Trombóza kavernózneho sínusu

Ak dôjde k upchatiu cievy trombom v oblasti kavernózneho sínusu, ktorý sa nachádza po stranách tureckého sedla, hovoríme o trombóze kavernózneho sínusu. Patológia sa vyvíja v dôsledku zápalovej reakcie - napríklad pri rôznych infekciách. Trombóza kavernózneho sínusu sa považuje za zriedkavé ochorenie a zároveň za pomerne nebezpečné, pretože existuje značné riziko šírenia zápalu do oblasti mozgových štruktúr. Ochorenie je sprevádzané porušením krvného obehu v mozgu a ak nie je poskytnutá lekárska starostlivosť, pacient môže zomrieť. [ 1 ]

Včasné rozpoznanie trombózy kavernózneho sinu, ktorá sa často prejavuje horúčkou, bolesťami hlavy, poruchami zraku, ako je periorbitálny edém a oftalmoplégia, je kľúčové pre dobrý výsledok liečby. Napriek modernej liečbe antibiotikami a antikoagulanciami zostáva riziko dlhodobých následkov, ako je strata zraku, diplopia a mozgová príhoda, významné. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiológia

Trombóza kavernózneho sínusu ako patológia je známa už pomerne dlho. Ochorenie opísalo niekoľko vedcov z rôznych období: v 18. storočí ním bol írsky chirurg a anatóm William Dease a v 19. storočí škótsky lekár, profesor Andrew Duncan.

Ochorenie sa považuje za zriedkavé: medzi dospelými pacientmi je prevalencia približne 3-4 prípady na milión obyvateľov a medzi pediatrickými pacientmi (deti a dospievajúci) - približne 7 prípadov na milión.

Trombóza kavernózneho sínusu je najčastejšia u ľudí vo veku 20 – 40 rokov, častejšie u žien. [ 4 ]

Smrteľné následky sa vyskytujú v 5 – 25 % prípadov ochorenia. [ 5 ]

Príčiny trombóza kavernózneho sínusu

Trombóza kavernózneho sínusu sa vždy vyvíja ako dôsledok nejakého iného patologického procesu. Pri vzniku ochorenia môže byť primárnym zdrojom niekoľko porúch súčasne. Niektorí odborníci sa domnievajú, že trombóza kavernózneho sínusu sa môže vyskytnúť aj samostatne, ale mnohí vedci sú presvedčení, že vo všetkých prípadoch existuje provokujúca príčina, len ju nie vždy možno určiť. [ 6 ]

Trombózu kavernózneho sínusu môže spôsobiť množstvo infekčných organizmov, hoci väčšina z nich sú baktérie. Staphylococcus aureus môže byť zodpovedný za dve tretiny prípadov a mala by sa zvážiť rezistencia na meticilín. Medzi ďalšie bežné organizmy patria druhy Streptococcus (približne 20 % prípadov), pneumokoky (5 %), gramnegatívne druhy, ako sú Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides, a grampozitívne druhy, ako sú Corynebacterium a Actinomyces. Niektoré z nich (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) sú anaeróbne. Plesňová infekcia pri trombóze kavernózneho sínusu je menej častá, ale môže zahŕňať aspergilózu (najčastejšia), zygomykózu (napr. mukormykózu) alebo kokcidioidomykózu u imunokompromitovaných jedincov. Medzi zriedkavé faktory, ktoré spôsobujú trombózu kavernózneho sínusu, môžu patriť parazity, ako je toxoplazmóza, malária a trichinóza, ako aj vírusové príčiny, ako je herpes simplex, cytomegalovírus, osýpky a hepatitída.

Najčastejšie je ochorenie spojené s nasledujúcimi základnými príčinami:

• Infekčné a zápalové reakcie – najmä infekčné lézie horných dýchacích ciest a orgánov zraku (orbitálny flegmón, furunkl, retrobulbárny absces, rôzne formy otitis, sinusitída, meningoencefalitída, mastoiditída). V niektorých prípadoch je „vinníkom“ akútna respiračná vírusová infekcia, plesňová infekcia, celková otrava krvi.
• Neinfekčné ochorenia centrálneho nervového systému, ktoré sú sprevádzané lokálnym poškodením mozgového tkaniva a venóznych dutín - najmä po neurochirurgických operáciách, traumatickom poranení mozgu, nádorových procesoch (vrátane metastatických).
• Hemodynamické poruchy, lézie žilového systému – napríklad ťažká dehydratácia, srdcové zlyhanie, antifosfolipidový syndróm, predĺžená katetrizácia s tvorbou trombov v centrálnej žilovej cieve, tromboflebitída hlavy.
• Patológie spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, „suchý“ syndróm, systémová vaskulitída).
• Hormonálna nerovnováha, vrátane nerovnováhy spojenej s dlhodobým užívaním perorálnej antikoncepcie, tehotenstvom atď.
• Trombofília spôsobená vrodenými mutáciami alebo zmenami v obsahu koagulačných faktorov V, C a S-proteínových látok, protrombínu a antitrombínu, homocysteínu, ako aj nedostatkom plazminogénu alebo faktora XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rizikové faktory

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju trombózy kavernózneho sínusu:

• autoimunitné procesy v tele (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída atď.);
• dedičná tendencia k tvorbe krvných zrazenín v cievach;
• diabetes mellitus, najmä jeho neskoré štádiá;
• nádorové formácie rôznych etiológií v sínusoidnej zóne mozgu;
• infekčné a zápalové patológie v oblasti tváre a hlavy (parodontitída, sinusitída, otitis, mezotympanitída atď.);
• kardiovaskulárne ochorenia (poruchy srdcového rytmu, ischemická choroba srdca, infarkty);
• traumatické poranenia mozgu, ktoré zahŕňajú zachytenie dutín. [ 11 ]

Patogenézy

Vývoj trombózy kavernózneho sínusu je spôsobený anatomickými vlastnosťami venózneho mozgového mechanizmu: mozgové žily nemajú svalovú stenu a systém chlopní. Okrem toho sa mozgové žily vyznačujú "rozvetvením". Existuje množstvo anastomóz a jedna žilová cieva je schopná prepúšťať krv z niekoľkých arteriálnych ciev.

Mozgové žily sú povrchové a hlboké, vlieva sa do dutín tvrdej pleny. V tomto prípade povrchová sieť vlieva hlavne do horného sagitálneho sínusu a hlboká sieť - do veľkej mozgovej žily a priameho sínusu.

Trombóza kavernózneho sínusu sa vyvíja dvoma mechanizmami, ktoré určujú klinický obraz lézie. Podľa prvého mechanizmu dochádza k upchatiu mozgových žilových ciev, čo vedie k mozgovému edému a narušeniu venózneho prietoku krvi. Druhým štádiom je zvýšenie intrakraniálneho tlaku v dôsledku upchatia veľkých žilových sínusov. U zdravého človeka prechádza mozgovomiechový mok z mozgových komôr cez subarachnoidálny priestor dolných a horných bočných plôch mozgových hemisfér, vstrebáva sa v arachnoidálnych plexoch a prúdi do horného sagitálneho sínusu. Pri trombóze kavernózneho sínusu sa zvyšuje venózny tlak: v dôsledku toho je narušený tok mozgovomiechového moku a dochádza k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. [ 12 ]

Príznaky trombóza kavernózneho sínusu

Stupeň prejavu klinického obrazu trombózy kavernózneho sínusu sa líši v závislosti od základnej príčiny patológie, rýchlosti nárastu porúch krvného obehu a veku a celkového zdravotného stavu pacienta. [ 13 ]

U väčšiny pacientov je prvým „poplašným zvončekom“ bolesť hlavy: ostrá alebo narastajúca, fokálna alebo difúzna, boľavá alebo periodická, niekedy s nevoľnosťou (až do bodu vracania). Infekčná forma trombózy je sprevádzaná zvýšením bolesti hlavy v ležiacej polohe (napríklad v noci), zvýšením telesnej teploty a ďalšími príznakmi intoxikácie.

Patologický obraz oka sa prejavuje opuchom, bolesťou pri tlaku na periorbitálnu oblasť, celkovými bolestivými pocitmi v očnej buľve. Zaznamenáva sa edém spojiviek, exoftalmus rôznej intenzity (zvyčajne bilaterálny). Pacienti sa sťažujú na náhle rozmazané videnie. [ 14 ] V niektorých prípadoch možno palpovať žilové šnúry v hornom viečku. Hlavné vonkajšie príznaky sú: začervenanie alebo cyanóza kože, opuch v oblasti čela a spánkov, líc a nasolabiálneho trojuholníka. Charakteristickým príznakom je opuch mastoidného výbežku spánkovej kosti.

Celkový zdravotný stav môže byť narušený, od tinnitu až po kómatický stav. Niektorí pacienti pociťujú psychomotorickú agitáciu, ktorá je charakteristická najmä pre pacientov s infarktmi a mozgovými príhodami. Neskôr sa objavuje ložiskový neurologický obraz, ktorý predstavuje motoricky citlivú afáziu, parézu a paralýzu, kŕčové záchvaty. [ 15 ], [ 16 ] Meningeálne prejavy sa pozorujú menej často.

Lokálny neurologický obraz pozostáva z poklesnutia horného viečka, obmedzenej motorickej kontroly očnej buľvy a zhoršenia povrchovej citlivosti v oblasti inervácie poškodených nervov. V niektorých prípadoch sa pozoruje strabizmus.

Etapy

Trombóza kavernózneho sínusu prechádza počas svojho priebehu štádiom priamych (prvých) a sekundárnych (nepriamych) príznakov.

Medzi skoré príznaky patria:

• náhle zhoršenie zraku, dokonca až do bodu straty;
• vyčnievanie očnej buľvy dopredu s následným posunom;
• opuch zrakového nervu a očných viečok;
• intenzívna bolesť v krku, obmedzený pohyb v tejto oblasti;
• silná bolesť hlavy. [ 17 ], [ 18 ]
• Nepriame znaky môžu byť nasledovné:
• nevoľnosť až po zvracanie;
• vysoká telesná teplota;
• mimovoľné zášklby svalov, najmä v horných končatinách a tvári;
• poruchy myšlienkových procesov, zmätenosť. [ 19 ]

Keď sa objavia nepriame príznaky, existuje riziko vzniku prekomatózneho a komatózneho stavu. Preto je v druhej fáze mimoriadne dôležité poskytnúť pacientovi neodkladnú lekársku starostlivosť.

Formuláre

Patogeneticky sa rozlišuje medzi aseptickou (neinfekčnou) trombózou kavernózneho sínusu a infekčnou (septickou) trombózou. [ 20 ]

Aseptická forma sa v klinickej praxi vyskytuje o niečo častejšie a je spôsobená:

• traumatické poranenie mozgu;
• komplikácie počas chirurgických (neurochirurgických) zákrokov;
• nádorové procesy v mozgu;
• obštrukcia vnútornej jugulárnej žily;
• komplikácie spinálnej a epidurálnej anestézie;
• hormonálna nerovnováha;
• srdcová nedostatočnosť, arytmia, srdcové chyby;
• nefrotický syndróm; [ 21 ]
• ťažká dehydratácia;
• ochorenia mechanizmu zrážania krvi;
• trombofília;
• ochorenia pečene (cirhóza) atď.

Infekčná forma môže byť zase mikrobiálna, vírusová, plesňová. Takúto patológiu môžu vyvolať tieto poruchy:

• intrakraniálne abscesy;
• mikrobiálne, vírusové, plesňové infekcie;
• parazitárne choroby.

Komplikácie a následky

Trombóza kavernózneho sínusu môže spôsobiť mnoho komplikácií. Je dôležité pamätať na to, že čím skôr pacient navštívi lekára a začne liečbu, tým je menej pravdepodobné, že sa vyskytnú nežiaduce účinky. Medzi skoré účinky patrí infarkt myokardu, mozgový edém a fokálne záchvaty. [ 22 ] Medzi najčastejšie dlhodobé účinky patria:

• serózny zápal arachnoidálnej membrány (arachnoiditída);
• zhoršenie zraku;
• anizokória (zreničky rôznych veľkostí);
• paralýza abducens nervus, ktorý je zodpovedný za kontrakciu laterálneho priameho svalu, ktorý sa podieľa na vonkajšej rotácii oka;
• ovisnuté viečko;
• mozgová príhoda, mozgová príhoda;
• hormonálna nerovnováha z hypotalamo-hypofyzárneho mechanizmu. [ 23 ]

Trombóza kavernózneho sínusu v detstve je obzvlášť nebezpečná, pretože môže spôsobiť mentálne postihnutie a rôzne nervové poruchy. Takéto odchýlky často významne ovplyvňujú budúcu kvalitu života dieťaťa. [ 24 ], [ 25 ]

Úmrtnosť v dôsledku trombózy kavernózneho sínusu je približne 20 %.

Pravdepodobnosť opakovanej trombózy závisí od mnohých faktorov, najmä od úplnosti obdobia rekonvalescencie a od dodržiavania všetkých lekárskych odporúčaní. Rehabilitačné obdobie je zvyčajne dlhé a trvá niekoľko mesiacov. Po ukončení hlavnej liečebnej kúry a preložení pacienta na ambulantnú liečbu je dôležité dodržiavať maximálny odpočinok, nezaťažovať telo fyzickou aktivitou, neprejedať sa, nefajčiť [ 26 ] a nepiť alkohol. Medikamentóznu podporu v tejto fáze predpisuje lekár individuálne. [ 27 ]

Diagnostika trombóza kavernózneho sínusu

Diagnózu trombózy kavernózneho sinu možno nazvať ťažkou - predovšetkým kvôli nedostatku špecifických príznakov patológie. Často sa najprv kladie diferenciálna diagnostika a predpokladaná diagnóza sa stanoví vylúčením iných možných patológií.

Diagnostická schéma pre podozrenie na trombózu kavernózneho sínusu pozostáva z nasledujúcich postupov:

• Zber informácií o ochorení, vyšetrenie a kladenie otázok pacientovi. Úvodné kladenie otázok vykonáva neurológ: starostlivo študuje sťažnosti, určuje čas výskytu nepríjemných symptómov, zisťuje prítomnosť ďalších symptómov a sprievodných patológií. Následne vykoná fyzickú diagnostiku na určenie vonkajších znakov ochorenia.
• Kontrola neurologického stavu. U mnohých pacientov s trombózou kavernózneho sínusu sa vyskytujú potlačené pupilárne a rohovkové reflexy, znížená alebo stratená citlivosť v oblasti očných viečok, posunutie očnej buľvy dopredu (vyklenutie), paralýza očných svalov a strabizmus. Šírenie zápalového procesu do štruktúr mozgu sa prejavuje bulbárnymi poruchami, centrálnou parézou a paralýzou a pozitívnymi meningeálnymi príznakmi.
• Vyšetrenie oftalmológom. Počas vyšetrenia sa niekedy zistí silný edém spojiviek a strata zorných polí vo forme čiastočnej slepoty (hemianopsia). Oftalmológ určí nejasné kontúry optického disku a rozšírené žily očného pozadia. [ 28 ]

Ďalej pacient absolvuje nasledujúce laboratórne testy:

• celkový krvný test (trombóza kavernózneho sínusu sa vyznačuje neutrofilnou leukocytózou, zvýšenou sedimentáciou erytrocytov (ESR), nízkymi hladinami hemoglobínu, miernou lymfopéniou a menej často trombocytopéniou);
• všeobecná analýza moču;
• vyšetrenie mozgovomiechového moku (v prípade trombózy kavernózneho sínusu sa pozoruje zvýšená hladina bielkovín, prítomnosť krviniek, menej často - mozgovomiechový mok sa nezmenil).

Inštrumentálna diagnostika je najčastejšie zastúpená röntgenovým vyšetrením, [ 29 ] počítačovou tomografiou a magnetickou rezonanciou. [ 30 ]

MRI v T1 režime zobrazuje trombus ako zónu s intenzitou mozgového parenchýmu a v T2 režime ako hypointenzívnu zónu. V subakútnom priebehu všetky režimy vykazujú zvýšenie signálu magnetickej rezonancie v trombózovanej oblasti. [ 31 ]

Trombóza kavernózneho sínusu sa na CT javí ako oblasť s vysokou hustotou. Sú detekované ložiská Hepodense, zúžené mozgové cisterny a komory. Pri použití kontrastného zobrazenia je viditeľný trombus kavernózneho sínusu, ako aj príznak „prázdnej delty“, ktorý sa vyznačuje absenciou akumulácie kontrastnej látky v okludovanej oblasti venózneho sínusu. [ 32 ], [ 33 ]

Odlišná diagnóza

Ak existuje podozrenie na trombózu kavernózneho sínusu, je potrebná diferenciálna diagnostika so všeobecnými a oftalmologickými ochoreniami, najmä s nasledujúcimi:

• Septický stav, ktorý sa vyskytuje bez ohľadu na primárne ložisko. Pacient je vyšetrený na bakterémiu.
• Trombóza sigmoidálneho sínusu, ktorá sa stáva komplikáciou otogénnych ochorení.
• Tromboflebitída mozgových žilových ciev s typickými opakovanými intuitívnymi záchvatmi, migráciou ložiskových lézií, rýchlym vymiznutím neurologických symptómov. Charakteristické sú aj ostré bolesti hlavy, vracanie, bradykardia, prekrvenie optických nervových platničiek, spinálna hypertenzia s lokálnymi kŕčovými záchvatmi.
• Orbitálne patológie vrátane orbitálnej flegmóny, retrobulbárneho krvácania, sarkómu a iných porúch sprevádzaných exoftalmom. Prítomnosť infekcie a neurologických príznakov naznačuje trombózu kavernózneho sínusu. Pri opuchu a bolesti v oblasti očí, zníženom videní možno mať podozrenie na orbitálnu flegmónu. Okrem toho sa vykonáva röntgenová diagnostika.

Typickým znakom tromboflebitídy kavernózneho sinusu je bilaterálny exoftalmus s nehybnosťou očných buliev.

Liečba trombóza kavernózneho sínusu

Liečebné postupy pri trombóze kavernózneho sínusu sa môžu líšiť v závislosti od veku pacienta, intenzity patologických prejavov a základnej príčiny ochorenia. Ak je farmakoterapia neúčinná, predpíše sa chirurgický zákrok s následnými rehabilitačnými opatreniami. [ 34 ]

Hlavným zameraním liečby je obnovenie priechodnosti kavernózneho sinusu. Sú známe prípady úspešného použitia trombolýzy, ale na jej pozadí sa výrazne zvyšuje riziko vzniku krvácania. V súčasnosti sú antikoagulanciá prvou líniou liečby – napríklad nízkomolekulárne heparíny. [ 35 ] Ako odborníci zdôrazňujú, použitie priamych antikoagulancií v akútnom štádiu trombózy významne optimalizuje prognózu a znižuje percento úmrtnosti a invalidity u pacientov. [ 36 ]

V prípade trombózy kavernózneho sínusu vyvolanej infekciou sa antibiotická liečba predpisuje vo vysokých dávkach s použitím liekov so širokou antibakteriálnou aktivitou - najmä cefalosporínov:

• Ceftriaxón v množstve 2 g denne ako intravenózna infúzia;
• Meropenem, ceftazidín 6 g denne ako intravenózne infúzie;
• Vankomycín 2 g denne intravenózne.

Je nevyhnutné vyšetriť a liečiť primárne infekčné ložisko: v prípade potreby sa uchýliť k chirurgickej pomoci (operácia by nemala predchádzať antibiotickej liečbe). [ 37 ]

Po akútnom štádiu trombózy kavernózneho sínusu sa predpisujú nepriame perorálne antikoagulanciá (warfarín, acenokumarol) so zameraním na INR v rozmedzí 2 – 3. Priame antikoagulanciá by sa mali používať, kým sa nedosiahnu takéto ukazovatele medzinárodného normalizovaného pomeru. [ 38 ]

Pri aseptickej forme patológie sa heparín používa v množstve 2,5-5 tisíc jednotiek vo forme intravenóznych alebo subkutánnych injekcií. Dávkovanie sa postupne zvyšuje na 70 tisíc jednotiek denne. Terapia pokračuje, kým sa nedosiahne pozitívna symptomatická dynamika.

Okrem hlavnej liečby sa prijímajú opatrenia na prevenciu vzniku komplikácií - napríklad záchvatov alebo zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Na tento účel sa používajú antikonvulzíva, vykonáva sa umelá ventilácia pľúc (hyperventilácia s (+) tlakom pri výdychu), predpisujú sa osmotické diuretiká. Pri užívaní diuretík treba vziať do úvahy, že nadmerné vylučovanie tekutín môže negatívne ovplyvniť reologické vlastnosti krvi, čo môže zhoršiť tvorbu krvných zrazenín. [ 39 ]

V niektorých prípadoch, najmä pri mozgovom edéme, sa používajú glukokortikoidy, hoci ich účinnosť zostáva otázna.

V obzvlášť závažných prípadoch trombózy kavernózneho sínusu s kompresiou mozgových štruktúr sa podľa indikácií vykonáva dekompresia vo forme hemikraniotomie. [ 40 ]

Prevencia

Hlavným bodom prevencie trombózy kavernózneho sínusu je včasná liečba akýchkoľvek infekčných a zápalových procesov v tele, najmä tých, ktoré postihujú dýchací systém. Ľudia s častými respiračnými ochoreniami, chronickými patológiami dýchacieho systému by mali navštíviť ošetrujúceho lekára na preventívne účely aspoň raz za 6 mesiacov.

Je potrebné prijať opatrenia na posilnenie cievnej steny. Je dôležité jesť zdravé prírodné potraviny, piť dostatok tekutín denne a pravidelne užívať multivitamíny podľa uváženia lekára.

Jedným z faktorov, ktoré vyvolávajú trombózu, sú infekčné procesy v tele. Nebezpečné môžu byť najmä vírusové, bakteriálne a plesňové infekcie. Keď sa ochorenie rozvinie, je dôležité podstúpiť včasnú a úplnú liečbu, pričom sa musia dodržiavať všetky odporúčania lekára. V žiadnom prípade by ste nemali liečbu ukončiť bez jej ukončenia, a ešte viac - samostatne predpisovať a rušiť lieky, meniť dávkovanie predpísané lekárom.

Predpoveď

Najpriaznivejšia prognóza sa pozoruje v prípadoch trombózy kavernózneho sínusu zistenej v skorých štádiách vývoja, za predpokladu, že sa poskytne správna a včasná liečba. Liečba liekmi umožňuje zastaviť zápalový proces, odstrániť trombus a obnoviť normálny krvný obeh. Neskorá diagnóza si vyžaduje závažnejšie liečebné opatrenia. [ 41 ]

Najčastejšími komplikáciami trombózy sú infarkty a mozgové krvácania, mozgový edém. Takéto problémy sa vyskytujú približne u každého druhého pacienta. Medzi zriedkavejšie komplikácie patrí epileptický stav, pľúcna embólia. V dôsledku infekčného zápalu sa niekedy vyvinú abscesy (vrátane pečene, pľúc, mozgu), hnisavá meningitída, zápalové procesy v pľúcach. [ 42 ], [ 43 ]

Trombóza kavernózneho sínusu je tiež nebezpečná, pretože patologické ložisko sa nachádza v tesnej blízkosti mozgových štruktúr. Preto je dôležité čo najskôr vyhľadať lekársku pomoc, aby sa zabránilo šíreniu zápalovej reakcie do mozgového tkaniva a ciev. [ 44 ] Včasná diagnostika a liečba pomôžu obnoviť zdravie a zabrániť vzniku nežiaducich komplikácií.