Vrodená hepatitída B

Vrodená hepatitída B je ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku intrauterinnej vertikálnej infekcie plodu vírusom hepatitídy B od matky s infekciou HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prevalencia vrodenej hepatitídy B

Úroveň nosičstva hepatitídy B u tehotných žien sa vo všeobecnosti zhoduje s úrovňou populácie v regióne, v ktorom žijú.

Na území severnej, strednej a západnej Európy sa teda HBsAg u tehotných žien zisťuje zriedkavo - v 0,12 – 0,8 % prípadov, ale v skupine imigrantov dosahuje frekvencia antigenémie HBs 5,1 – 12,5 %. V Izraeli sa infekcia HBV pozoruje v 0,88 % prípadov a u novorodencov v 2 %.

V Ruskej federácii sa frekvencia detekcie HBcAg u tehotných žien pohybuje od 1 do 5-8 % a u novorodencov od 1 do 15,4 %.

Príčiny vrodenej hepatitídy B

Pôvodcom vrodenej hepatitídy B je vírus hepatitídy B, ktorý sa prenáša transplacentárne z matky na plod. V tomto prípade vírus hepatitídy B u tehotnej ženy nezískava žiadne špeciálne vlastnosti a má rovnakú štruktúru ako vírus hepatitídy B infikujúci jedince v postnatálnom živote.

Vývoj vrodenej hepatitídy B je zvyčajne spojený s infekciou plodu v II-III trimestri tehotenstva. Vysoké riziko infekcie (s pravdepodobnosťou až 67 %) existuje, ak je matka chorá na akútnu hepatitídu B počas uvedených období. V tomto prípade krv tehotnej ženy obsahuje celú škálu markerov replikácie patogénov: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

Nižšie riziko infekcie plodu vírusom HB sa pozoruje, ak má tehotná žena chronickú hepatitídu B alebo je jej markerový status hodnotený ako nosič. To sa vysvetľuje skutočnosťou, že pri chronickej hepatitíde B môže tehotná žena zaznamenať remisiu s minimálnou úrovňou reprodukcie vírusu, keď sa v krvnom sére nezistil genóm patogénu, hoci bovinný polypeptid HBeAg môže byť detegovaný s konštantnou antigenémiou HBe; pravdepodobnosť infekcie plodu je v tejto situácii približne 30 %.

Status „nosiča“ vírusu HB sa podľa charakteristík replikácie patogénu môže výrazne líšiť: od úplne dlhodobo nedetekovateľnej DNA HBV a HBeAg až po periodickú alebo konštantnú prítomnosť DNA HBV v krvnom sére. V dôsledku toho sa nosičstvo HBV s prítomnosťou DNA HBV v krvi tehotnej ženy z hľadiska pravdepodobnosti infekcie plodu približuje situácii s akútnou hepatitídou B.

V literatúre sa nachádza množstvo správ o tom, že tehotné ženy s infekciou HBV majú veľmi často poruchy placentárneho systému, čo zrejme môže uľahčiť prenikanie HBV do plodu. Existujú náznaky, že infekcia HIV u tehotnej ženy slúži ako potenciačný faktor pri prenose nielen HCV, ale aj HBV z matky na plod.

Skutočnosť intrauterinnej infekcie plodu vírusom HBV bola potvrdená detekciou HBsAg v krvnom sére a homogenátoch pečene u 7 zo 16 plodov získaných počas potratov od žien - nosičiek vírusu hepatitídy B. Vírus hepatitídy B, ktorý prenikol do tela plodu, sa vďaka svojmu hepatotropizmu dostáva do pečene, kde sa začína rozmnožovať. Následne sa vytvorí imunitná odpoveď plodu na infekciu, čo sa odráža v patomorfologickom obraze pečene.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfológia vrodenej hepatitídy B

Zmeny pečene pri vrodenej hepatitíde B opísali poprední detskí patológovia, najmä profesorka E. N. Ter-Grigorová. Zaznamenáva sa zachovanie lobulárnej štruktúry pečene, závažnosť portálnej lymfohistiocytovej infiltrácie s veľkým počtom plazmatických buniek. Zmeny pečeňových buniek sú polymorfné, na pozadí diskomplexácie pečeňových lúčov sa pozoruje vakuolárna a balóniková dystrofia hepatocytov, nekróza jednotlivých hepatocytov. V 50 % prípadov dochádza k obrovskobunkovej transformácii hepatocytov tvorbou multinukleárnych symplastových buniek. V lalokoch a medzi lalokmi sa tvoria početné ložiská extramedulárnej hematopoézy. Charakteristická je cholestáza, ktorá sa prejavuje imbibíciou cytoplazmy hepatocytov žlčovým pigmentom a prítomnosťou žlčových trombov v rozšírených žlčových kapilárach. Proliferácia sa pozoruje pozdĺž periférie cholangiolových lalokov s cholestázou v ich lúmenoch a mononukleárnymi bunkovými infiltrátmi okolo nich, s rozvojom cholangitídy a pericholangitídy.

Pri vrodenej hepatitíde B sa rozlišujú nasledujúce varianty morfologických zmien v pečeni: subakútna cholestatická, prevažne obrovskobunková hepatitída; chronická hepatitída s pericholangiolytickou fibrózou; cirhóza pečene s obrovskobunkovou metamorfózou rôzneho stupňa závažnosti, napríklad postnekrotická v prípadoch, keď matky trpeli ťažkou formou hepatitídy.

Príznaky vrodenej hepatitídy B

Prenatálna HBV infekcia sa prevažne formuje ako primárna chronická so slabo výrazným klinickým obrazom. Deti majú zníženú chuť do jedla, regurgitáciu, podráždenosť. Žltačka sa objavuje na 2. až 5. deň života, zvyčajne je slabá a po niekoľkých dňoch vymizne. Zväčšenie pečene sa pozoruje takmer u všetkých detí; v tomto prípade sa pečeň palpuje od hypochondria o 3 – 5 cm, má hustú konzistenciu. Vo väčšine prípadov sa zaznamená súčasné zväčšenie sleziny. Charakteristické sú extrahepatálne príznaky vo forme teleangiektázií, kapilárity, palmárneho erytému.

Podľa pozorovaní S. M. Bezrodnovej (2001) bolo u detí s primárnou chronickou vrodenou hepatitídou mnoho pozorovaných neurológom na rôzne prejavy perinatálnej encefalopatie.

Biochemické krvné parametre naznačujú mierne zhoršenie funkčného stavu pečene. Hladina celkového bilirubínu je teda zvýšená 1,5-2-krát, zatiaľ čo hladiny konjugovaných a nekonjugovaných frakcií môžu byť zvýšené rovnako. Parametre aktivity ALT a AST mierne prekračujú normu - 2-3-krát. Dysproteinémiu možno zistiť v dôsledku zvýšenia hladiny frakcie γ-globulínu na 20-2,5 %.

Ultrazvuk ukazuje zvýšenú echogenitu a zvýraznený vzor pečeňového parenchýmu.

Charakteristickými sérologickými markermi pre tento typ vrodenej hepatitídy B sú HBsAg, HBeAg a celkové anti-HBc; HBV DNA sa nie vždy deteguje.

Oveľa menej často sa vrodená hepatitída B prejavuje ako akútne cyklické ochorenie. Predikterické obdobie sa nezistilo. Príznaky intoxikácie vo forme letargie, úzkosti, straty chuti do jedla a subfebrilnej teploty sa pozorujú od narodenia. Žltačka sa prejavuje v 1. alebo 2. deň života, zintenzívňuje sa v priebehu niekoľkých dní a často sa vyznačuje miernou závažnosťou. Hepatomegália je prítomná u všetkých pacientov s manifestným procesom a väčšina z nich má hepatosplenický syndróm. Hemoragický syndróm sa vyvíja vo forme petechiálnej vyrážky na koži trupu a končatín a krvácania v miestach vpichu.

Biochemické zmeny v krvnom sére sú významné. Celkový obsah bilirubínu sa zvyšuje 3-6-krát, prevažuje konjugovaná frakcia, aj keď nie vždy. Charakteristická je hyperfermentémia: aktivita ALT prekračuje normu 4-6-krát, aktivita AST 3-4-krát; aktivita alkalickej fosfatázy a GPTP sa môže zvýšiť 2-3-krát. Indikátory protrombínového komplexu klesajú na 50 % alebo viac.

V 20 – 30 % prípadov sa vrodená hepatitída B prejavuje výrazným cholestatickým syndrómom, keď žltačka dosiahne intenzívny stupeň a hladina celkového bilirubínu je 10-krát alebo viac vyššia ako normálna hodnota, pričom výrazne prevažuje konjugovaná frakcia; aktivita alkalickej fosfatázy a GTTP sa výrazne zvyšuje. Zároveň sa u týchto pacientov mierne zvyšuje aktivita ALT a AST – 2 – 3-krát v porovnaní s normou.

Ultrazvukové vyšetrenie pacientov s manifestnou vrodenou hepatitídou B odhaľuje zvýšenú hustotu pečeňových echogramov, zhrubnutie stien žlčníka; každý druhý pacient má abnormálny vývoj žlčníka, často pankreatopágiu. Sérologická analýza týchto pacientov odhaľuje HBsAg, anti-HBc triedy IgM a IgG a nie vždy HBV DNA.

Varianty priebehu vrodenej hepatitídy B

Akútne sa prejavujúca vrodená hepatitída B môže prebiehať závažne; v niektorých prípadoch, ak nadobudne fulminantnú formu, končí fatálne. Vo väčšine prípadov však končí zotavením s postupným (do 3-7 mesiacov) ústupom ochorenia. Žltačka prvýkrát vymizne za 1-5 mesiacov, hoci pri cholestatickom variante pretrváva až 6 mesiacov. Aktivita pečeňových enzýmov sa znižuje a po 3-6 mesiacoch sa normalizuje. Hladina bilirubínu sa tiež znižuje, hoci pri cholestatickom variante zostáva zvýšená až o pol bodu. Najdlhšie pretrváva hepatomegália a v niektorých prípadoch hepatosplenomegália až 12 mesiacov a dlhšie.

Zároveň do 6. mesiaca života u prevažnej väčšiny týchto pacientov dochádza k vymiznutiu HBsAg z obehu a objaveniu sa anti-HBs. U niektorých detí dochádza k sérokonverzii HBsAg na anti-HBs neskôr - v 2. až 3. mesiaci. U všetkých detí sa na pozadí sérokonverzie HBsAg prestáva detekovať HBV DNA. Deti s vrodenou hepatitídou B vykazujú oneskorenie vo fyzickom vývoji v porovnaní so zdravými deťmi - doba pozorovania je až 3 roky.

Iná situácia sa pozoruje pri primárnej chronickej kongenitálnej hepatitíde B s nízkymi príznakmi. Ochorenie má pomalý priebeh s pomalou normalizáciou enzýmovej aktivity počas 7-8 mesiacov, ale s následným periodickým zvyšovaním. Charakteristická je pretrvávajúca hepatomegália alebo hepatosplenický syndróm, pretrvávajúci po 12 mesiacoch života. Tento variant kongenitálnej hepatitídy B sa vyznačuje predĺženou HBs-angigenémiou, ktorá pokračuje v 2. a 3. roku života; v tomto prípade sa HBV DNA tiež dlhodobo deteguje v krvnom sére.

Ultrazvuk odhaľuje difúzne zvýšenie echogenicity pečeňového parenchýmu, ktoré pretrváva počas vyšetrenia počas nasledujúcich niekoľkých rokov. V niektorých prípadoch sa zaznamenáva rozvoj cirhózy pečene.

Diagnóza vrodenej hepatitídy B

V súčasnosti sú všetky tehotné ženy vyšetrené na prítomnosť markerov vírusu hepatitídy B, predovšetkým HBsAg. Keď sa u tehotných žien diagnostikuje chronická infekcia HBV alebo akútna hepatitída B, existujú obavy z možnosti prenatálnej infekcie plodu a vzniku vrodenej hepatitídy.

Pre diagnostiku vrodenej hepatitídy B je kľúčová detekcia markerov hepatitídy B u novorodenca. Sú to HBsAg, anti-HBc IgM a HBV DNA. Je potrebná diferenciálna diagnostika vrodenej hepatitídy B s atréziou extrahepatálnych žlčovodov. V prípade vrodenej patológie žlčových ciest v dôsledku atrézie má dieťa od narodenia alebo počas prvého mesiaca života žltačku, sfarbenú stolicu a tmavý moč. Žltačka sa postupne zvyšuje až do stagnujúceho šafranového vzhľadu. Stolica je neustále acholická, moč je intenzívne sfarbený v dôsledku žlčového pigmentu. Pečeň sa postupne zväčšuje s postupným zhutňovaním parenchýmu. Vo veku 4-6 mesiacov života sa pečeň stáva hustou a veľmi hustou v dôsledku rozvíjajúcej sa biliárnej cirhózy. Slezina nie je od narodenia zväčšená, ale zväčšuje sa s rozvojom cirhózy. Ak sa v prvých mesiacoch života celkový stav detí mení len málo, tak už v 3.-4. mesiaci prudko rastie letargia, pozoruje sa slabý prírastok hmotnosti, objem brucha sa zväčšuje v dôsledku hepatosplenomegálie a plynatosti.

Krvné sérum neustále vykazuje vysoké hladiny konjugovaného bilirubínu a celkového cholesterolu, výrazne zvýšenú aktivitu alkalickej fosfatázy a GPGP, 5-nukleotidázy a ďalších enzýmov vylučovaných pečeňou, zatiaľ čo aktivita ALT, AST a ďalších enzýmov pečeňových buniek zostáva v normálnych medziach.

V tomto prípade sa u pacientov s atréziou extrahepatálnych žlčovodov dajú zistiť markery vírusu hepatitídy B, čo možno považovať za infekciu pacienta vírusom hepatitídy B v skorých štádiách vývoja a zapojenie infekcie HBV do vzniku tejto poruchy. V dôsledku toho sa atrézia extrahepatálnych žlčovodov v klinickom obraze líši od vrodenej hepatitídy B stabilnou progresiou žltačky a príznakmi rozvoja biliárnej cirhózy pečene.

Je tiež potrebné vylúčiť varianty žltačky spôsobené konfliktmi v krvnej skupine alebo Rh faktore, ako aj defekty v enzýmovom systéme erytrocytov.

V niektorých prípadoch by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika s inými novorodeneckými hepatitídami, ako je cytometalovírusová, toxoplazmózna, chlamýdiová atď. V tomto prípade by sa mala venovať pozornosť pôrodníckej anamnéze matky a kombinácii symptómov poškodenia pečene s inými prejavmi intrauterinnej infekcie (malformácie centrálneho nervového systému, srdca, obličiek, gastrointestinálneho traktu). Konečná diferenciácia sa vykonáva na základe výsledkov sérologických štúdií markerov rôznych patogénov vrodenej hepatitídy vrátane skorých protilátok IgM proti patogénom a ich genómom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liečba vrodenej hepatitídy B

Pri komplexnej liečbe vrodenej hepatitídy B v prípadoch ťažkej intoxikácie sa vykonáva detoxikačná parenterálna terapia s použitím 5% a 10% roztokov glukózy, Ringerovho roztoku, reopolyglucínu. Pri cholestáze sa podávajú sorbenty, ursofal, hepatoprotektor a pri výraznom zvýšení hladiny voľného bilirubínu sa predpisuje fenobarbital.

Existujú správy o pozitívnom účinku Viferonu pri vrodenej hepatitíde B: pod vplyvom tohto interferónu alfa sa pozorovala výrazne rýchlejšia reverzná dynamika klinických a biochemických prejavov hepatitídy a skrátenie trvania intoxikácie.

Prevencia vrodenej hepatitídy B

Keďže vrodená hepatitída B sa získava in utero, očkovanie je neúčinné. Keďže však nie je možné určiť, kedy k infekcii dôjde, všetky deti narodené matkám s hepatitídou B alebo nosičkám vírusu musia dostať vakcínu proti hepatitíde B do 12 hodín od narodenia podľa očkovacej schémy 0-1-2-12 mesiacov v kombinácii s antihepatitídovým imunoglobulínom.