Venózne aneuryzmy

Aneuryzma je definovaná ako zväčšenie alebo vydutie určitej časti cievy a najčastejšie je takouto cievou tepna: aorta, koronárne a mozgové tepny atď. Menej často, ale stále sa vyskytuje aneuryzma žíl. Patológia je väčšinou vrodená, ale môže byť dôsledkom traumy, infekčných alebo aterosklerotických procesov. Najčastejšou komplikáciou takéhoto ochorenia je hlboká žilová trombóza a tromboembólia. Liečba je chirurgická - podľa indikácie.

Epidemiológia

Venózna aneuryzma je relatívne málo študované ochorenie, ktoré opisujú cievni chirurgovia. Prevalencia tohto ochorenia je nízka, sú známe len ojedinelé klinické prípady, postihujúce prevažne hlboké žilové cievy dolných končatín. Najčastejšie je patológia komplikovaná tromboembolizmom.

Boli opísané ojedinelé prípady aneuryziem postihujúcich povrchové safénne žily. Presné etiologické a patogenetické mechanizmy vzniku tohto ochorenia neboli doteraz objasnené.

V súčasnosti je na svete hlásených iba dvesto prípadov aneuryziem safénovej žily. Ochorenie postihuje ženy aj mužov, častejšie starších ľudí (nad 65 rokov).

Prvý popis venóznej aneuryzmy pochádza z roku 1968. Väčšina takýchto patológií je asymptomatická a stáva sa náhodným nálezom pri rutinnom vyšetrení pacientov s venóznou trombózou alebo arteriálnou tromboembóliou. Existujú opisy kompresie peroneálneho nervu venóznymi aneuryzmami, ktorá sa prejavuje motorickými a senzorickými poruchami. Veľkosť patologickej dilatácie žíl sa líši a niekedy dosahuje 80 mm.

Príčiny žilové aneuryzmy

Venózna aneuryzma sa považuje za vrodenú cievnu patológiu a predstavuje oblasť vydutia cievnej steny s jej postupným stenčovaním. Nebezpečenstvo takejto oblasti sa časom zvyšuje, pretože sa zvyšuje riziko prasknutia. Ak sa žila poškodená aneuryzmou nachádza v mozgu, potom je možné vyvinúť hemoragickú mozgovú príhodu - krvácanie do mozgu. Problém sa môže prejaviť aj vo forme neustálych bolestí hlavy a záchvatov.

Venózna aneuryzma sa vyvíja v dôsledku intrauterinnej lokálnej poruchy, ktorá negatívne ovplyvňuje tvorbu žilovej siete. Príčiny sú najčastejšie nepriaznivé účinky na plod počas tehotenstva v dôsledku:

• Vystavením žiareniu;
• Vnútromaternicová infekcia;
• Patológie sprevádzajúce tehotenstvo (chronické zlyhanie obličiek, astmatická bronchitída, diabetes mellitus atď.);
• Intoxikácia vrátane drog, nikotínu, alkoholu, liekov.

Úlohu zohráva aj dedičný faktor.

Rizikové faktory

Nasledujúce faktory významne zvyšujú pravdepodobnosť vzniku aneuryzmy žíl:

• Dedičnosť:
  • Ktorýkoľvek blízky rodinný príslušník mal podobnú cievnu patológiu;
  • Predchádzajúce tehotenstvá mali deti s venóznymi aneuryzmami.
• Nežiaduce účinky na plod (obzvlášť dôležitá je expozícia počas prvého trimestra tehotenstva):
  • Alkohol, nikotín, intoxikácia drogami;
  • Infekčné patológie vrátane chrípky, COVID-19, akútnych respiračných infekcií;
  • Kontakt s pacientmi s rubeolou;
  • Nežiaduca expozícia liekom (vrátane antibiotickej liečby).
• Ďalšie faktory:
  • Vystavenie žiareniu (počas tehotenstva aj pred ním);
  • Škodlivé účinky z povolania, chemická intoxikácia;
  • Chronické patológie matky (hormonálne a metabolické poruchy, systémové ochorenia spojivového tkaniva, hypertenzia, diabetes mellitus, chronické infekčné a zápalové procesy).

Pokiaľ ide o infekčné patológie, rizikovým faktorom je často asymptomatické prenášanie určitého patogénu v tele ženy - napríklad cytomegalovírusovej infekcie, vírusu Coxsackie, ako aj chlamýdií, ureaplazmy, herpesvírusu. Počas tehotenstva má infekčný agens negatívny vplyv na vývoj plodu a môže spôsobiť abnormálnu tvorbu niektorých orgánov a cievnej siete vrátane žilových aneuryziem.

Patogenézy

Venózna aneuryzma je obmedzená patológia venóznej siete, konkrétne ciev, ktoré prenášajú krv smerom k srdcu. Najčastejšou je aneuryzma safénovej žily, ktorá prenáša krv z kolenného kĺbu cez oblasť stehna. Hrudné a brušné žily, ako aj venózna sieť hlavy a krku, sú postihnuté oveľa menej často.

Venózna aneuryzma nie je diagnostikovaná tak často ako arteriálna aneuryzma a vo veľkej väčšine prípadov je skrytá alebo sa „skrýva“ za inými bolestivými stavmi.

Aneuryzma veľkej safény na krku je zriedkavá a vyskytuje sa ako vrodená patológia. V oblasti cievy sa nachádza malá vydutina bez výrazných príznakov. Zároveň sa aneuryzma jugulárnej žily považuje za bežnejšiu: táto patológia je relatívne benígna a prakticky nepredstavuje žiadnu významnú hrozbu pre ľudský život. Ak lekár predpíše chirurgický zákrok na jugulárnej žile, je to len z kozmetického dôvodu. [ 1 ]

Aneuryzma brušnej žily sa môže vyskytnúť takmer v ktorejkoľvek časti žilovej cievy v brušnej dutine, pričom častejšia je aneuryzma portálnej žily, ktorá prenáša krv do pečene a pozdĺž svojho priebehu prechádza cez žalúdok, črevá, slezinu a pankreas. Aneuryzma portálnej žily pečene je najnebezpečnejšia spomedzi všetkých typov žilových výbežkov, pretože ju môže komplikovať gastrointestinálne krvácanie. Iné názvy pre túto patológiu sú aneuryzma slezinnej žily alebo aneuryzma portálnej žily. [ 2 ], [ 3 ]

Aneuryzma dolnej dutej žily je patologické ochorenie veľkej cievy, ktorá ústi do pravej predsiene a zhromažďuje venóznu krv z dolnej polovice trupu. Dolná dutá žila vzniká spojením ľavej a pravej bedrovej žily. [ 4 ], [ 5 ]

Aneuryzma hornej dutej žily postihuje krátku cievu ústiacu do pravej predsiene a zhromažďujúcu krv z hornej polovice trupu vrátane hlavy, krku, rúk, ako aj pľúc a priedušiek. Horná dutá žily vzniká spojením ľavej a pravej brachiálnej cievy a nachádza sa v oblasti horného mediastina. [ 6 ]

Aneuryzma vnútornej jugulárnej žily je lézia najväčšej cievy, ktorá prenáša krv z lebečnej dutiny. Táto žila pokračuje zo sigmoidálneho sínusu dura mater, vychádza z lebečného jugulárneho otvoru a zostupuje do sternoklavikulárneho spojenia, chráneného sternoklavikulárno-papilárnym svalom. Za sternoklavikulárnym spojením sa jugulárna žila spája s podkľúčnou žilou a tvorí brachiálnu venóznu cievu. [ 7 ], [ 8 ]

Aneuryzma safénovej žily (malá alebo veľká) je patológia žilového systému nohy. Najčastejšie sa nachádza v oblasti veľkej safénovej žily, ktorá vychádza z vnútornej marginálnej žily chodidla, stúpa k holennej kosti, obtáča sa okolo vnútorného femorálneho kondylu a smeruje k oválnemu otvoru v slabinách, kde sa vlieva do femorálnej žily. Rovnako často sa vyvíja aj aneuryzma femorálnej žily, ktorá je obzvlášť nebezpečná kvôli vysokému výskytu komplikácie, ako je pľúcna embólia. Riziká sa zvyšujú, ak je patologicky rozšírený fragment lokalizovaný proximálne od subartikulárnej žily. [ 9 ], [ 10 ]

Aneuryzma koronárnej žily sa môže prejaviť ako lézia veľkej srdcovej žily, strednej srdcovej žily, predných žíl a malých žíl. Táto patológia je našťastie mimoriadne zriedkavá. [ 11 ], [ 12 ]

Aneuryzma Galenovej žily u plodov a novorodencov je extrémne vrodená patológia, pri ktorej krv vstupuje do mozgových žíl pod nadmerným tlakom a obchádza kapilárnu sieť. Takéto porušenie sa často stáva príčinou mozgového krvácania, kŕčovitých záchvatov a iných závažných neurologických problémov. Prognóza patológie je nepriaznivá: viac ako 90 % detí s touto diagnózou buď zomrie, alebo sa stane postihnutými. [ 13 ]

Ďalšou zriedkavou patológiou je aneuryzma pupočnej žily, ktorá sa vyskytuje približne v 1 prípade na 2000 placent. Toto ochorenie je sprevádzané lokálnym rozšírením pupočnej žily, čo si vyžaduje určenie špeciálnej taktiky vedenia tehotenstva a spôsobu pôrodu. Odporúča sa cisársky rez. [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky žilové aneuryzmy

Pacienti sa sťažujú na nepríjemné pocity v oblasti aneuryzmy žily. Najčastejšou lokalizáciou patológie je oblasť hamstringov a zadná plocha dolnej končatiny - prejavuje sa opuchom končatín po dlhom státí alebo popoludní.

V niektorých prípadoch dochádza k latentnému priebehu, aneuryzma žíl sa objaví náhodne - napríklad počas vyšetrenia pacienta s kŕčovými žilami alebo po vzniku komplikácií vo forme trombózy a tromboembólie.

Pri vonkajšom vyšetrení sa niekedy odhalí charakteristické venózne vydutie, ale nie vždy je to možné. Veľké venózne aneuryzmy môžu dosiahnuť veľkosť až 80 mm, čo sa palpátorsky prejavuje detekciou mäkkého nádorovitého prvku.

U prevažnej väčšiny pacientov je problém asymptomatický.

Komplikácie a následky

Čo najskôr vykonaná diagnostická liečba a včasná chirurgická liečba sú jediným spôsobom, ako zabrániť vzniku trombózy žilovej aneuryzmy a pľúcnej embólie, ako aj neuropatológie a kompresného syndrómu. Nemalo by sa predpokladať, že absencia popisu takejto komplikácie, ako je ruptúra žilovej aneuryzmy, úplne vylučuje jej vznik. Preto, ak existujú indikácie na chirurgickú liečbu, je potrebné ju vykonať čo najskôr.

V približne dvoch z troch prípadov možno v aneuryzme žily (najmä počas ultrazvuku) zistiť krvné zrazeniny. Transport trombu krvou do pľúcneho žilového systému spôsobuje rozvoj pľúcnej embólie, čo je život ohrozujúci stav. V niektorých prípadoch vedie oddelenie trombu k rozvoju hlbokej žilovej trombózy a chronickej venóznej insuficiencie a pri kompresii nervových vlákien dochádza k motorickým a senzorickým poruchám, ako sú neuropatie.

Medzi ďalšie možné komplikácie, v závislosti od lokalizácie aneuryzmy žily, patria:

• Cerebrovaskulárne poruchy vrátane migrén, prechodných ischemických atakov a mozgových príhod;
• Mozgové abscesy, endokarditída;
• Mozgové, pľúcne krvácanie, hemotorax.

Diagnostika žilové aneuryzmy

Inštrumentálna diagnostika sa používa na diagnostiku venóznych aneuryziem:

• Ultrazvukové vaskulárne angioscan;
• CT vyšetrenie s kontrastnou látkou;
• Kontrastná flebografia;
• Magnetická rezonancia.

Počas fyzikálneho vyšetrenia by sa mala venovať pozornosť symetrii končatín, prítomnosti trofických porúch, zachovaniu pulzácie hlavných tepien. Mali by sa skontrolovať Mosesove príznaky (bolesť pri predozadnej kompresii dolnej končatiny a absencia bolesti pri laterálnej kompresii), Homansove príznaky (bolesť v lýtkových svaloch v polohe pacienta na chrbte, s ohnutými kolennými kĺbmi a dorzálnou flexiou chodidiel v členkových kĺboch).

Na posúdenie dĺžky aneuryzmy žily sa vykonáva vzostupná a retrográdna flebografia.

Testy majú druhoradý význam, pretože inštrumentálne metódy sa pri aneuryzmách žíl považujú za najinformatívnejšie.

Ošetrujúci lekár však môže predpísať:

• Celkový krvný obraz s hemoglobínom, počet leukocytov, COE;
• Všeobecná analýza moču (index hustoty, prítomnosť sedimentu);
• Koagulogram (kvalita zrážanlivosti krvi);
• Biochemický krvný test (hodnotenie funkčnej kapacity obličiek, pečene, ako aj hladiny glukózy v krvi a celkových bielkovín);
• HIV, syfilis, vírusová hepatitída;
• Stanovenie D-diméru, aktivovaného parciálneho tromboplastínového času, rozpustných fibrín-monomérnych komplexov.

Hlavný dôraz sa kladie na posúdenie kvality zrážanlivosti krvi.

Odlišná diagnóza

Venózna aneuryzma sa odlišuje od chronických venóznych patológií, ktoré zahŕňajú akúkoľvek funkčnú alebo morfologickú abnormalitu venóznej siete, vrátane kŕčových žíl, posttrombotického ochorenia a flebodysplázie (angiodysplázie).

• Kŕčové žily sú charakterizované primárnymi kŕčovými zmenami v povrchových žilových cievach.
• Kŕčové žily sú sprevádzané stratou elasticity cievnych stien, čo so sebou prináša ich patologické rozťahovanie, tvorbu uzlíkových dilatácií a vydutín, dysfunkciu chlopní a inhibíciu venózneho obehu.
• Posttrombotický syndróm je patologický stav spojený s organickým poškodením hlbokých žíl po trombóze.
• Angiodysplázia - je vrodená chyba krvných ciev.
• Chronická venózna insuficiencia je spojená s poruchou odtoku krvi žilami, ktorá sa prejavuje opuchmi, výskytom kožných problémov a najmä trofických vredov.
• Flebopatie sú sprevádzané výskytom chronickej venóznej insuficiencie alebo výskytom subjektívnych príznakov (syndróm bolesti, pocit ťažkosti a únavy) u pacientov, ktorí nemajú organické patológie venóznej siete.

Liečba žilové aneuryzmy

Terapeutické taktiky pre žilové aneuryzmy sa môžu líšiť. Napríklad, pokiaľ ide o malé cievne aneuryzmy, vo väčšine prípadov sa obmedzujú na dynamické pozorovanie a konzervatívnu symptomatickú liečbu.

Ak existuje vysoká pravdepodobnosť trombózy a/alebo tromboembólie, pacient je odoslaný na chirurgický zákrok. Intervencia sa zvyčajne plánuje a vykonáva v nemocnici. Indikáciami na chirurgický zákrok sú aneuryzmy s výraznými patologickými príznakmi alebo asymptomatické venózne aneuryzmy s dilatáciou lúmenu do 20 mm alebo viac.

Môžu sa použiť chirurgické techniky ako tangenciálna excízia, resekcia s autoimplantáciou alebo anastomózou a resekcia s aneuryzmoráfiou. [ 16 ]

Liečba drogovou závislosťou

Ak sa zistí aneuryzma žily akejkoľvek lokalizácie, nemali by ste sa liečiť sami. Predtým je potrebné poradiť sa s lekárom, ktorý v prípade potreby predpíše lieky na vonkajšie aj vnútorné použitie.

• Actovegin je liek, ktorý aktivuje metabolické procesy v tkanivách, zlepšuje trofiku a stimuluje regeneračné procesy. Užíva sa 1-2 tablety trikrát denne počas 4-6 týždňov. Môžu sa vyskytnúť reakcie z precitlivenosti, dyspepsia. Neboli hlásené žiadne prípady predávkovania.
• Ceraxone je perorálny roztok na báze citikolínu. Obnovuje poškodené bunkové membrány, zabraňuje odumieraniu bunkových štruktúr. Je účinný pri liečbe motorických a senzorických neurologických porúch cievneho pôvodu. Užíva sa 1 – 4 tablety denne, podľa uváženia lekára. Liek je zvyčajne dobre vnímaný organizmom, vedľajšie účinky sa vyskytujú len v ojedinelých prípadoch (bolesť hlavy, zmeny krvného tlaku, nevoľnosť).
• Cereton je nootropikum, cholinomimetikum centrálneho účinku, ktoré zlepšuje procesy metabolizmu a krvného obehu v centrálnom nervovom systéme. Používa sa pri aneuryzme mozgových žíl. Užívajte 2 kapsuly ráno a 1 kapsulu popoludní dlhodobo po jedle. Liek je kontraindikovaný pri mozgovej príhode spojenej s krvácaním, ako aj u žien počas tehotenstva.
• Mexidol je antioxidant na báze etyl-metyl-hydroxypyridín sukcinátu, ktorý sa vyznačuje výraznými anxiolytickými, antikonvulzívnymi a nootropnými účinkami. Zlepšuje adaptáciu tela na ischémiu, hypoxiu a tiež znižuje hladinu cholesterolu v krvi. Dávkovanie sa určuje individuálne, od 250 do 800 mg denne (v 2-3 dávkach). Počas liečby sa môžu vyskytnúť výkyvy krvného tlaku, ospalosť, bolesti hlavy, nevoľnosť.
• Detralex - liek s venotonizačnými a angioprotektívnymi účinkami, znižuje rozťažnosť žíl a venostázu, zlepšuje mikrocirkuláciu, zlepšuje lymfatickú drenáž. Štandardne užívajte 1 tabletu ráno a večer s jedlom. Dĺžka užívania sa dohodne s lekárom. Možné vedľajšie účinky: hnačka, tráviace ťažkosti, bolesť brucha. Použitie lieku u detí nebolo skúmané.

Chirurgická liečba

Podľa informácií od lekárov je tangenciálna resekcia s laterálnou venografiou najbežnejším prístupom pri venóznych aneuryzmách: vo väčšine prípadov je to optimálna metóda. Boli však popísané aj recidívy venóznych aneuryziem po takejto operácii.

Niektorí pacienti podstúpia resekciu patologicky zväčšenej oblasti s vytvorením koncovej anastomózy alebo resekciu aneuryzmy žily s autovenóznou implantáciou safénovej žily so segmentom veľkej safénovej žily. Priamou indikáciou pre intervenciu je prítomnosť symptomaticky aktívnej aneuryzmy alebo skrytej aneuryzmy s rozmermi venózneho lúmenu viac ako 20 mm.

Hlboká trombóza sa stáva indikáciou pre povinnú hospitalizáciu. Predpisuje sa heparín, po ktorom nasleduje antikoagulačná liečba. Ak sa zaznamenajú intenzívne poruchy krvného obehu, uchyľuje sa k trombektómii. Pacienti s pľúcnou embóliou vykonávajú resuscitačné postupy, vykonávajú trombolytické opatrenia. Masívna tromboembólia je indikáciou pre tromboembolektómiu alebo fragmentáciu katétrovej embolie.

Prevencia

Primárna prevencia je zameraná predovšetkým na prevenciu vnútromaternicových patológií, aby sa zabezpečil normálny vývoj plodu. Pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim odporúčaniam:

• Ženy plánujúce tehotenstvo a ženy, ktoré už sú tehotné, by mali užívať vitamín _B9 (kyselinu listovú), aby sa predišlo vzniku patológií, ako sú anomálie neurálnej trubice, mozgové hernie, hydrocefalus, aneuryzmy žíl a tepien. Zároveň sa mužom, ktorí plánujú otcovstvo, odporúča užívať na rovnaké účely aj kyselinu askorbovú, zinok a tokoferol.
• Nastávajúci rodičia by sa mali zdržať alkoholu, drog a fajčenia (vrátane pasívneho fajčenia). Bola preukázaná korelácia medzi intoxikáciou alkoholom, nikotínom a drogami a frekvenciou cievnych porúch u novorodencov.
• Ešte pred plánovaním otehotnenia by mala byť žena zaočkovaná proti najnebezpečnejším infekciám – najmä proti rubeole, koronavírusovej infekcii a chrípke.

Pre páry, ktoré plánujú čoskoro stať sa rodičmi, je dôležité vopred navštíviť lekára - pôrodníka-gynekológa, genetika. Úplné predbežné vyšetrenie bude kľúčom k úspešnému tehotenstvu a pôrodu a dieťa sa nakoniec narodí zdravé.

Predpoveď

V mnohých prípadoch sa aneuryzmy žíl zistia náhodne, pričom pacient o ich prítomnosti ani netuší. V niektorých situáciách, keď ide o počiatočné štádium ochorenia, sa problém dostane pod kontrolu kardiológa: pacientovi sa odporučí úprava stravy a fyzickej aktivity, predpísanie určitých liekov. To umožňuje zlepšiť prognózu, predchádzať vzniku komplikácií a zlepšiť kvalitu života pacienta bez použitia radikálnej operácie.

Hlavným nebezpečenstvom venóznych aneuryziem je vznik nepriaznivých následkov vo forme tromboflebitídy (zápal vnútorných žilových stien) a trombózy, pri ktorej sa v žilách tvoria zrazeniny. Ich oddelenie vedie k rozvoju pľúcnej tromboembólie s blokádou prietoku krvi v pľúcnej tepne.