Tromboembólia

Tromboembolický syndróm je komplex symptómov, ktorý sa vyvíja počas akútnej tvorby trombu v krvných a lymfatických cievach alebo zavedením embolu (krvnej zrazeniny, lymfy, vzduchu) do nich, čo vedie k vzniku infarktov (mŕtvice, ak ide o mozog alebo miechu) a gangrény.

Tromboembólia postihuje cievy mozgu, pľúc, čriev, srdca a končatín. Tento článok sa zaoberá iba arteriálnou tromboembóliou.

Mozgová tromboembólia

Arteriálna tromboembólia mozgových ciev sa najčastejšie pozoruje, najmä u starších ľudí na pozadí aterosklerózy, hypertenzie, ale môže sa vyskytnúť aj u mladých ľudí na pozadí srdcových chýb, vaskulitídy, obliterujúcej endarteritídy atď.

Trombóza sa môže vyskytnúť kedykoľvek počas dňa, ale najčastejšie sa pozoruje počas spánku alebo bezprostredne po ňom. Všeobecné mozgové príznaky nie sú výrazné alebo chýbajú; vedomie je vo väčšine prípadov zachované, pozoruje sa určitá zmätenosť, zvýšená ospalosť a dezorientácia. Fokálne neurologické príznaky sa vyvíjajú pomaly počas niekoľkých hodín alebo dokonca dní. Ich prejavy závisia od oblasti postihnutej cievy, rozsahu mozgovej príhody a stavu kolaterálneho obehu. Vo všetkých prípadoch sa však vytvára meningeálny syndróm alebo pontocerebelárny syndróm. Mozgové nádory dávajú rovnaký obraz, preto by pacienti mali byť hospitalizovaní na neurochirurgických oddeleniach. Môže sa vyvinúť trombóza dutín dura mater, častejšie s hnisavým zápalom stredného ucha, mastoiditídou, očnými ochoreniami, ochoreniami mäkkých tkanív tváre a sepsou. V tomto prípade sa na pozadí výrazného lokálneho hnisavého procesu, syndrómu intoxikácie, vyvíja klinika meningeálneho syndrómu.

Taktika: pacienti s mozgovou tromboemboliou sú hospitalizovaní na oddeleniach podľa primárnej patológie na liečbu základnej príčiny, ale sú liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti so zapojením neurológa do liečby v pooperačnom období.

Pľúcna embólia

Pľúcna embólia je akútne upchatie pľúcneho kmeňa alebo vetiev pľúcneho arteriálneho systému trombom vytvoreným v žilách systémového alebo pľúcneho obehu.

Primárna tvorba trombov v pľúcnych artériách je extrémne zriedkavá, v 75 – 95 % prípadov je zdrojom trombov systém dolnej dutej žily (hlavne ileokaválny segment), v 5 – 25 % prípadov tromby pochádzajú z dutín srdca a v 0,5 – 2 % prípadov zo systému hornej dutej žily. Zvláštnu hrozbu predstavujú zjednodušené plávajúce tromby, voľne spojené jedným koncom so stenou žily. Odlomia sa pri namáhaní, kašli, fyzickej námahe atď. Klinický obraz sa vyvíja náhle a rýchlo. Ak nedôjde k fulminantnej smrti, čo sa stáva pri tromboembólii veľkých vetiev alebo bilaterálnej tromboembólii pľúcnej artérie, klinický obraz je variabilný; závisí od prevalencie embólie a stavu pacienta pred tromboembóliou, ale vo všetkých prípadoch sa v rôznych variáciách a podľa dominantných prejavov vyskytujú: syndróm respiračného zlyhania, hypoxia, hypertenzia pľúcneho obehu, poruchy vedomia, ako je hypoxická kóma.

Tromboembólia malých vetiev pľúcnej tepny prebieha viac-menej dynamicky, keď sa proces vyvíja počas niekoľkých hodín alebo dokonca dní. Ochorenie začína výskytom bolesti za hrudnou kosťou ako pri angíne pectoris, ale nemá charakteristickú iradiáciu a je spojená s dýchaním (zvyšuje sa pri nádychu). Súčasne sa vyvíja dýchavičnosť až do 30-60 dychov za minútu, ale na rozdiel od pľúcneho srdca nevyžaduje zaujatie vertikálnej alebo polosediacej polohy. Často sa vyskytuje hemoptýza. Tachypnoe vedie k hyperventilácii pľúc s rozvojom hypoxémie (napätie kyslíka v arteriálnej krvi na úrovni 70 mm Hg), ale zároveň sa v dôsledku vymývania oxidu uhličitého vytvára respiračná alkalóza, až následne sa vyvíja acidóza. Arteriálny tlak je trvalo znížený; tachykardia, poruchy srdcového rytmu. Pri ťažkej hypotenzii sa môže vyskytnúť oligúria, proteinúria, mikrohematúria. S rozvojom pľúcneho infarktu sa často vyvíja hemopleuritída.

Títo pacienti majú možnosť vykonať inštrumentálne a laboratórne vyšetrenia. Charakteristickým znakom je prítomnosť hyperkoagulácie. Röntgenové snímky odhaľujú expanziu a deformáciu koreňa pľúc, vysokú polohu bránice a obmedzenie jej pohyblivosti, vyčerpanie pľúcneho vzorca a zvýšenú transparentnosť v oblasti vylúčenej z prietoku krvi (príznak oligémie). S rozvojom pľúcneho infarktu sa zaznamenáva pokles pneumatizácie pľúcnej oblasti, objavujú sa ložiská infiltrácie, je možné intenzívne stmavnutie okrúhleho, trojuholníkového, kužeľovitého tvaru s vrcholom smerom ku koreňu pľúc. Rádionuklidové vyšetrenie s použitím albumínátu jódu-131 na scintigramoch odhaľuje oblasti straty akumulácie liečiva v kapilárach. Angiopulmonografia má väčší diagnostický potenciál, ale nie je vždy možná.

Taktika: urgentná starostlivosť o pacientov s pľúcnou embóliou zahŕňa hospitalizáciu alebo prevoz na jednotku intenzívnej starostlivosti so zapojením hrudného chirurga alebo kardiochirurga do liečby.

Tromboembólia artérií končatín

Tromboembólia vzniká, keď sa krvná zrazenina alebo iný substrát (kúsok chlopne, stratený katéter atď.) presunie do periférnej tepny z proximálnych častí arteriálneho systému - ľavej srdcovej dutiny, aorty, iliakálnej tepny. Najčastejšou príčinou sú srdcové chyby, najmä mitrálna stenóza. Najčastejšie sa trombus tvorí v bifurkačnej zóne aorty a tepien (femorálnej a popliteálnej). Vstup primárneho embolu, niekedy pomerne malého, vedie k distálnemu a proximálnemu spazmu cievy a rastu vzostupného a zostupného trombu na nej, tzv. „chvostíkov“.

Klinický obraz závisí od úrovne oklúzie cievy a stavu prietoku krvi v končatine. Tromboembólia na úrovni aorty je sprevádzaná bilaterálnym poškodením končatiny a prebieha ako Lericheov syndróm. Tromboembólia na úrovni iliakálnej tepny je sprevádzaná jednostranným poškodením končatiny, pričom ischémia a nedostatok pulzácie sa pozorujú v celej končatine vrátane spoločnej femorálnej tepny na tejto strane. Pri dolnej tromboembólii je úroveň určená absenciou pulzácie v segmentoch končatiny, ale... jej prítomnosťou na spoločnej femorálnej tepne. V závislosti od stavu prekrvenia končatiny sa rozlišujú 3 stupne zhoršeného prekrvenia a ischémie končatiny.

• 1. stupeň - relatívna kompenzácia prekrvenia - sa vyznačuje pomerne rýchlym vymiznutím bolesti, obnovením citlivosti a funkcie končatiny, normálnou farbou kože, kapilárnou pulzáciou (stanovenou kapilaroskopiou).
• 2. stupeň - subkompenzácia prekrvenia - je zabezpečená maximálnym napätím kolaterálneho prietoku krvi, ktoré udržiava životodarnú podporu mäkkých tkanív na kritickej úrovni; sprevádzané silným syndrómom bolesti, opuchom končatiny, bledosťou kože, znížením jej teploty, citlivosťou, kapilárnou pulzáciou, ale aktívne a pasívne pohyby sú zachované. Akékoľvek porušenie kolaterálneho prietoku krvi kedykoľvek môže viesť k dekompenzácii prekrvenia.
• 3. stupeň - dekompenzácia krvného zásobenia - výsledok závisí od trvania ischémie. Existujú 3 fázy priebehu absolútnej ischémie:
  • reverzibilné zmeny (do 2-3 hodín) - prejavujúce sa ostrými bolesťami v distálnych častiach končatiny, ktoré rýchlo miznú, výraznou voskovou bledosťou kože, absenciou všetkých typov citlivosti a aktívnych pohybov so zachovanými pasívnymi, absenciou kapilárnej a kmeňovej pulzácie;
  • narastajúce nezvratné zmeny v mäkkých tkanivách (až 6 hodín od okamihu oklúzie) - k vyššie opísanému klinickému obrazu sa pridáva stuhnutosť kĺbov;
  • nezvratné zmeny, teda biologická smrť mäkkých tkanív - pridáva sa svalová kontraktúra končatiny, na koži sa objavujú hnedé škvrny, ktoré naznačujú začínajúcu gangrénu.

Taktika: ideálnou možnosťou je okamžitá hospitalizácia v centre cievnej chirurgie, ale z časových dôvodov je to zriedkakedy možné; hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti pre antikoagulačnú a antiagregačnú liečbu s privolaným cievnym chirurgom na riešenie otázky trombektómie.

Tromboembólia mezenterickej artérie

Je zriedkavé, diagnostikované pred operáciou, veľmi zriedkavé, pretože klinicky je sprevádzané náhle sa rozvinutými ostrými bolesťami v bruchu a prítomnosťou peritoneálnych symptómov, takíto pacienti sú spravidla prijatí s diagnózou peritonitídy, perforovaného žalúdočného vredu a podstupujú urgentný chirurgický zákrok, tromboembolizmus je operačným nálezom.