Trombóza stentu

Stent, rovnako ako každé cudzie teleso, ktoré prichádza do kontaktu s krvou, môže spôsobiť trombózu v mieste implantácie. Povrch stentu má schopnosť „priťahovať“ krvné doštičky, ale po krátkom čase je kovový povrch pokrytý precipitujúcimi proteínmi, čo do istej miery znižuje riziko trombózy stentu. Po 2 – 4 týždňoch po implantácii HTIC a niekoľkých mesiacoch po implantácii DES je proteínový film pokrytý neointimou, čo dramaticky znižuje riziko trombózy stentu.

Časové charakteristiky trombózy stentu

Typ trombózy	Čas vývoja
Pikantné	0 24 hodín
Subakútne	24 hodín - 30 dní
Neskoro	30 dní 1 rok
Veľmi neskoro	Po 1 roku alebo viac

[ 1 ], [ 2 ]

Príčiny trombózy stentu

Rizikovými faktormi pre akútnu trombózu stentu sú stentovanie pri akútnom infarkte myokardu, intervencie na venóznych bypassových štepoch, neužívanie ASA, klopidogrelu deň pred zákrokom, ako aj nedostatočná koagulácia počas PCI a pretrvávanie reziduálnej disekcie. Hlavnými rizikovými faktormi pre subakútnu trombózu stentu sú: pretrvávanie reziduálnej disekcie, trombu, protrúzia tkaniva cez bunky stentu do lúmenu cievy, stentovanie veľkých a komplikovaných lézií, ako aj nedostatočné rozvinutie stentu a vysadenie antiagregačných látok.

Riziko trombózy stentu je zvýšené u pacientov s AKS a diabetes mellitus 2. typu. U pacientov s AKS sú najdôležitejšími rizikovými faktormi trombózy stentu závažnosť ischemickej choroby srdca, nízke hladiny hemoglobínu, malý priemer implantovaného stentu a absencia tienopyridínov pred zákrokom.

Spomedzi všetkých trombóz stentu sú najčastejšie subakútne (41 %) a akútne trombózy stentu (32 %), pričom neskoré a veľmi neskoré trombózy stentu tvoria približne 26 % všetkých prípadov. Na rozdiel od neskorých trombóz je výskyt akútnych a subakútnych trombóz stentu podobný pri LES a DES. V najmenej jednej štúdii stenty uvoľňujúce heparín znížili výskyt akútnych trombóz stentu v porovnaní s konvenčnými LES.

V skorých štúdiách, v ktorých sa po zavedení stentu odporúčalo použitie ASA, dipyridamolu a warfarínu, dosiahol výskyt trombózy stentu 20 %, pričom sa často rozvíjalo krvácanie. Neskôr sa ukázalo, že vo väčšine prípadov dochádza k akútnej trombóze stentu v dôsledku nedostatočného zavedenia stentu, čo viedlo k rutinnému používaniu vysokého tlaku počas zavedenia stentu. Okrem toho sa preukázala účinnosť 4-týždňovej kúry duálnej antiagregačnej liečby (ASA + tiklopidín) po zavedení stentu. Všetky tieto opatrenia umožnili znížiť výskyt akútnej a subakútnej trombózy stentu na menej ako 1 %. Priemerný čas výskytu subakútnej trombózy sa znížil zo 6 na 1 – 2 dni. Zároveň vylúčenie warfarínu z povinného režimu profylaxie trombózy znížilo výskyt hemoragických komplikácií. Následne bol tiklopidín takmer univerzálne nahradený klopidogrelom, pretože pri rovnakej účinnosti sa vyznačuje nižším výskytom nežiaducich udalostí.

Napriek poklesu incidencie zostáva trombóza stentu jednou z najnebezpečnejších komplikácií stentovania. Spravidla sa prejavuje ako závažný anginózny záchvat sprevádzaný eleváciou ST segmentu. V štúdii STRESS bola mortalita pri subakútnej trombóze stentu 20 % a vo zvyšných 80 % prípadov sa vyvinul Q-IM alebo urgentný CABG. V najnovších registroch zostáva celková 30-dňová mortalita a miera IM vysoká – 15 % a 78 %. V štúdii OPTIMIST bola mortalita aj počas PCI pre trombózu stentu 12 % po 30 dňoch a 17 % po 6 mesiacoch. Typ stentu, s ktorým sa trombóza vyvinula, neovplyvňuje krátkodobú a dlhodobú mortalitu. Medzi nepriaznivé faktory, ktoré zhoršujú 6-mesačnú prognózu u takýchto pacientov, patrí neobnovenie optimálneho prietoku krvi, implantácia druhého stentu po počiatočnej trombóze stentu, ochorenie troch ciev a prítomnosť 2 alebo viacerých prekrývajúcich sa stentov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Liečba trombózy stentu

Trombóza stentu je urgentná život ohrozujúca situácia. Procedúrou voľby je primárna angioplastika, ktorej účelom je mechanická rekanalizácia trombózovaného stentu. Obnovenie antegrádneho prietoku krvi sa dosiahne v priemere v 90 % prípadov, ale optimálny výsledok sa pozoruje iba v 64 % prípadov. Optimálny výsledok sa zriedkavo dosiahol v prípade lézie LAD, rozvoja CGS, viaccievnej lézie, ako aj v prípade distálnej embolizácie trombotických hmôt. Počas zákroku sa odporúča použitie blokátorov receptorov IIb/IIIa, najmä u pacientov s vysokým rizikom: hyperkoagulácia, trombocytóza, implantácia dlhých stentov, bifurkačná lézia, malý priemer cievy, prítomnosť reziduálnej disekcie, fenomén no-reflow. Vo väčšine prípadov postačuje balóniková angioplastika, ak je to možné, s použitím zariadení na aspiráciu trombov. Opakované stentovanie by sa malo vykonať iba v prípade významnej reziduálnej disekcie. Podľa registra OPTIMIST je implantácia stentu potrebná v priemere v 45 % prípadov. Ak nie je možné vykonať PCI, použije sa TLT.

Celková miera recidivujúcej HT v nasledujúcich 6 mesiacoch je vysoká, približne 16,2 % (pričom miera preukázanej, pravdepodobnej a možnej HT je 6,7 %, 5,7 % a 3,8 % podľa klasifikácie ARC). Priemerný čas do recidivujúcej HT je 45 dní (rozsah 2 – 175 dní). Typ stentu neovplyvňuje mieru recidivujúcej HT. V prípade opakovanej implantácie stentu počas núdzovej PCI sa riziko recidivujúcej HT zvyšuje 4-násobne. Liečba recidivujúcej trombózy stentu je identická s primárnou liečbou. V prípade nedostatočnej agregácie krvných doštičiek počas štandardnej duálnej antiagregačnej liečby (<50 % normálu) sa má dávka klopidogrelu zvýšiť na 150 mg/deň.

Preto možno vyvodiť nasledujúce závery týkajúce sa trombózy stentu:

• Celkový výskyt trombózy stentu je približne 1,5 %.
• V závislosti od času výskytu po PCI sa rozlišuje akútna, subakútna, neskorá a veľmi neskorá TS.
• Najčastejšie sú akútne a subakútne TS. Po implantácii LES sa neskoré TS vyskytujú veľmi zriedkavo, sú typickejšie pre DES.
• TS sa prejavuje ťažkým záchvatom angíny pectoris, sprevádzaným ischemickou dynamikou na EKG (zvyčajne s eleváciou ST segmentu).
• Metódou voľby pri liečbe TS je primárna angioplastika, ktorej účelom je mechanická rekanalizácia trombózvaného stentu. Ak nie je možné vykonať PCI, vykonáva sa TLT.
• Pri PCI pre TS sa druhý stent implantuje iba v prípadoch významnej reziduálnej disekcie. Počas zákroku sa odporúča použitie blokátorov receptorov IIb/IIIa.
• Miera recidívy TS je vysoká (približne 16 %) a nezávisí od typu stentu.
• Hlavnými opatreniami na prevenciu trombózy stentu sú zabezpečenie úplného zavedenia stentu a dodržiavanie načasovania duálnej antiagregačnej liečby.