Vákuová extrakcia plodu

Extrakcia plodu za hlavičku pomocou špeciálneho vákuového zariadenia sa nazýva vákuová extrakcia. Operácia vákuovej extrakcie plodu je operácia uvoľňujúca pôrod.

Ako je známe, najčastejšou príčinou perinatálnej morbidity a mortality je nedostatok kyslíka u plodu počas pôrodu a pôrodná trauma. Podľa rozsiahlych štatistík predstavuje nedostatok kyslíka u plodu a kraniocerebrálna trauma 50 – 70 % všetkých úmrtí u detí mladších ako jeden rok.

Riziko vzniku traumatického poranenia mozgu v dôsledku intranatálnej fetálnej hypoxie je obzvlášť zvýšené v prípadoch, keď sú na pôrod dieťaťa potrebné pôrodnícke operácie, pretože „inštrumentálna“ asfyxia sa prekrýva s „predinštrumentálnou“ asfyxiou.

Vákuová extrakcia plodu je jednou z najbežnejších pôrodníckych operácií na Ukrajine. Vákuový extraktor sa používa v priemere pri 1,3 – 3,6 % všetkých pôrodov v pôrodniciach v krajine. Napriek rozšírenému používaniu vákuového extraktora v kontinentálnej Európe a škandinávskych krajinách však treba poznamenať, že vo väčšine anglicky hovoriacich krajín zostáva nepopulárnou operáciou. V Spojených štátoch prevláda k operácii vákuovej extrakcie plodu v porovnaní s pôrodníckymi kliešťami mimoriadne rezervovaný postoj. Táto výhoda sa ešte viac posilnila v prospech pôrodníckych klieští po tom, čo sa v literatúre objavili správy o ťažkom poranení plodu spôsobenom operáciou vákuovej extrakcie plodu.

Americkí pôrodníci veľmi zriedka používajú operáciu vákuovej extrakcie plodu. Je to zrejme spôsobené niekoľkými dôvodmi. Po prvé, národná preferencia pôrodníckych klieští v Spojených štátoch závisí od princípov vyučovaných v pôrodníctve. Po druhé, niektorí pôrodníci, vrátane domácich, preceňovali význam tejto operácie a začali ju používať na rozšírené indikácie, čo nebolo vždy opodstatnené a v niektorých prípadoch viedlo k nepriaznivým výsledkom, ktoré sa odhalili pri komplexnom vyšetrení novorodencov a pri analýze vzdialených výsledkov. Preto pozitívne recenzie mnohých pôrodníkov, ktorí túto operáciu použili prvýkrát, nahradilo jej zdržanlivejšie hodnotenie a do istej miery aj negatívny postoj k nej zo strany niektorých špecialistov v dôsledku nárastu počtu detí s poškodením centrálneho nervového systému po operatívnom pôrode touto metódou.

Dodnes však neexistuje jednotné hodnotenie použitia tejto operácie a bezprostredné a vzdialené dôsledky fyzického a neuropsychického vývoja novorodenca neboli podrobne študované. Je to o to dôležitejšie, že v niektorých pôrodníckych situáciách (ak je potrebný urgentný pôrod, keď bol zmeškaný čas na cisársky rez alebo existujú kontraindikácie preň a hlava je kvôli svojej vysokej polohe neprístupná pre aplikáciu pôrodníckych klieští) je vákuová extrakcia plodu jedinou možnou operáciou pre narodenie živého dieťaťa. Niektorí autori v monografiách venovaných kraniotomii v modernom pôrodníctve sa domnievajú, že tú druhú možno považovať za indikovanú, ak existuje bezprostredné ohrozenie života matky pri existencii kontraindikácií pre cisársky rez alebo iné chirurgické zákroky (aplikácia pôrodníckych klieští, klasická rotácia atď.).

Preto musí pôrodník v konkrétnej situácii zvoliť najšetrnejší spôsob pôrodu pre matku aj plod.

V posledných rokoch sa metóda kraniocerebrálnej hypotermie plodu úspešne používa na liečbu intranatálnej fetálnej hypoxie, najmä v prípadoch porúch uteroplacentárneho alebo fetoplacentárneho prietoku krvi, keď sú metódy liečby fetálnej hypoxie ovplyvňovaním plodu cez telo matky často neúčinné. Táto metóda umožňuje priamy vplyv na plod s cieľom zvýšiť odolnosť mozgu voči nedostatku kyslíka a predchádzať patologickým následkom nedostatku kyslíka. Dostupná literatúra však neobsahuje žiadne práce venované kraniocerebrálnej hypotermii plodu v chirurgickom pôrodníctve. Na tento účel bol vyvinutý a vytvorený prístroj Vacuum-Hypotherm-Extractor, ako aj technika vákuovej hypotermie-extrakcie plodu. Zariadenie umožňuje simultánnu kraniocerebrálnu hypotermiu plodu a pôrodnícke operácie, najmä vákuovú extrakciu plodu.

Použitie simultánnej fetálnej hypotermie počas vákuovej extrakcie umožňuje znížiť intenzitu oxidačných a enzymatických procesov, spomaliť rozvoj acidózy, minimalizovať tzv. „biochemické“ poškodenie s ňou spojené, znížiť prietok krvi a objemový prietok krvi, zlepšiť mikrocirkuláciu a zabrániť vzniku posthypoxického mozgového edému. Udržiavanie plodu pod ochranou hypotermie umožňuje predĺžiť časový interval na vykonanie vákuovej extrakcie plodu a vykonávať menej nútených trakcií v porovnaní s konvenčnou vákuovou extrakciou plodu. Nová chirurgická technika umožňuje čo najšetrnejší pôrod, minimalizuje možnosť biochemického aj mechanického kraniocerebrálneho poranenia plodu. Akademik M. S. Malinovskij, ktorý poznamenal vhodnosť použitia vyvinutého vákuovo-hypotermického extraktora v pôrodníckej praxi, napísal, že „simultánna kraniocerebrálna hypotermia je veľmi dôležitá pre zvýšenie odolnosti mozgového tkaniva voči nedostatku kyslíka a prevenciu vzniku poranení počas vákuovej extrakcie.“

Pri určovaní miesta operácie vákuovej extrakcie plodu v modernom pôrodníctve sa počet patologických stavov u tehotných žien a rodiacich žien neznížil a frekvencia chirurgických metód pôrodu sa neznížila. Zmenil sa iba podiel jednotlivých patologických stavov, ktoré môžu do istej miery komplikovať priebeh tehotenstva a pôrodu. Okrem toho výrazné rozšírenie indikácií pre použitie vákuového extraktora v jednotlivých pôrodniciach (až o 6 – 10 % v pomere ku všetkým pôrodom) neznížilo perinatálnu úmrtnosť a patológiu v nich. Možnosti použitia vákuového extraktora, ktorý sa v pôrodniciach na Ukrajine používa v 15 – 35 prípadoch na 1 000 pôrodov, boli triezvo posúdené.

Vákuová extrakcia plodu nenahrádza pôrodnícke kliešte, ide o samostatnú operáciu, ktorej použitie má svoje vlastné indikácie, podmienky a následky. Táto operácia je teoreticky opodstatnená a pri správnom vykonaní nezvyšuje traumu plodu v porovnaní s inými pôrodníckymi operáciami, pri ktorých sa plod vyťahuje pôrodnými cestami. Zároveň treba poznamenať, že v súčasnosti neexistuje preferenčný trend k operácii aplikácie klieští v porovnaní s operáciou vákuovej extrakcie plodu.

Indikácie pre vákuovú extrakciu plodu

Na strane matky - komplikácie tehotenstva, pôrodu alebo somatických patológií, ktoré si vyžadujú skrátenie druhej fázy pôrodu:

• slabosť pôrodnej činnosti v druhej fáze pôrodu;
• infekčné a septické ochorenia so zhoršením celkového stavu ženy, vysoká telesná teplota.

Zo strany plodu: progresívna akútna hypoxia (tieseň) plodu v druhej dobe pôrodnej, keď nie je možné vykonať cisársky rez.

Podmienky pre vykonanie vákuovej extrakcie plodu

1. Živé ovocie.
2. Úplné otvorenie krčka maternice.
3. Absencia amniotického vaku.
4. Korešpondencia medzi veľkosťami hlavy plodu a panvy matky.
5. Hlavička plodu by mala byť umiestnená v panvovej dutine alebo v rovine panvového vývodu v okcipitálnej polohe.

Na vykonanie operácie vákuovej extrakcie plodu je nevyhnutná aktívna účasť ženy pri pôrode, pretože tlačenie sa počas operácie nevypína. Prítomnosť ochorení u matky, ktoré vyžadujú vypnutie tlačenia, je kontraindikáciou tejto metódy extrakcie plodu. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii (pudendálna anestézia). Ak sa pôrod vykonáva v epidurálnej anestézii, potom sa v tomto type anestézie vykonáva aj vákuová extrakcia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Modely vákuových extraktorov

Vákuový extraktor sa skladá z nádobky, flexibilnej hadice a špeciálneho zariadenia, ktoré zabezpečuje podtlak pod nádobkou, nepresahujúci 0,7-0,8 kg/cm2 ^. Nádobky vákuového extraktora môžu byť kovové (vákuový extraktor Maltstrom), modernejšie modely majú plastové pevné (polyetylén) alebo roztiahnuteľné (silikónové) jednorazové nádobky. V nádobke Maelstrom je vákuová trubica a reťaz v strede. Boli vytvorené modifikované nádobky (GC Bird): „predná“ - reťaz je v strede a vákuová trubica je excentrická; „zadná“ - reťaz je v strede a trubica je na boku. Tieto nádobky sa vyberajú v závislosti od polohy hlavy. V súčasnosti sa používajú hlavne jednorazové silikónové nádobky.

Technika vákuovej extrakcie plodu

Počas operácie sa zdôrazňujú nasledujúce body:

• vloženie vákuovej extrakčnej misky;
• vytvorenie vákua pomocou špeciálneho zariadenia;
• trakcia na hlavičke plodu;
• odstránenie pohára.

Zavedenie vákuového extraktora do vagíny nie je zložité. Ľavou rukou roztiahnite genitálnu štrbinu a pravou rukou, pričom držte kalíšok vo vertikálnej polohe, ho zaveďte do vagíny a priveďte ho k hlavičke.

Vložený pohárik sa „prilepí“ k hlavičke, po čom by sa mal správne umiestniť jeho pohybom pozdĺž hlavičky. pohárik by mal byť umiestnený bližšie k vodiacemu bodu na hlavičke plodu, ale nie na fontanelách. Ak sa pohárik nachádza 1 – 2 cm pred zadnou fontanelou, hlavička sa počas trakcie ohne, čo uľahčuje realizáciu flexného momentu pôrodného biomechanizmu pri okcipitálnej prezentácii. Ak je pohárik pripevnený bližšie k prednej fontanele, hlavička sa počas trakcie vyrovná. Významný posun pohárika na stranu sagitálneho švu počas trakcie uľahčuje asynklitické vloženie hlavičky.

Po zavedení kalíška sa pod ním pomocou špeciálneho zariadenia vytvorí podtlak. Treba dbať na to, aby sa pod kalíšok nedostali mäkké tkanivá pôrodných ciest ženy (krčok maternice, vagína).

Pre úspešné vykonanie vákuovej extrakcie plodu je veľmi dôležité zvoliť smer trakcií tak, aby sa zabezpečilo posúvanie hlavičky podľa biomechanizmu pôrodu, keď sa vodivý bod hlavičky pohybuje pozdĺž vodivej osi panvy. Trakcie by mali byť kolmé na rovinu jamky. V opačnom prípade je možná deformácia a oddelenie jamky od hlavičky plodu.

Smer trakcie zodpovedá pravidlám opísaným vyššie pre pôrodnícke kliešte. Keď je hlavička umiestnená v rovine vstupu do malého plynu, trakcie by mali smerovať nadol (pri tejto polohe hlavičky je racionálnejšie vykonať cisársky rez); v prípade posunutia hlavičky do dutiny malej panvy sa smer trakcie zmení na horizontálny (smerom k sebe); počas erupcie hlavičky, keď sa subokcipitálna jamka priblíži k symfýze, trakcie smerujú nahor. Počet trakcií pri použití vákuového extraktora by nemal presiahnuť štyri.

Trakcie sa vykonávajú synchrónne s tlačením. Ak sa pohár zošmykne z hlavičky, nemožno ho pohnúť viac ako dvakrát, pretože to predstavuje veľkú traumu pre plod. Niekedy po neúspešnom pokuse o vákuovú extrakciu plodu vzniknú podmienky na vykonanie operácie s aplikáciou pôrodníckych klieští.

Pri aplikácii vákuového extraktora je indikovaná epiziotómia. Po úplnom odstránení hlavičky plodu sa odstráni vákuový extraktorový kalich, čím sa zníži podtlak pod ním.

Kontraindikácie pre vákuovú extrakciu plodu

• Rozdiel medzi veľkosťou hlavy plodu a panvy matky, najmä: hydrocefalus; anatomicky alebo klinicky úzka panva.
• Mŕtvo narodené dieťa.
• 3. Tvárové alebo čelné vloženie hlavičky plodu.
• Vysoká, rovno stojaca hlava.
• Panvová prezentácia plodu.
• Neúplné otvorenie krčka maternice.
• Predčasný plod (do 30 týždňov).
• Pôrodnícka alebo extragenitálna patológia, ktorá si vyžaduje vylúčenie druhej fázy pôrodu.

[ 4 ]

Komplikácie vákuovej extrakcie plodu

Komplikácie vákuovej extrakcie pre matku môžu zahŕňať ruptúry vagíny, hrádze, veľkých a malých pyskov ohanbia a oblasti klitorisu. Komplikácie pre plod zahŕňajú: poškodenie mäkkých tkanív hlavy, cefalhematómy a krvácania. Pri použití mäkkých nástavcov vákuového extraktora je výskyt poškodenia mäkkých tkanív menej častý.

[ 5 ]