Trofické vredy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Tropický vred je súhrnný pojem používaný na označenie vredov, ktoré sa líšia pôvodom a klinickým obrazom, ale majú spoločné klimatické a geografické faktory potrebné pre ich výskyt a vývoj v tropických a subtropických krajinách. V súčasnosti sú zo všetkých rozmanitých tropických vredov klinicky najnezávislejšie predovšetkým vlastný tropický vred, tropikoloidný vred, púštny vred a koralový vred.

Tropický vred je pretrvávajúci a pomalý ulcerózny proces s dominantnou lokalizáciou na koži v oblasti členkového kĺbu a menej často v dolnej tretine nohy, ktorý sa vyskytuje častejšie u detí, mladých a stredných mužov žijúcich v tropickom a subtropickom podnebí. Ako synonymá sa tropický vred niekedy nazýva fagedenetický, chrastavý, džungľový, madagaskarský atď.

Epidemiológia tropických vredov

Tropická vredová choroba sa vyskytuje vo väčšine krajín s horúcim tropickým podnebím. V Južnej Amerike sú to Brazília, Guyana, Kolumbia, Ekvádor, Argentína, Čile atď. Na africkom kontinente sa tropické vredy vyskytujú s relatívne vysokou frekvenciou takmer vo všetkých krajinách, najmä na východe a juhu kontinentu. Mnoho pacientov s tropickými vredmi je registrovaných v Indii, na Srí Lanke, v Nepále, menej často v južnej Číne a Indonézii. Zriedkavé prípady sa pozorujú v Iráne, Turecku a ďalších krajinách Blízkeho východu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Príčiny tropických vredov

Napriek početným štúdiám zostávajú otázky etiopatogenézy tropických fagedenetických vredov v mnohých ohľadoch nejasné. Dnes existuje názor, že príčinou tropických vredov je zmiešaná streptokokovo-stafylokoková infekcia s povinnou prítomnosťou fusospirillum v tejto asociácii. Anglickí dermatológovia navrhli teóriu etiopatogenézy tropických vredov, ktorú opisujú štyri písmená F: noha, fusobaktérie, nečistota, trenie. To znamená prevažne poškodenie chodidla, neustálu prítomnosť fusobaktérií v zmiešanej flóre vredu, prirodzenú bakteriálnu kontamináciu vonkajšieho prostredia trópov a prirodzene vysoké riziko poranenia kože dolných končatín v dôsledku tradične otvorenej obuvi alebo jej absencie.

Zníženie ochranných vlastností a reaktivity tela v dôsledku prítomnosti určitých sprievodných ochorení, ako je malária, frambézia, úplavica, helmintiáza a iné tropické infekcie a parazitózy, predisponuje k vzniku tropických vredov. Tropické vredy sa často pozorujú u ľudí trpiacich alimentárnymi dystrofiami, ako aj hypo- a avitaminózou.

Význam nedostatku vitamínov v patogenéze tropických vredov dokazuje závislosť ich frekvencie výskytu od ročného obdobia, teda sezónnosť. Je známe, že tropické vredy sa vyskytujú častejšie na jar, keď je strava obyvateľstva endemických zón ochudobnená o vitamíny. Bližšie k jeseni, keď sa strava stáva pestrejšou a obohatenejšou, počet prípadov ochorenia klesá.

Medzi ďalšie faktory, ktoré prispievajú k vzniku tropických vredov, patrí nedostatočná osobná hygiena, neskorá liečba poranení kože vrátane uhryznutia rôznym hmyzom, pichnutia tŕnistým a najmä jedovatým rastlinám, kontaminácia pôdou atď.

Existuje tiež pretrvávajúce a opodstatnené presvedčenie, že tropické vredy sú chorobou chudobných, čo je odrazom nízkej socioekonomickej úrovne rozvojových krajín tretieho sveta, z ktorých väčšina patrí do tropických a subtropických oblastí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Príznaky tropického vredu

Tropické vredy sa najčastejšie pozorujú u dospievajúcich a mladých mužov, menej často - vo veku do 40 rokov. Vysvetľuje to predovšetkým najčastejším vystavením tohto kontingentu poraneniam kože dolných končatín. Tropické vredy sa zvyčajne registrujú ako jednotlivé pozorovania, avšak boli opísané prípady malých epidémií, najmä medzi vojnovými zajatcami, zberačmi čaju, sprievodcami džungle atď.

V prevažnej väčšine prípadov je typickou lokalizáciou tropických vredov dolné končatiny, najmä oblasť členkov a dolná tretina holene, teda miesta najčastejšie vystavené poraneniu a kontaminácii v tropických podmienkach, ako aj uhryznutiu rôznym hmyzom. Ako atypické prípady môžu byť tropické vredy lokalizované na koži horných končatín a iných oblastí tela.

U väčšiny pacientov sú tropické vredy ojedinelé a prevažne jednostranné. V mechanizme zriedkavých prípadov viacnásobných vredov sa môže zrejme vyskytnúť fenomén autoinokulácie.

Príznaky tropického vredu často začínajú akútne: tvorbou vezikuly alebo flyktény veľkosti hrášku, obklopenej jasne viditeľným akútnym zápalovým okrajom. Pri palpácii sa na spodnej časti flyktény často zistí obmedzené zhutnenie. Prvok často spôsobuje pacientom bolesť už od samého začiatku, ktorá sa zintenzívňuje aj pri najjemnejšom dotyku. Pomerne rýchlo, už na druhý deň, flykténa prerazí s uvoľnením malého množstva hnisavej serózno-krvavej tekutiny. Erózia, ktorá sa potom vytvorí a ktorá sa v krátkom čase zmení na vred, je spočiatku zvyčajne povrchová, má okrúhle alebo oválne obrysy, špinavo-sivisté dno a číre, mierne podkopané okraje. V procese ďalšieho vývoja môže vred pomaly rásť do hĺbky aj pozdĺž obvodu.

V strede vredu sa čoskoro začnú tvoriť nekrotické masy popolavosivej farby, niekedy so žltkastozeleným odtieňom. Chrasta je zvyčajne cestovito mäkká, vydáva nepríjemný zápach a po jej odmietnutí sa na dne vredu na pozadí hnisavého nekrotického rozkladu tkaniva nachádzajú mäkké ružovo-sivé granulácie. Často, napriek vývoju granulácie pod chrastou (najmä v strede vredov), proces rozkladu mäkkých tkanív v oblasti vredu nielenže nezastaví, ale naopak pokračuje a zachytáva hlboké podkožné vrstvy.

Veľmi typickým príznakom tropických vredov je tzv. fenomén gravitácie. Vyjadruje sa v tom, že rast vredu pozdĺž periférie ide prevažne v smere gravitácie, teda pri prevažne vertikálnej polohe sa vred „plazí“ smerom nadol, k chodidlu.

Treba poznamenať, že napriek relatívne akútnemu klinickému priebehu ochorenia, obzvlášť výraznému na začiatku vývoja patologického procesu, je reakcia lymfatického systému zvyčajne veľmi slabá, takže najmä regionálna adenitída je mimoriadne zriedkavá. Akékoľvek výrazné poruchy celkového stavu pacientov sú tiež atypické. Pri absencii liečby ochorenie trvá neurčito dlho - mnoho mesiacov a dokonca rokov. Úspešná liečba tropického vredu vedie k jeho vymiznutiu, menej často proces končí sám tvorbou hladkej jazvy rôznych veľkostí a obrysov. Viac-menej typické je určité prehĺbenie jazvy, najmä v strede, a prítomnosť znaku hodvábneho papiera na jej zvyčajne hypopigmentovanom pozadí. Periférna zóna jazvy sa naopak javí ako mierne hyperpigmentovaná.

V značnom počte prípadov, najmä u obyvateľov afrického kontinentu, ktorí sú náchylní na „keloidnú diatézu“, je jedným zo znakov funkčného stavu ich tela to, že jazvy môžu podliehať keloidizácii.

Medzi najčastejšie atypické formy tropických vredov patrí tzv. hypertrofický tropický vred. Vyznačuje sa tým, že v dôsledku bujnej vegetácie, ktorá sa vyvíja na dne vredu, začínajú bradavičnaté výrastky zreteľne vyčnievať nad všeobecnú úroveň kože a pripomínajú takmer súvislý a nerovnomerný konglomerát.

Zriedkavo, najmä u pacientov vyčerpaných určitými všeobecnými somatickými ochoreniami, môže mať vred od samého začiatku fulminantný priebeh, malígny priebeh a viesť k hlbokej nekróze. V takýchto prípadoch sa pozorujú všeobecné prejavy vo forme zvýšenia teploty na 38-39 °C, ako aj leukocytózy a zvýšenia sedimentácie erytrocytov. Možnosť vzniku sepsy nie je vylúčená.

Diagnóza tropického vredu

Tropické vredy sa najčastejšie odlišujú od kŕčových žíl a iných trofických vredov. Je dôležité mať na pamäti, že kŕčové vredy sa zvyčajne vyvíjajú na pozadí všeobecného komplexu kŕčových symptómov, vyskytujú sa oveľa častejšie u žien, najmä u starších ľudí, a sú spravidla lokalizované v dolnej tretine holene. Pre tropické podmienky však môže byť relevantnejšia diferenciálna diagnostika tropických vredov s buruliho vredom, ktorý je v týchto oblastiach sveta tiež endemický. Buruliho vred sa vyznačuje viacerými kožnými léziami, rôznymi lokalizáciami, náchylnosťou naň vo všetkých vekových skupinách, výraznejším „plazivým“ a penetrujúcim charakterom s tvorbou drsných jaziev.

Diagnóza „tropického vredu“ sa stanovuje výlučne na základe typického klinického obrazu. Makroskopické a kultúrne diagnostické metódy majú menší význam, pretože je možné detegovať širokú škálu patogénov, niekedy aj sekundárnej povahy.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba tropických vredov

Systémová liečba tropických vredov zvyčajne zahŕňa použitie širokospektrálnych antibiotík, často vo forme kombinovanej sekvenčnej alebo rotačnej terapie. Táto technika je diktovaná asociáciou mikróbov, ktoré sú základom etiopatogenézy ochorenia a ktorých účastníci majú často rôznu citlivosť a rezistenciu na jednotlivé antibiotiká. Sulfónamidy sa tiež používajú interne a vo forme práškov. Lokálna liečba tropických vredov zahŕňa výplach vredu rôznymi dezinfekčnými roztokmi, použitie antiseptických a protizápalových mastí vrátane kortikosteroidov, najlepšie v kombinácii s antibiotikami. Ak je to indikované, používa sa chirurgický zákrok - odstránenie ložísk nekrózy (excízia v rámci zdravého tkaniva) s následnou aplikáciou dlaždicového obväzu z prúžkov lepiacej pásky. V extrémne pokročilých prípadoch, najmä pri rozsiahlom gangrenóznom rozpade a zhoršení celkového stavu, je indikovaná amputácia končatiny.

Ako sa predchádza tropickým vredom?

Tropickým vredom sa dá predchádzať dodržiavaním osobnej hygieny, včasnou liečbou mikrotraumat kože dolných končatín (nosenie obuvi). Nevyhnutná je aktívna a včasná liečba všetkých bežných kožných lézií.

Prognóza tropických vredov je zvyčajne priaznivá a do značnej miery závisí od celkového stavu tela a jeho reaktivity. V niektorých prípadoch môže proces viesť k hlbokým a ťažkým jazvovým kontraktúram a invalidite; v dôsledku rozvoja ankylózy členkového kĺbu možno pozorovať aj zníženie pracovnej kapacity.