Vrodený syfilis

Vrodený syfilis sa vyvíja v dôsledku prenikania Trepopema pallidum do plodu z chorej matky cez placentu postihnutú syfilisom.

Zdravá placenta je filtrom pre bledé treponémy. Aby spirochéta prenikla do plodu, musí byť placenta najprv postihnutá syfilisom a následne musí dôjsť k porušeniu placentárnej bariéry. K infekcii plodu cez placentu môže dôjsť buď vtedy, keď sú bledé treponémy prenesené do tela dieťaťa ako embólie cez pupočnú žilu, alebo keď bledé treponémy preniknú do lymfatického systému plodu cez lymfatické štrbiny pupočnej šnúry.

Vplyv syfilisu na tehotenstvo sa prejavuje v jeho narušení vo forme neskorých potratov a predčasných pôrodov, pričom často dochádza k mŕtvo narodeným deťom (predčasným alebo včasným) a k narodeniu chorých detí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príznaky vrodeného syfilisu

Berúc do úvahy klinické prejavy z epidemiologického hľadiska, rozlišujú sa tieto obdobia vrodeného syfilisu: fetálny syfilis, skorý vrodený syfilis (v ktorom sa rozlišuje syfilis dojčenského veku a syfilis raného detstva) a neskorý vrodený syfilis (po 4 rokoch).

Pri fetálnom syfilise sa pozoruje špecifické poškodenie vnútorných orgánov a systémov, čo vedie k neskorým potratom a mŕtvo narodeným deťom.

Mŕtvy plod má charakteristický vzhľad: koža je ochabnutá, macerovaná v dôsledku nedostatočného vývoja podkožného tkaniva, ľahko sa zhromažďuje do malých záhybov, tvár je vráskavá a nadobúda starobecký vzhľad (tvár starca). Zaznamenáva sa zväčšenie pečene, sleziny a príznaky bieleho zápalu pľúc.

Klinické prejavy vrodeného syfilisu v dojčenskom veku sa vyskytujú počas prvých 2 mesiacov života. Súčasne je postihnutá koža, sliznice a vnútorné orgány.

Najskoršou vyrážkou v tomto období je syfilitický pemfigus. Vyrážka sa nachádza na dlaniach, chodidlách, predlaktiach a holeniach. Na infiltrovanej báze sa objavujú pľuzgiere veľkosti hrášku a čerešne, ktorých obsah je najprv serózny, potom hnisavý, niekedy hemoragický. Pľuzgiere sú obklopené zónou špecifického papulárneho infiltrátu modročervenej farby.

V 8. – 10. týždni po narodení sa objavuje difúzna Hochsingerova infiltrácia, ktorá je zvyčajne lokalizovaná na chodidlách, dlaniach, tvári a pokožke hlavy. Potom sa vyvíjajú charakteristické znaky ochorenia: lézia je ostro ohraničená, má hladký, lesklý, modročervený, potom popraskaný hnedočervený povrch, vyznačuje sa husto-elastickou konzistenciou, ktorá vedie k tvorbe trhlín, ktoré majú radiálny smer okolo úst a zanechávajú celoživotné tzv. žiarivé Robinson-Fournierove jazvy. Okrem toho sa pozorujú rozsiahle alebo obmedzené roseolózne, papulózne a pustulárne vyrážky vo všetkých ich variantoch, podobné tým v sekundárnom období syfilisu. Tieto roseoly majú tendenciu spájať sa a odlupovať sa. Celkový stav dieťaťa je zhoršený (horúčka), dochádza k drobnému ložiskovému alebo difúznemu vypadávaniu vlasov a rozvíja sa syfilitická nádcha (zúženie nosových priechodov, hlienohnisavý výtok zasychajúci do kôr). Dýchanie nosom je značne sťažené, čo znemožňuje sanie. Papulárna infiltrácia nosovej priehradky vedie k jej deštrukcii a deformácii nosa (v tvare sedla alebo tupého, „kozieho“). Dochádza k poškodeniu kostrového systému vo forme osteochondritídy, ktorá končí patologickými zlomeninami kostí končatín (Parrotova pseudoparalýza).

Pri vrodenom syfilise v ranom detstve sa na koži najčastejšie pozorujú obmedzené veľkopapulárne (zvyčajne mokvajúce) vyrážky typu širokých kondylómov a na slizniciach erozívne papuly; často sú postihnuté kosti (syfilitická periostitis dlhých tubulárnych kostí) a menej často vnútorné orgány a nervový systém.

Prejavy neskorého vrodeného syfilisu sa vyskytujú medzi 5. a 17. rokom života, ale môžu sa objaviť aj neskôr. Príznaky neskorého vrodeného syfilisu možno rozdeliť na „určité“, „pravdepodobné“ a „dystrofické“ znaky a často zodpovedajú poškodeniu rôznych orgánov a systémov pri získanom terciárnom syfilise.

Medzi bezpodmienečné príznaky patrí Hutchinsonova triáda: Hutchinsonove zuby (rezáky v tvare valca alebo dláta, hypoplázia žuvacej plochy s polmesiacovým zárezom pozdĺž voľného okraja); parenchymatózna keratitída (jednotná mliečne biela opacita rohovky s fotofóbiou, slzením a blefarospazmom); labyrintová hluchota (zápalové javy a krvácania vo vnútornom uchu v kombinácii s degeneratívnymi procesmi v sluchovom nerve).

Medzi možné príznaky patrí: syfilitická chorioretinitída (charakteristický „soľno-korenistý“ vzor na funduse); šabľovité holene - dôsledok difúznej osteoperiostitídy s reaktívnou osteosklerózou a predným zakrivením kostí nôh; sedlovitý alebo „kozí“ nos (dôsledok syfilitickej nádchy alebo gumy nosovej priehradky); predná časť lebky (ostro vyčnievajúce čelné hrbolčeky s drážkou medzi nimi); „obličkovitý (kabelkový) zub“, Mynov zub (nedostatočný vývoj žuvacích hrbolčekov prvých molárov); Fournierov „šťukový zub“ (podobná zmena na špičáku so ztenčením jeho voľného konca); Robinson-Fournierove radiálne jazvy (okolo úst po Hochsingerových infiltráciách); syfilitická gonitída (Clestonova symovitída), vyskytujúca sa pozdĺž; typ chronickej alergickej synovitídy (charakterizovaná absenciou ostrej bolesti, horúčky a dysfunkcie kĺbov); poškodenie nervového systému (poruchy reči, demencia atď.).

Medzi dystrofické príznaky patria: Ausitidov príznak (zhrubnutie sternálneho konca kľúčnej kosti v dôsledku difúznej hyperostózy); „olympijské čelo“ (zväčšenie čelových a parietálnych tuberkulov); vysoké („gotické“) podnebie; infantilný (skrátený) malíček podľa Dubois-Gissarta (hypoplázia piatej metakarpálnej kosti); Queyratova axiphoidia (absencia xiphoidného výbežku); Gachetova diastéma (široko rozmiestnené horné rezáky); Carabelliho tuberkul (ďalší tuberkul na žuvacej ploche prvého moláru hornej čeľuste); Tarpovského hypertrichóza (prerastanie ochlpenia na čele takmer po obočie). Všetky uvedené dystrofie nemajú jednotlivo diagnostickú hodnotu. Iba prítomnosť niekoľkých dystrofií v kombinácii s inými príznakmi syfilisu a anamnéznymi údajmi môže pomôcť diagnostikovať vrodený syfilis v nejasných prípadoch.

Diagnóza vrodeného syfilisu

Diagnózu vrodeného syfilisu komplikuje možnosť transplacentárneho prenosu materského IgG na plod. To komplikuje interpretáciu pozitívneho sérologického testu na syfilis u dojčaťa. Rozhodnutie o liečbe musí byť často založené na identifikácii syfilisu u matky, primeranosti liečby matky, prítomnosti klinických, laboratórnych alebo rádiografických dôkazov syfilisu u dojčaťa a porovnaní výsledku netreponemálneho sérologického testu dojčaťa s výsledkom matky.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kto sa musí podrobiť vyšetreniu?

Všetkým deťom narodeným séropozitívnym matkám by sa mali vykonať kvantitatívne netreponemálne sérologické testy (RPR alebo VDRL) zo séra (pupočníková krv môže byť kontaminovaná materskou krvou a poskytnúť falošne pozitívny výsledok). Treponemálne testy TRHA a FTA-abs by sa nemali vykonávať z dojčenského séra.

Prieskum

Všetky deti narodené matkám s pozitívnymi sérologickými testami na syfilis by mali podstúpiť dôkladné fyzikálne vyšetrenie na zistenie príznakov vrodeného syfilisu (napr. opuch bez bielkovín, žltačka, gelatosplenomegália, rinitída, kožná vyrážka a/alebo pseudoparalýza končatín). Na zistenie patológie placenty alebo pupočnej šnúry sa odporúča imunofluorescencia. Na vyšetrenie podozrivých lézií alebo výtoku (napr. výtok z nosa) sa odporúča aj mikroskopia v tmavom poli alebo DIF.

Ďalšie vyšetrenie dieťaťa závisí od zistení akýchkoľvek abnormalít pri fyzikálnom vyšetrení, anamnézy liečby matky, štádia infekcie v čase liečby a porovnania titrov netreponemálnych testov matky (v čase pôrodu) a dieťaťa, vykonaných rovnakými metódami a v rovnakom laboratóriu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba vrodeného syfilisu

Všetky deti by mali byť profylakticky liečené na vrodený syfilis, ak sa narodili matkám, ktoré:

• mala v čase pôrodu neliečený syfilis (ženy liečené iným režimom, ako je režim odporúčaný v tomto usmernení, by sa mali považovať za neliečené); alebo
• po liečbe sa pozoroval relaps alebo reinfekcia, potvrdená sérologickými testami (zvýšenie titrov netreponemálnych testov viac ako 4-násobne); alebo
• liečba syfilisu počas tehotenstva sa uskutočňovala erytromycínom alebo inými liekmi bez penicilínu (absencia 4-násobného zvýšenia titrov u dieťaťa nevylučuje prítomnosť vrodeného syfilisu), alebo
• liečba syfilisu bola vykonaná menej ako 1 mesiac pred pôrodom, alebo
• anamnéza neodráža skutočnosť liečby syfilisu, alebo
• napriek liečbe skorého syfilisu počas tehotenstva penicilínom podľa príslušného režimu sa titre netreponemálnych testov neznížili o viac ako 4-násobok, alebo
• Pred tehotenstvom bola podaná vhodná liečba, ale sérologické monitorovanie nebolo dostatočné na zabezpečenie adekvátnej odpovede na liečbu a absencie aktuálnej infekcie (uspokojivá odpoveď zahŕňa a) viac ako 4-násobný pokles titrov netreponemálnych testov u pacientov liečených na včasný syfilis, b) stabilizáciu alebo pokles titrov netreponemálnych testov na úroveň menšiu alebo rovnú 1:4 u ostatných pacientov).

Vyšetrenie dojčiat, ktoré napriek liečbe matky na syfilis majú abnormálne nálezy pri fyzikálnom vyšetrení, a to znaky zodpovedajúce vrodenému syfilisu alebo 4-násobné zvýšenie titrov kvalitatívnych netreponemálnych testov v porovnaní s titrami u matky (absencia 4-násobného zvýšenia titrov u dojčaťa neznamená absenciu vrodeného syfilisu) alebo pozitívny výsledok mikroskopie v tmavom poli alebo pozitívny výsledok DFT s telesnými tekutinami, by malo zahŕňať:

• Vyšetrenie mozgovomiechového moku: VDRL, cytóza, proteín;
• klinický krvný test a počet krvných doštičiek;
• ďalšie vyšetrenia, ak sú klinicky indikované: (napr. röntgen dlhých kostí, röntgen hrudníka, testy pečeňových funkcií, ultrazvuk lebky, oftalmologické vyšetrenie, vyšetrenie sluchového centra mozgového kmeňa).

Odporúčané liečebné režimy pre syfilis

Kryštalický penicilín G rozpustný vo vode,

100 000 – 150 000 IU/kg/deň (podávať 50 000 IU/kg intravenózne každých 12 hodín)

Počas prvých 7 dní života a potom každých 8 hodín) počas 10 – 14 dní

Alebo prokaínpenicilín G, 50 000 U/kg intramuskulárne jedenkrát denne počas 10 – 14 dní.

Ak sa liečba preruší na viac ako 1 deň, celá kúra sa opakuje. Klinické skúsenosti s používaním iných antibakteriálnych liekov, ako je ampicilín, sú nedostatočné. Ak je to možné, uprednostňuje sa 10-dňová kúra penicilínu. Pri používaní iných liekov ako penicilín je potrebné starostlivé sérologické monitorovanie na posúdenie primeranosti liečby.

Vo všetkých ostatných situáciách je anamnéza syfilisu a jeho liečba u matky indikáciou na vyšetrenie a liečbu dieťaťa. Ak majú dojčatá s normálnymi výsledkami fyzikálneho vyšetrenia titre kvalitatívnych netreponemálnych sérologických testov rovnaké alebo 4-krát nižšie ako titre matky, potom rozhodnutie o liečbe dieťaťa závisí od štádia ochorenia matky a priebehu jej liečby.

Dojča by malo byť liečené v nasledujúcich prípadoch: a) ak matka nebola liečená, alebo ak v anamnéze nie je žiadny zodpovedajúci záznam, alebo ak bola liečená netreponemálnymi liekmi menej ako 4 týždne pred pôrodom, b) primeranosť liečby u matky nemožno posúdiť, pretože nedošlo k 4-násobnému poklesu netreponemálnych titrov protilátok v teste, c) existuje podozrenie na relaps/reinfekciu v dôsledku štvornásobného zvýšenia netreponemálnych titrov protilátok v teste u matky.

Interpretácia výsledkov mozgovomiechového moku u novorodencov môže byť náročná: normálne hodnoty sa líšia v závislosti od gestačného veku a sú vyššie u predčasne narodených detí. Zdraví novorodenci môžu mať hodnoty až 25 leukocytov/mm³ a 150 mg bielkovín/dl; niektorí odborníci však odporúčajú nižšie hodnoty (5 leukocytov/mm³ a 40 mg bielkovín/dl) ako hornú hranicu normálu. Mali by sa zvážiť aj iné príčiny, ktoré môžu spôsobiť vysoké hodnoty.

Liečebné režimy:

• vo vode rozpustný penicilín G alebo prokaínpenicilín, ako je uvedené vyššie, počas 10 dní. Niektorí odborníci uprednostňujú túto liečbu v prípadoch, keď matka nebola v čase pôrodu liečená na včasný syfilis. Testovanie na vyliečenie sa nevyžaduje, ak sa parenterálna liečba podávala počas uvedených 10 dní. Takéto vyšetrenie však môže byť užitočné; lumbálna punkcia môže odhaliť abnormálny mozgovomiechový mok, čo môže vyžadovať starostlivé monitorovanie. Na ďalšie potvrdenie diagnózy vrodeného syfilisu sa môžu vykonať aj ďalšie testy, ako je hemogram, počet krvných doštičiek a rádiografia kostí;

Alebo

• benzatínpenicilín G, 50 000 U/kg IM jednorazovo - u detí bez abnormalít po úplnom vyšetrení (vyšetrenie mozgovomiechového moku, rádiografia kostí, hemogram s počtom krvných doštičiek), po ktorom sa odporúča kontrola. Ak sa počas vyšetrenia dieťaťa zistí patológia alebo sa nevykonala, alebo sa analýza mozgovomiechového moku nedá interpretovať ako kontaminácia krvi, v takýchto prípadoch je potrebná 10-dňová kúra penicilínu v súlade s vyššie uvedeným liečebným režimom.
• Dieťaťu sa má podať benzatínpenicilín G v dávke 50 000 U/kg intramuskulárne jednorazovo, ak bola matka liečená: a) počas tehotenstva, podľa štádia ochorenia a viac ako 4 týždne pred pôrodom, b) pri včasnom syfilise a titre netreponemálnych sérologických testov sa znížili 4-krát, alebo c) pri neskorom latentnom syfilise a titre netreponemálnych testov zostali stabilné alebo znížené a nie sú žiadne dôkazy o relapse alebo reinfekcii u matky. (Poznámka: Niektorí lekári takéto deti neliečia, ale vykonávajú starostlivé sérologické monitorovanie.) V takýchto situáciách, ak sú výsledky netreponemálnych testov dieťaťa negatívne, nie je potrebná žiadna liečba.
• Liečba dojčiat sa nevykonáva, ak bola matka liečená pred tehotenstvom a pri opakovanom klinickom a sérologickom monitorovaní zostali titre netreponemálnych sérologických testov nízke alebo stabilné pred a počas tehotenstva a v čase pôrodu (VDRL menší alebo rovný 1:2; RPR menší alebo rovný 1:4). Niektorí odborníci v takýchto prípadoch predpisujú benzatínpenicilín G, 50 000 U/kg IM jednorazovo, najmä ak neexistuje záruka, že sa vykoná následné monitorovanie.

Diagnostika a liečba vrodeného syfilisu u dojčiat a starších detí

Ak majú deti po novorodeneckom období (po 1 mesiaci života) pozitívne sérologické testy na syfilis, mal by sa zistiť sérologický stav matky a výsledky predchádzajúcich testov, aby sa posúdilo, či má dieťa vrodený alebo získaný syfilis (ak bol získaný, pozri Primárny a sekundárny syfilis a Latentný syfilis). Ak existuje podozrenie na vrodený syfilis, dieťa by malo podstúpiť kompletné vyšetrenie: vyšetrenie mozgovomiechového moku na počet buniek, bielkoviny a VDRL (výsledky mozgovomiechového moku sa považujú za abnormálne, ak je VDRL pozitívny, cytóza je viac ako 5 leukocytov/mm³ a/alebo bielkoviny sú > 40 mg/dl); očné vyšetrenie, ďalšie testy, ako je röntgen dlhých kostí, hemogram, počet krvných doštičiek, vyšetrenie sluchu*, ak je klinicky indikované. Každé dieťa s podozrením na vrodený syfilis alebo s neurologickými príznakmi by sa malo liečiť vodným kryštalickým penicilínom G, 200 000 – 300 000 jednotiek/kg/deň intravenózne (50 000 jednotiek/kg každé 4 – 6 hodiny) počas 10 dní.

Ak má dieťa negatívne netreponemálne titre a pravdepodobnosť infekcie je nízka, niektorí odborníci odporúčajú podať benzatínpenicilín G v dávke 50 000 jednotiek/kg intramuskulárne ako jednorazovú dávku v prípade, že dieťa je v inkubácii, po čom nasleduje starostlivé sérologické monitorovanie.

[ 16 ], [ 17 ]

Následné pozorovanie

Všetky dojčatá s pozitívnymi sérologickými testami na syfilis (alebo dojča, ktorého matka mala pred pôrodom pozitívny sérologický test na syfilis) by mali byť dôkladne sledované a mali by podstúpiť sérologické testovanie (netreponemálne testovanie) každé 2 až 3 mesiace, kým sa výsledky testov nestanú negatívnymi alebo sa znížia štvornásobne. Netreponemálne titre by sa mali znížiť do 3 mesiacov veku a stať sa negatívnymi do 6 mesiacov, pokiaľ nebolo dieťa infikované (pozitívne titre boli výsledkom pasívneho prenosu IgG protilátok z matky) alebo bolo infikované, ale dostalo adekvátnu liečbu (reakcia na liečbu môže byť oneskorená, ak bolo dieťa liečené po novorodeneckom období). Ak sa zistí, že titre zostávajú stabilné alebo sa zvyšujú od 6 do 12 mesiacov, dieťa by malo byť opätovne testované testovaním mozgovomiechového moku a malo by sa mu podať kompletná 10-dňová kúra parenterálneho penicilínu G.

Treponemálne testy sa neodporúčajú na posúdenie odpovede na liečbu, pretože ak bolo dieťa infikované, výsledky môžu zostať pozitívne aj napriek úspešnej liečbe. Protilátky proti treponemám pasívne prenesené z matky môžu byť detekovateľné až do 15 mesiacov veku. Ak sa u dieťaťa staršieho ako 18 mesiacov zistia pozitívne treponemálne testy, syfilis sa klasifikuje ako vrodený. Ak sú netreponemálne testy do tohto veku negatívne, nie je potrebné žiadne ďalšie testovanie ani liečba. Ak sú netreponemálne testy do 18 mesiacov pozitívne, dieťa by malo byť opätovne vyšetrené a liečené na vrodený syfilis.

Deťom s počiatočnými abnormalitami mozgovomiechového moku by sa mal mozgovomiechový mok vyšetriť každých 6 mesiacov, kým sa výsledky nevrátia k normálu. Zistenie pozitívneho výsledku testu VDRL v mozgovomiechovom moku alebo abnormalít mozgovomiechového moku, ktoré nemôžu byť spôsobené inými ochoreniami, je indikáciou na opätovné vyšetrenie dieťaťa pre možný neurosyfilis.

Sledovanie detí liečených na vrodený syfilis po novorodeneckom období by malo byť rovnaké ako u novorodencov.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Špeciálne poznámky

Alergia na penicilín pri liečbe syfilisu

Dojčatá a deti vyžadujúce antisyfilitickú liečbu, ktoré sú alergické na penicilín alebo u ktorých sa pravdepodobne vyvinie alergická reakcia na deriváty penicilínu, by sa mali po desenzibilizácii liečiť penicilínom, ak je to potrebné. Kožné testy môžu byť za určitých okolností u niektorých pacientov užitočné (pozri časť Manažment pacientov s alergiou na penicilín). Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití iných antimikrobiálnych látok, ako je ceftriaxón; pri použití nepenicilínových látok je potrebné starostlivé sérologické monitorovanie a vyšetrenie mozgovomiechového moku.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HIV infekcia a syfilis

Neexistujú dôkazy o tom, že by dojčatá s vrodeným syfilisom, ktorých matky sú koinfikované HIV, potrebovali nejaké špeciálne testovanie, liečbu alebo monitorovanie syfilisu v porovnaní so všetkými ostatnými dojčatami.

Účinná prevencia a detekcia vrodeného syfilisu závisí od detekcie syfilisu u tehotných žien, a teda od rutinného sérologického skríningu pri prvej návšteve počas tehotenstva. V skupinách a populáciách, ktoré sa považujú za vysoko rizikové pre vrodený syfilis, by sa mali získať sérologické testy a sexuálna anamnéza v 28. týždni tehotenstva a pri pôrode. Okrem toho by sa mali získať informácie o liečbe sexuálneho partnera, aby sa posúdila pravdepodobnosť reinfekcie u tehotnej ženy. Všetky tehotné ženy so syfilisom by mali byť testované na infekciu HIV.

Odporúča sa sérologické vyšetrenie materského séra, ale nie rutinný skríning séra alebo pupočníkovej krvi u novorodencov, pretože sérologický test dieťaťa môže byť negatívny, ak má matka nízke titre alebo bola infikovaná v neskorom tehotenstve. Žiadne dieťa by nemalo byť prepustené z nemocnice bez toho, aby bolo sérologické vyšetrenie matky zdokumentované aspoň raz počas tehotenstva.

Vyšetrenie a liečba dieťaťa v prvom mesiaci života.