Autonómne krízy alebo záchvaty paniky - Príznaky

Hlavným znakom vegetatívnych prejavov je prítomnosť subjektívnych aj objektívnych porúch a ich polysystémová povaha. Najčastejšie príznaky vegetatívnych kríz sú: v dýchacom systéme - ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť, pocit dusenia, pocit nedostatku vzduchu atď.; v kardiovaskulárnom systéme - nepríjemné pocity a bolesť v ľavej polovici hrudníka, palpitácie, pulzácia, pocit prerušenia, búšenie srdca.

Menej často sa vyskytujú gastrointestinálne poruchy - nevoľnosť, vracanie, grganie, nepríjemné pocity v epigastrickej oblasti. V čase krízy sa spravidla pozorujú závraty, potenie, hyperkinéza podobná zimnici, vlny tepla a chladu, parestézia a studené ruky a nohy. V prevažnej väčšine prípadov záchvaty končia polyúriou a niekedy aj častou riedkou stolicou.

Špeciálna štúdia objektívnych zmien (vegetatívnej sféry pacientov v čase paroxyzmu) odhalila zmenu pleti, zmenu pulzovej frekvencie (spomalenie na 50 a zvýšenie na 130 za minútu), kolísanie krvného tlaku - buď zvýšenie na 190-200/110-115 mm Hg, alebo oveľa menej často zníženie na 90/60 mm Hg, zmenu dermografizmu, porušenie pilomotorického reflexu, poruchu termoregulácie, zmenu ortoklinostatického testu a porušenie Aschnerovho reflexu.

Vegetatívne poruchy v momente krízy sú teda polysystémové a majú subjektívny aj objektívny charakter a často dochádza k disociácii medzi subjektívnym prejavom vegetatívnych porúch a ich závažnosťou počas objektívnej registrácie. Dôvodom takejto disociácie sú predovšetkým psychologické faktory. Ukázalo sa, že u zdravých aj chorých ľudí frekvencia sťažností koreluje s faktorom neuroticizmu; hlbšia analýza umožnila identifikovať psychologické faktory, ktoré prispievajú k subjektívnemu prejavu objektívnych vegetatívnych posunov (agravátory) a ich redukcii (minimizátory).

Pre pacientov, ktorí majú väčší sklon pociťovať a prejavovať vegetatívne zmeny v sťažnostiach (agravátorov), sú teda charakteristické nasledujúce osobnostné črty:

1. obavy o vlastné telo a primeranosť fyziologických funkcií;
2. uvoľnenie úzkosti a napätia do fyzických symptómov;
3. základná úzkosť;
4. nepohodlie v neistých a ťažkých situáciách;
5. nadmerná citlivosť na kritiku;
6. dráma a umenie;
7. tendencia vytvárať si obzvlášť úzke väzby s ostatnými;
8. nestabilné myslenie;
9. generalizovaná bojazlivosť (obzvlášť náchylná na skutočnú alebo imaginárnu úzkosť).

Zároveň minimalizátory:

1. hodnotia sa ako nezávislí a autonómni;
2. vnútorne zmysluplné osobnosti;
3. mať vysokú úroveň ambícií;
4. produktívny;
5. starať sa o primeranosť vlastnej osobnosti na vedomej aj nevedomej úrovni;
6. typ psychologickej obrany - popieranie, represia, izolácia;
7. vo svojom správaní sa prísne korelujú so svojím vlastným osobným štandardom;
8. snažte sa nasledovať zvolenú cestu;
9. introspektívne sa správajú ako k objektu;
10. ) sú schopní preniknúť do vlastných motívov a správania;
11. sú účinné v prípadoch úzkosti a konfliktov.

Emocionálne a afektívne zložky vegetatívneho paroxyzmu

Emocionálne a afektívne zložky vegetatívneho paroxyzmu sa môžu líšiť aj charakterom aj stupňom prejavu. Najčastejšie v čase záchvatu, najmä na začiatku ochorenia, v prvých krízach pacienti pociťujú výrazný strach zo smrti, dosahujúci stupeň afektu. Často v ďalšom priebehu kríz strach stráca svoj vitálny charakter a transformuje sa buď na obavy s konkrétnym dejom (strach z infarktu, infarktu, mozgovej príhody, pádu, strach zo šialenstva atď.), alebo na pocit nevysvetliteľnej úzkosti, vnútorného napätia atď. V niektorých prípadoch s ďalším priebehom ochorenia úspešné vyriešenie krízy vedie k deaktualizácii strachu a časom strach a úzkosť takmer úplne ustupujú.

Úzkostno-fóbne syndrómy však nevyčerpávajú emocionálnu fenomenológiu krízy: pozorujú sa paroxyzmy, počas ktorých pacienti prežívajú melanchóliu, beznádej, depresiu, plač, pociťujú sebaľútosť atď. V zriedkavých prípadoch sa počas krízy objavuje výrazná agresia a podráždenie voči iným, najmä voči blízkym, a ťažkosti so zvládaním týchto emócií nútia pacientov hľadať samotu.

Na záver treba poznamenať, že v mnohých prípadoch, od samého začiatku a počas celého priebehu ochorenia, nie sú krízy sprevádzané žiadnymi výraznými emocionálnymi stavmi. Experimentálne údaje (video monitoring) ukázali, že ten istý pacient môže pociťovať vegetatívne krízy (objektívne zaznamenané) s emocionálnymi javmi aj bez nich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kognitívne poruchy v štruktúre vegetatívnej krízy

Kognitívne poruchy v štruktúre krízy pacienti najčastejšie opisujú ako „pocit derealizácie“, „bolesť hlavy“, pocit vzdialených zvukov, „ako v akváriu“, „predmdlobový stav“. Blízko týmto javom sa nachádza pocit „nestability okolitého sveta“ alebo „seba v tomto svete“, nesystémové závraty atď.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Funkčné neurologické príznaky panického záchvatu

Funkčné neurologické príznaky sa pomerne často objavujú v štruktúre vegetatívno-vaskulárnych kríz a ich počet a závažnosť sa môžu výrazne líšiť. Spravidla hovoríme o javoch ako „pocit hrče v hrdle“, „afónia“, „amauróza“, „mutizmus“, niekedy ide o „pocit znecitlivenia alebo slabosti v končatinách“, častejšie v ruke a častejšie vľavo, avšak na vrchole ataku niekedy „odníma celú ľavú polovicu tela“. Počas krízy sa niekedy vyskytujú individuálne hyperkinézy, kŕčové a svalovo-tonické javy - ide o zvýšenie zimnice až do stupňa tremoru, „krútenie rúk“, naťahovanie, krútenie rúk a nôh, „pocit potreby natiahnuť telo“, prechádzajúci do prvkov „hysterického oblúka“. Počas ataku sa chôdza pacientov často mení podľa typu psychogénnej ataxie. Všetky uvedené príznaky sú v štruktúre vegetatívnej krízy nekonzistentne prekladané a neurčujú jej klinický obraz.

Ako teda vyplýva z vyššie uvedeného, v štruktúre krízy sú spolu s vegetatívnymi príznakmi prakticky povinné aj psychopatologické a emocionálno-afektívne javy, čo nám umožňuje definovať ju skôr ako psychovegetatívnu alebo emocionálno-vegetatívnu krízu – pojmy, ktoré sú v podstate blízke pojmu „panický záchvat“.

Príznaky vegetatívnych kríz sa môžu výrazne líšiť v závažnosti aj v prejavoch rôznych javov a tieto rozdiely sa často pozorujú u toho istého pacienta. Preto sa rozlišuje medzi rozsiahlymi (veľkými) atakmi, keď štruktúra paroxyzmu obsahuje štyri alebo viac príznakov, a malými alebo neúspešnými atakmi, počas ktorých sa pozoruje menej ako štyri príznaky. Prax ukazuje, že veľké krízy sa vyskytujú oveľa menej často ako malé: ich frekvencia kolíše od raz za niekoľko mesiacov až po niekoľkokrát týždenne, zatiaľ čo malé ataky sa môžu vyskytnúť až niekoľkokrát denne. Častejšia je kombinácia malých atakov s veľkými atakmi a len málo pacientov máva iba veľké ataky.

Ako už bolo spomenuté, štruktúra vegetatívnych kríz sa môže výrazne líšiť v závislosti od dominancie určitých psychovegetatívnych vzorcov. S určitou mierou konvenčnosti môžeme hovoriť o „typických“ vegetatívnych krízach, v štruktúre ktorých sa spontánne vyskytujú výrazné vegetatívne poruchy – dusenie, pulzácia, zimnica, pocit prázdnoty v hlave atď., sprevádzané výrazným strachom zo smrti, strachom zo srdcovej katastrofy, strachom zo šialenstva. Pravdepodobne práve táto kategória kríz zodpovedá termínu „panický záchvat“ akceptovanému v zahraničnej literatúre. Klinická prax však ukazuje, že v čistej forme sú takéto „typické“ paroxyzmy pomerne zriedkavé. Ako variant priebehu častejšie určujú nástup ochorenia.

Medzi ďalšími variantmi paroxyzmu treba v prvom rade spomenúť tzv. hyperventilačné záchvaty, ktorých hlavným a vedúcim znakom sú poruchy hyperventilácie. Jadrom hyperventilačnej krízy je špecifická triáda - zvýšené dýchanie, parestézia a tetánia. Záchvat spravidla začína pocitom nedostatku vzduchu, ťažkosťami s dýchaním, pocitom hrče v hrdle, ktorá bráni dýchaniu, pričom sa pozoruje rýchle alebo hlboké dýchanie, čo následne spôsobuje respiračnú alkalózu a jej charakteristické klinické príznaky: parestézia v rukách, nohách, periorálnej oblasti, pocit ľahkosti v hlave, pocit stláčania a bolesti svalov rúk a nôh, kŕčovité kontrakcie v nich, výskyt karpopedálnych kŕčov.

Pri hyperventilačnej kríze, rovnako ako pri „typickom“ vegetatívno-vaskulárnom paroxyzme, sa vyskytujú vegetatívne javy: tachykardia, diskomfort v oblasti srdca, závraty, pocit ľahkosti v hlave, poruchy gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, vracanie, hnačka, nadúvanie, aerofágia atď.), hyperkinéza podobná chladu a polyúria. Emocionálne javy sú najčastejšie reprezentované pocitom nepokoja, úzkosti, strachu (zvyčajne smrti), ale môže sa vyskytnúť aj melanchólia, depresia, podráždenosť, agresia atď. Je teda zrejmé, že klinický obraz hyperventilačnej krízy je v podstate veľmi blízky obrazu vegetatívno-vaskulárneho paroxyzmu: je to pravdepodobne spôsobené blízkosťou patogenetických mechanizmov. Zároveň sa z pragmatického hľadiska (špecifické terapeutické prístupy) javí vhodné rozlišovať hyperventilačné krízy od VC.

Fóbické záchvaty paniky

Zvláštnosťou tejto skupiny paroxyzmov je v prvom rade ich vyvolanie špecifickým fobickým podnetom a ich výskyt v situácii potenciálne nebezpečnej pre vznik tejto fóbie. Pri takýchto paroxyzmoch je vedúcim strachom špecifický pozemok, ktorý je už prerastený vegetatívnymi javmi. Napríklad v dôsledku možnej katastrofy so srdcom, u pacientov v situácii nadmernej záťaže, keď je potrebné zostať osamote, s emocionálnym preťažením atď., sa prudko zvyšuje strach zo smrti, čo je sprevádzané bledosťou, ťažkosťami s dýchaním, tachykardiou, potením, tiažou v ľavej polovici hrudníka, častým močením atď. Často môže byť takýto záchvat spôsobený aj mentálnou reprodukciou hrozivej situácie.

Povaha fóbií môže byť veľmi rôznorodá - strach z davov, strach z otvorených priestorov, strach z pádu, strach z červenania sa, strach z nevhodného správania atď. Jedným z častých javov sprevádzajúcich tieto obavy sú nesystémové závraty, pocit „nestabilnej chôdze“, „nestability okolitého sveta“. Treba poznamenať, že jednou z diagnostických ťažkostí v týchto situáciách je, že pri sťažnostiach sa pacienti spravidla zameriavajú na vestibulárno-vegetatívne prejavy paroxyzmu a fobická zložka zostáva v úzadí. To často vedie k tomu, že pacienti sú roky neúspešne liečení na vestibulárne poruchy cievneho pôvodu bez toho, aby dostávali adekvátnu patogenetickú liečbu.

Konverzné krízy panického záchvatu

Konverzné krízy sa vyznačujú tým, že ich štruktúra zahŕňa funkčné neurologické javy - slabosť v ruke alebo polovici tela, necitlivosť, stratu citlivosti, afóniu, mutizmus, prudké zhoršenie zraku až po amaurózu, kŕče v končatinách, vyklenutie tela atď. Pri paroxyzmoch tohto typu sa bolestivé javy objavujú v rôznych častiach tela, často majú senestopatické prvky: bolesti typu „prenikanie“, „pálenie“, „pálenie hlavy“, pocit „prúdenia tekutiny“, „husacia koža“, kŕče atď. Tieto javy sa prejavujú na pozadí typických vegetatívnych symptómov. Charakteristickým znakom záchvatov je absencia strachu a úzkosti. Vo väčšine prípadov pacienti nepociťujú žiadne zmeny nálady a niekedy hlásia vnútorné napätie, pocit, že „v tele niečo exploduje“, melanchóliu, depresiu, pocit sebaľútosti. Často po ukončení záchvatov pacienti pociťujú pocit úľavy a uvoľnenia.

Vyššie uvedené typy paroxyzmov spája súhrn emocionálnych a vegetatívnych javov, čo nám umožňuje považovať ich za varianty jedného psychovegetatívneho syndrómu. Určitým dôkazom platnosti takéhoto názoru sú možné prechody jedného typu paroxyzmov do druhého s postupom ochorenia, ako aj koexistencia rôznych typov paroxyzmov u jedného pacienta.

[ 11 ], [ 12 ]

Najčastejšie príznaky počas vegetatívnej krízy

• pocit dýchavičnosti alebo ťažkosti s dýchaním;
• silný tlkot srdca alebo pulzácia v celom tele;
• potenie;
• necitlivosť alebo pocit mravčenia v končatinách alebo tvári;
• pocit „hrudky v krku“;
• vlny tepla alebo chladu;
• zimnica alebo trasenie;
• pocit slabosti v ruke alebo nohe;
• nepohodlie v ľavej polovici hrudníka;
• pocit závratov, nestability;
• pocit nereálnosti okolitého sveta;
• zhoršenie zraku alebo sluchu;
• pocit nevoľnosti a mdloby alebo náhla slabosť;
• výrazný strach zo smrti;
• kŕče v rukách alebo nohách;
• nepríjemné pocity v žalúdku alebo črevách;
• pocit vnútorného napätia;
• strach zo šialenstva alebo spáchania nekontrolovateľného činu;
• nevoľnosť, vracanie;
• časté močenie;
• strata reči alebo hlasu;
• strata vedomia;
• pocit, že sa telo naťahuje, ohýba;
• zmena chôdze;
• zmeny nálady (hnev, melanchólia, úzkosť, agresia, podráždenosť).

Klinické charakteristiky interkrízového obdobia V období medzi krízami prevažujúca väčšina pacientov pociťuje vegetatívnu dystóniu v rámci psychovegetatívneho syndrómu, pričom jej závažnosť sa výrazne líši od minimálnej, keď sa pacienti v interiktálnom období považujú za prakticky zdravých, až po maximálnu, pri ktorej je pre pacientov ťažké stanoviť jasnú hranicu medzi krízou a interkrízovým stavom.

Príznaky vegetatívnych porúch v medzikrízovom období

• v kardiovaskulárnom systéme - kardiorytmické, kardioalgické, kardiosenestopatické syndrómy, ako aj arteriálna hyper- a hypotenzia alebo amfotónia;
• v dýchacom systéme - dýchavičnosť, pocit dusenia, ťažkosti s dýchaním, pocit nedostatku vzduchu atď.;
• v gastrointestinálnom systéme - dyspeptické poruchy (sucho v ústach, nevoľnosť, vracanie, grganie atď.), bolesti brucha, dyskinetické javy (plynatosť, dunenie), zápcha, hnačka atď.;
• v termoregulačnom a potnom systéme - neinfekčná subfebrilná teplota, periodické zimnice, difúzny alebo lokálny hyperhidróza atď.;
• v cievnej regulácii - distálna akrocyanóza a hypotermia, cievna cefalgia, návaly horúčavy; vo vestibulárnom systéme - závraty, pocit nestability;
• v svalovom systéme - aponeurotická cefalalgia, svalovo-tonické javy na krčnej, hrudnej a bedrovej úrovni, prejavujúce sa algiou a artralgiou. Podrobný popis symptómov syndrómu vegetatívnej dystónie nájdete v kapitole 4.

Klinické pozorovania a psychometrické štúdie (MIL a Spielbergerove testy) umožnili identifikovať nasledujúce emocionálno-psychopatologické syndrómy u pacientov s autonómnymi krízami: úzkostno-fóbny, úzkostno-depresívny, astenodepresívny, hysterický a hypochondrický.

V prvom prípade dominovalo interiktálne obdobie úzkostlivé pozadie nálady, spravidla išlo o obavy o osud a zdravie blízkych, úzkostné predtuchy, častejšie úzkostné očakávanie záchvatu a strach z jeho opakovania. Často sa po prvom záchvate vytvoril stabilný pocit strachu, ktorý sa týkal situácie, v ktorej vznikol. Takto sa formoval strach z cestovania metrom, autobusom, strach z práce atď. V prípade záchvatu doma v neprítomnosti blízkych sa formoval strach z toho, že doma zostanete sami. S postupom ochorenia sa obavy zovšeobecnovali a pokrývali čoraz viac situácií, v ktorých sa pacient zvyčajne nachádzal.

Postupne sa vyvíjalo vyhýbavé alebo obmedzujúce správanie rôzneho stupňa závažnosti. V najťažších štádiách sa u pacientov prejavovala úplná sociálna maladaptácia: prakticky sa nedokázali samostatne pohybovať po meste ani zostať sami doma; aj pri návšteve lekára takíto pacienti vždy prichádzali v sprievode svojich blízkych. Pri stredne závažnom obmedzujúcom správaní sa pacienti snažili vyhýbať situáciám, ktoré by mohli potenciálne vyvolať záchvat: odmietali určité druhy dopravy, nezostávali sami doma atď. Pri minimálne závažnom obmedzujúcom správaní sa snažili vyhýbať situáciám, ktoré by mohli vyvolať záchvat (upchaté miestnosti, davy, metro atď.). V prípade potreby sa však stále dokázali prekonať.

Naše štúdie ukázali, že maximálny stupeň reštriktívneho správania sa častejšie pozoruje u pacientov s výraznými úzkostno-fobickými zložkami krízy. Zistilo sa, že táto kategória pacientov má najväčšiu psychologickú maladaptáciu, ktorá sa posudzovala podľa výšky MIL profilu. To všetko nám pravdepodobne umožňuje považovať stupeň prejavu reštriktívneho správania za jedno z dôležitých klinických kritérií závažnosti ochorenia, čo je obzvlášť dôležité pri výbere charakteru terapie a adekvátnych dávok farmakologických liekov.

Vznik sekundárnych strachov a obmedzujúceho správania mnohí autori považujú za vznik agorafóbneho syndrómu, teda strachu z otvorených priestorov. Zdá sa, že v tomto prípade hovoríme o širšej interpretácii pojmu „agorafóbia“. Na základe častej kombinácie agorafóbie s krízami alebo panickými atakmi niektorí autori považujú za adekvátnejšie oddeliť agorafóbiu od kategórie fobických porúch a zaradiť ju medzi úzkostné poruchy.

V súčasnosti existuje tendencia rozlišovať medzi generalizovanou úzkosťou a anticipačnou úzkosťou v interiktálnom období. Za kritériá pre úzkosť sa navrhuje prítomnosť relatívne konštantnej úzkosti počas obdobia najmenej 3 týždňov a splnenie aspoň jedného z nasledujúcich kritérií:

1. ťažkosti so zaspávaním;
2. potenie, začervenanie, závraty, vnútorné chvenie, plytké (skrátené) dýchanie;
3. svalové napätie alebo tras, neustále obavy o budúcnosť;
4. rozmrzenosť.

Ak pacient očakával krízu a myslel na budúcu krízu alebo sa stretol s fobickou situáciou, kedy by kríza mohla nastať, hovoríme o fobickej úzkosti. Ak úzkosť existovala bez súvislosti s krízou alebo jej očakávaním, predpokladá sa prítomnosť generalizovanej úzkosti.

Fobický syndróm sa môže prejavovať vo forme sociálnych a iných fóbií (strach zo šialenstva, strach z pádu v prítomnosti ľudí, strach z infarktu, strach z nádoru atď.).

Astenodepresívny syndróm sa prejavuje astenickými príznakmi (zvýšená únava, letargia, celková slabosť, podráždenosť, rýchle vyčerpanie, ťažkosti s koncentráciou a sústredením, strata pamäti atď.) a depresívnymi príznakmi (strata potešenia alebo záujmu o bežné činnosti, znížená nálada alebo dysfória, zvýšená plačlivosť, pocit sebabičovania alebo zvýšená a neadekvátna vina, myšlienky na smrť a samovraždu). Depresívny syndróm prudko znižuje sociálnu aktivitu pacientov: pacienti obmedzujú kontakty s priateľmi, strácajú záujem o filmy, literatúru, okruh záujmov sa sústreďuje okolo zdravotného stavu a príznakov ochorenia. Často to vedie k hypochondrickému rozvoju príznakov, ešte väčšiemu ponoreniu sa do choroby.

Hysterické poruchy v interkrízovom období sa zvyčajne redukujú na somatické a behaviorálne demonštračné prejavy - ide o syndrómy urgentnej bolesti, prechodné funkčno-neurologické poruchy (pseudoparéza, astázia-abázia, mutizmus, amauróza, afónia, demonštračné záchvaty atď.).

Klinické znaky priebehu vegetatívnych kríz

Klinická analýza nám umožňuje identifikovať najmenej tri varianty nástupu vegetatívnych kríz.

Prvá možnosť: vegetatívna kríza s výraznými vegetatívnymi príznakmi a živým vitálnym strachom sa objaví náhle uprostred úplného zdravia a môže byť spontánna alebo vyprovokovaná nejakými faktormi (stresujúce udalosti, nadmerná fyzická námaha, excesy alkoholu, menšie chirurgické zákroky s anestéziou atď.). V týchto prípadoch si pacienti spravidla pamätajú presný dátum nástupu ochorenia. Spontánne krízy na začiatku sa vyskytujú 3-4-krát častejšie ako vyprovokované. Rozdelenie kríz na spontánne a vyprovokované je do istej miery svojvoľné, pretože pri podrobnej klinickej analýze anamnestických údajov u pacientov so spontánnymi krízami je spravidla možné identifikovať udalosť alebo situáciu, ktorá viedla k vzniku krízy. V tomto prípade pojem „spontánnosť“ s najväčšou pravdepodobnosťou odráža pacientovu neznalosť príčiny krízy.

Druhá možnosť. Debut je postupný:

• na pozadí astenodepresívnych porúch sa vegetatívne symptómy postupne stávajú zložitejšími, prejavujú sa ako neúspešné krízy bez emocionálneho sfarbenia a pri vystavení ďalším škodlivým faktorom sa vyvíja plnohodnotná emocionálno-vegetatívna kríza;
• V prítomnosti úzkostno-fobického syndrómu sú obdobia zvýšenej úzkosti alebo fóbií sprevádzané neúspešnými krízami a potom, rovnako ako v predchádzajúcom prípade, ďalšie poškodenie vedie k rozvoju jasnej, plnohodnotnej vegetatívnej krízy.

Tretia možnosť. Prvá plnohodnotná vegetatívna kríza sa objavuje náhle, ale na pozadí už existujúcich úzkostných alebo depresívnych porúch. Podľa literatúry klinické prejavy úzkosti alebo depresie predchádzajú prvej kríze v 1/3 prípadov.

Prvá vegetatívna kríza teda môže vzniknúť náhle uprostred úplného zdravia alebo na pozadí existujúceho psychovegetatívneho syndrómu, alebo sa môže vyvíjať postupne, prechádzať štádiami neúspešných kríz a pri vystavení ďalším škodlivým faktorom viesť k plnohodnotnej vegetatívno-vaskulárnej kríze.

Prvá plnohodnotná vegetatívno-cievna kríza je významnou udalosťou v živote a anamnéze ochorenia pacienta. Treba spomenúť, že takmer každý človek v živote zažil vegetatívnu krízu rôznej závažnosti, zvyčajne v situáciách spojených s extrémnym emocionálnym alebo fyzickým stresom, po dlhodobej oslabujúcej chorobe atď. V týchto prípadoch však hovoríme o psychofyziologických reakciách súvisiacich so stresom, nie o chorobe, a až opakovanie kríz, vznik syndrómu vegetatívnej dystónie a psychopatologických syndrómov nám umožňuje hovoriť o vývoji ochorenia.

Predpokladá sa, že rozvoj psychovegetatívneho syndrómu s krízami je možný, ak pacient zažije aspoň 3 krízy do 3 týždňov a tieto krízy nie sú spojené so život ohrozujúcou situáciou a silným fyzickým stresom. Je však potrebné uznať určitú konvenciu takéhoto rozdelenia, pretože frekvencia záchvatov je veľmi variabilná - od niekoľkých za deň alebo za týždeň až po jeden alebo menej za šesť mesiacov. Zároveň sa lekár často stretáva so situáciou, keď sú plnohodnotné (alebo veľké) krízy veľmi zriedkavé a neúspešné (menšie) krízy - takmer denne. Pravdepodobne je opakovanie kríz bez ohľadu na frekvenciu kritériom pre ochorenie a jediná kríza, ktorá sa vyskytne v extrémnych podmienkach, nemôže naznačovať nástup ochorenia.

Dôležitým faktorom pre ďalší priebeh ochorenia je pacientovo hodnotenie prvej krízy. Ako ukázali špeciálne štúdie, iba 16 % pacientov hodnotilo prvú krízu ako prejav úzkosti alebo „nervozity“, zatiaľ čo zvyšok ju hodnotil ako „infarkt“, „nástup šialenstva“, „nástup nejakého somatického ochorenia“, „infekciu“, „nádor na mozgu“, „mŕtvicu“. Pre priebeh ochorenia sa toto hodnotenie prvej krízy ukázalo ako veľmi významné, pretože tam, kde bolo realistické a blízke pravde, sa sekundárne obavy a obmedzujúce správanie vyvinuli oveľa neskôr ako v prípadoch, keď pacienti hodnotili prvú krízu ako somatické ochorenie. Zistilo sa tiež, že v prípadoch, keď pacienti dokázali uviesť dôvody, ktoré vyvolali prvú krízu, sa agorafóbny syndróm vyvinul oveľa neskôr ako u pacientov, u ktorých prvá kríza vznikla spontánne a bola pre pacienta nevysvetliteľná.

V priebehu ochorenia sa pozorovala určitá dynamika samotných vegetatívnych kríz aj medzikrízového obdobia. Pokiaľ ide o dynamiku kríz, možno poznamenať, že ak ochorenie debutovalo plnohodnotnou vegetatívnou krízou s výrazným vitálnym strachom, vegetatívnymi poruchami (zvýšený krvný tlak, tachykardia), úspešné riešenie kríz viedlo k deaktualizácii strachu, pričom závažnosť vegetatívnych posunov sa paralelne znižovala. Úzkosť a strach boli nahradené pocitmi melanchólie, pocitom sebaľútosti, depresiou atď. Často krízy s podobnými emocionálno-afektívnymi javmi vznikali na začiatku ochorenia a počas celého ochorenia sa líšili len stupňom závažnosti. Zvyčajne sa v priebehu ochorenia strach zo smrti stával špecifickejším, čo viedlo k špecifickým fóbiám v čase krízy, niekedy boli obavy jasne spojené s určitými vegetatívno-somatickými príznakmi krízy. Zvýšený krvný tlak bol teda spojený so strachom z mozgovej príhody, nepravidelným srdcovým tepom alebo diskomfortom v oblasti srdca, čo viedlo k kardiofóbii atď.

V prípadoch, keď sa ochorenie začalo špecifickými fóbiami sprevádzanými vegetatívnymi zmenami, sa v priebehu ochorenia mohli objaviť spontánne plnohodnotné krízy, striedajúce sa so záchvatmi strachu.

Vegetatívne krízy s výraznými hyperventilačnými poruchami (hyperventilačné krízy) na začiatku ochorenia často zahŕňali výraznú úzkosť a strach zo smrti, ktoré v priebehu ochorenia postupne ustupovali, zatiaľ čo v klinickom obraze krízy sa objavovali funkčno-neurologické javy (tonické kŕče, odlišné vzorom od tetanických, mutizmus, mono- a hemiparéza, prvky hysterického oblúka, ataxia pri chôdzi atď.). V týchto prípadoch sa krízy svojou štruktúrou blížili demonštračným záchvatom, čo umožnilo ich klasifikáciu ako vegetatívne krízy konverzného charakteru. V niektorých prípadoch mohla hyperventilácia, strach a úzkosť koexistovať s funkčno-neurologickými javmi v štruktúre vegetatívnej krízy.

Medzi emocionálno-afektívnymi javmi krízy a povahou emocionálnych a behaviorálnych porúch v interiktálnom období možno pozorovať určitú koreláciu. Typickým variantom interiktálneho obdobia bolo úzkostné očakávanie krízy, vznik sekundárnych obáv a obmedzujúce správanie. V prípadoch, keď v obraze krízy chýbali úzkosť a strach, sa v interiktálnom období spravidla úzkostné očakávanie záchvatov netvorilo, nevyskytli sa žiadne sekundárne obavy a obmedzujúce správanie. V interiktálnom období sa u pacientov s krízami sprevádzanými hyperventilačnými poruchami pozorovali emocionálne syndrómy úzkostlivo-hysterického, úzkostlivo-depresívneho a hypochondrického charakteru, u pacientov s konverznými krízami - hysterické a astenodepresívne syndrómy.

[ 13 ], [ 14 ]