformovaná štruktúra prietoku krvi pri obtekaní chlopne, turbulencia, rupturné prúdy, zriedenia, zvýšená fyzická aktivita, akákoľvek chronická infekcia, proliferácia pannusu, štrukturálna degenerácia bioprotéz, trombóza umelej srdcovej chlopne, narušenie tkanivového povlaku a endotelovej výstelky sedla umelej chlopne, renálna a hepatálna insuficiencia atď. V takýchto situáciách má proces zmien homeostázy formu negatívneho špirálového priebehu s rýchlym rozvojom ireverzibilných zmien vedúcich k rozvoju chronického syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a multiorgánového zlyhania, ktoré sú príčinou trombotických komplikácií. Vývoj chronickej intravaskulárnej hemolýzy je tiež ovplyvnený autoimunitnými mechanizmami, nadmerným výskytom aktívnych foriem kyslíka a aktiváciou lipidovej peroxidácie počas hypoxie. Hemoglobín a ióny železa uvoľňované počas chronickej intravaskulárnej hemolýzy sú samy o sebe silnými aktivátormi lipidovej peroxidácie. Úroveň chronickej intravaskulárnej hemolýzy sa nemení v závislosti od obdobia implantácie umelej srdcovej chlopne s jej uspokojivou funkciou; Fibrilácia predsiení a stupeň chronického srdcového zlyhania neovplyvňujú úroveň chronickej intravaskulárnej hemolýzy. Pri použití normálne fungujúcich moderných mechanických alebo rámových biologických protéz je hemolýza zriedkavá. Chronická intravaskulárna hemolýza u pacientov s mechanickými umelými srdcovými chlopňami sa vyskytuje s frekvenciou 99,7 – 99,8 % a 0,06 – 0,52 % pacientorokov podľa poistno-matematických a lineárnych ukazovateľov. Takýto významný rozdiel vo frekvencii chronickej intravaskulárnej hemolýzy neumožňuje objektívne posúdiť výhody konkrétneho dizajnu umelej srdcovej chlopne alebo bioprotézy. Okrem toho v súčasnosti neexistujú jednotné presné biochemické testy na posúdenie závažnosti hemolýzy.

Chronická intravaskulárna hemolýza, aj na klinicky nevýznamnej úrovni, vedie k narušeniu reológie krvi, progresívnej hemolytickej anémii, narušeniu hemostázy a tvorbe trombov v dôsledku uvoľňovania materiálu podobného tromboplastínu zo zničených erytrocytov, funkcii pečeňového pigmentu, renálnej hemosideróze, zlyhaniu obličiek, anémii z nedostatku železa a prispieva k rozvoju septickej endokarditídy.

Liečba chronickej intravaskulárnej hemolýzy u pacientov s umelými srdcovými chlopňami sa vykonáva individuálne v závislosti od jej stupňa, dynamiky vývoja a príčiny. V prípade dekompenzovanej chronickej intravaskulárnej hemolýzy je indikované obmedzenie fyzickej aktivity, udržiavanie erytropoézy a doplnenie strát železa (prípravky železa, kyselina listová atď.); na stabilizáciu membrán erytrocytov sa predpisuje tokoferol, u pacientov s pozitívnymi autoimunitnými testami sa predpisujú steroidné hormóny, v prípade ťažkej anémie - transfúzie erytropoetínu pod kontrolou indexov hemoglobínu, haptoglobínu a laktátdehydrogenázy.

Tromboembólia a trombóza chlopne sú najčastejšie komplikácie súvisiace s chlopňami v pooperačnom období u pacientov s mechanickými a biologickými protézami mitrálnej chlopne, ktoré vedú k zhoršeniu kvality života a invalidite. Najčastejšie sa vyskytujú u pacientov s mechanickými chlopňami. Viac ako 50 % pacientov po náhrade mitrálnej chlopne s chronickou fibriláciou predsiení a inými rizikovými faktormi (nízka ejekčná frakcia, anamnéza tromboembolických komplikácií, veľká ľavá predsieň, trombus v jej dutine atď.) je náchylných na tromboembolické komplikácie napriek adekvátnej antikoagulačnej liečbe, ako aj so zvýšenou pravdepodobnosťou mechanickej trombózy chlopne v prípadoch zmien v protokole antikoagulačnej liečby. Tromboembólia je relatívne zriedkavá u pacientov po náhrade mitrálnej chlopne s malým objemom ľavej predsiene, sínusovým rytmom a normálnym srdcovým výdajom. Okrem toho sa u pacientov so staršími typmi protéz chlopne, ktorí dostávajú intenzívnejšiu antikoagulačnú liečbu, môže vyvinúť závažné hypokoagulačné krvácanie.

Medzi početné etiologické rizikové faktory trombotických komplikácií patria hlavné: nedostatočná antikoagulačná liečba, aktivita reumatického procesu a infekčná endokarditída, najmä protetická endokarditída s rozsiahlymi vegetáciami; spomalenie a stagnácia prietoku krvi spojená s nízkym minútovým objemom krvného obehu, hypovolémia, fibrilácia predsiení a zhoršená kontraktilita myokardu. Konzumná koagulopatia a syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, pľúcna hypertenzia môžu viesť k zvýšeniu fibrinogénu, nerovnováhe tromboxánu a prostacyklínu, endotelínu-1 a prispievať k endotelovej dysfunkcii a tvorbe trombov. Okrem toho paravalvulárne fistuly a regurgitácia na umelej srdcovej chlopni vedú k ďalšiemu narušeniu štruktúry prietoku krvi s rozvojom zvýšených separačných tokov, šmykových napätí, turbulencie, kavitácie, čo spôsobuje endotelovú dysfunkciu, chronickú intravaskulárnu hemolýzu a tvorbu trombov.

Zriedkavou a mimoriadne nebezpečnou komplikáciou je trombóza chlopňovej protézy, ktorej riziko nepresahuje 0,2 % pacientorokov, častejšia je u pacientov s mechanickými chlopňami. Frekvencia poistno-matematických a lineárnych ukazovateľov trombózy mechanických umelých srdcových chlopní sa pohybuje od 97 % do 100 % a od 0 % do 1,1 % pacientorokov a v mitrálnej polohe sú tieto ukazovatele vyššie ako v aortálnej polohe. Takýto významný rozdiel v ukazovateľoch trombózy umelých srdcových chlopní a tromboembolických komplikácií možno vysvetliť rôznymi počiatočnými rizikovými faktormi a úrovňou antikoagulačnej liečby u pacientov. Podľa súhrnných údajov multicentrickej randomizovanej štúdie zahraničných kardiochirurgických centier boli všetky prípady trombózy umelých chlopní Carbomedics zaznamenané u pacientov s porušením režimu antikoagulačnej liečby pod odporúčanou úrovňou INR (2,5 – 3,5) a protrombínového času (1,5), u niektorých pacientov bola antikoagulačná liečba prerušená. V tomto ohľade bol poistno-matematický ukazovateľ trombózy chlopne u pacientov s umelými srdcovými chlopňami Carbomedics do 5. roka 97 %, lineárny ukazovateľ bol 0,64 % pacientorokov v mitrálnej polohe a v aortálnej polohe sa trombóza umelých srdcových chlopní nepozorovala. Pri 4000 implantáciách umelých srdcových chlopní Lix-2 a Emix bola trombóza 1 %.