Trikuspidálna regurgitácia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Trikuspidálna regurgitácia je nedostatočnosť trikuspidálnej chlopne, ktorá vedie k prietoku krvi z pravej komory do pravej predsiene počas systoly. Najčastejšou príčinou je dilatácia pravej komory. Príznaky trikuspidálnej regurgitácie zvyčajne chýbajú, ale závažná trikuspidálna regurgitácia môže spôsobiť pulzácie krčných žíl, holosystolický šelest a srdcové zlyhanie pravej komory alebo fibriláciu predsiení. Diagnóza sa stanovuje fyzikálnym vyšetrením a echokardiografiou. Trikuspidálna regurgitácia je zvyčajne benígna a nevyžaduje žiadnu liečbu, ale niektorí pacienti potrebujú anuloplastiku, opravu chlopne, výmenu chlopne alebo excíziu.

Príčiny trikuspidálnej regurgitácie

Najčastejšie je trikuspidálna regurgitácia spôsobená dilatáciou pravej komory (PK) s dysfunkciou normálnej chlopne. Takéto situácie sa vyskytujú pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii v dôsledku dysfunkcie pravej komory, srdcového zlyhania (HF) a obštrukcie výtokového traktu pľúcnej artérie. Menej často sa trikuspidálna regurgitácia vyskytuje v dôsledku infekčnej endokarditídy u intravenóznych užívateľov drog, karcinoidného syndrómu, reumatickej horúčky, idiopatickej myxomatóznej degenerácie, ischemickej dysfunkcie papilárneho svalu, vrodených chýb (napr. rozštep trikuspidálnej chlopne, endokardiálne defekty), Epsteinovej malformácie (posun abnormálnych chlopní trikuspidálnej chlopne smerom nadol do pravej komory), Marfanovho syndrómu a užívania určitých liekov (napr. ergotamín, fenfluramín, fentermín).

Dlhodobá závažná trikuspidálna regurgitácia môže viesť k dysfunkcii pravej komory, srdcovému zlyhaniu a fibrilácii predsiení (FP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky trikuspidálnej regurgitácie

Trikuspidálna regurgitácia zvyčajne nespôsobuje žiadne príznaky, ale niektorí pacienti pociťujú pulzácie krčných žíl v dôsledku zvýšeného tlaku v jugulárnej žile. Akútna alebo závažná trikuspidálna regurgitácia môže vyvolať zlyhanie srdca v dôsledku dysfunkcie pravej komory. Môže sa vyskytnúť fibrilácia predsiení alebo flutter predsiení.

Jediným viditeľným znakom stredne ťažkej až ťažkej trikuspidálnej regurgitácie je rozšírenie jugulárnych žíl s výrazne sploštenou vlnou cv (alebo s) a prudkým poklesom y. Pri ťažkej trikuspidálnej regurgitácii možno palpovať chvenie pravých jugulárnych žíl, ako aj systolickú pulzáciu pečene a kontrakcie pravej komory na ľavom dolnom okraji hrudnej kosti. Pri auskultácii môže byť prvý srdcový zvuk (S1) normálny alebo zoslabený, ak je prítomný šelest trikuspidálnej regurgitácie.

Druhý srdcový zvuk (S2) môže byť rozdelený (s hlasnou pľúcnou zložkou P pri pľúcnej arteriálnej hypertenzii) alebo jednoduchý v dôsledku rýchleho uzavretia pľúcnej chlopne, pričom sa zhoduje s P a aortálnou zložkou (A).

Pri srdcovom zlyhaní spôsobenom dysfunkciou pravej komory alebo hypertrofiou pravej komory môže byť počuť tretí srdcový zvuk (S3) pravej komory, štvrtý srdcový zvuk (S4) alebo oba. Tieto zvuky možno odlíšiť od srdcových zvukov ľavej komory, pretože sa nachádzajú v štvrtom medzirebrovom priestore naľavo od hrudnej kosti a ich intenzita sa zvyšuje s nádychom.

Šelest trikuspidálnej regurgitácie je holosystolický šelest. Najlepšie ho počuť vpravo alebo vľavo od hrudnej kosti na úrovni jej stredu alebo v epigastrickej oblasti stetoskopom s bránicou, keď pacient sedí alebo stojí. Šelest môže byť vysoký, ak je trikuspidálna regurgitácia funkčná alebo spôsobená pľúcnou hypertenziou, alebo stredný, ak je trikuspidálna regurgitácia závažná a má iné príčiny. Šelest sa mení s dýchaním, zosilňuje sa pri nádychu (Carvalhov príznak) a pri iných manévroch, ktoré zvyšujú venózny prítok (zdvíhanie nohy, kompresia pečene, po ventrikulárnej extrasystole). Šelest zvyčajne nevyžaruje, ale niekedy je počuť nad pečeňou.

Diagnóza trikuspidálnej regurgitácie

Mierna trikuspidálna regurgitácia sa najčastejšie zistí počas echokardiografie vykonanej z iných dôvodov. Diagnóza významnejšej alebo závažnej trikuspidálnej regurgitácie sa predpokladá na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a Dopplerovej echokardiografie. Často sa vykoná EKG a röntgen hrudníka. EKG je zvyčajne normálne, ale občas môže zobraziť vysoké, vrcholové vlny P spôsobené zväčšením pravej predsiene alebo vysoké vlny R alebo QR vo zvode V1, čo naznačuje hypertrofiu pravej komory alebo fibriláciu predsiení. RTG hrudníka je zvyčajne normálny, ale občas môže zobraziť zväčšenú hornú dutú žilu, zväčšenú pravú predsieň, zväčšenú siluetu pravej komory (za hornou časťou hrudnej kosti na bočnom pohľade) alebo pleurálny výpotok v prípadoch hypertrofie pravej komory alebo srdcového zlyhania v dôsledku dysfunkcie pravej komory.

Srdcová katetrizácia je zriedkavo indikovaná. Keď sa vykonáva (napr. na vyhodnotenie koronárnej anatómie), medzi nálezy patrí výrazná systolická vlna V v predsieni počas systoly komôr a normálny alebo zvýšený systolický tlak v predsieni.

[ 7 ], [ 8 ]

Prognóza a liečba trikuspidálnej regurgitácie

Keďže izolovaná závažná trikuspidálna regurgitácia sa vyskytuje u malého počtu pacientov, existuje len málo spoľahlivých údajov o prognóze.

Trikuspidálna regurgitácia je zvyčajne dobre tolerovaná a sama o sebe nevyžaduje liečbu. Liečba príčin trikuspidálnej regurgitácie (napr. srdcové zlyhanie, endokarditída) je indikovaná. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou trikuspidálnou regurgitáciou a léziami ľavostrannej chlopne (napr. mitrálna stenóza), ktoré vedú k pľúcnej arteriálnej hypertenzii a vysokému tlaku v pravej komore (čo si vyžaduje opravu mitrálnej chlopne). U takýchto pacientov môže chirurgický zákrok zabrániť úmrtiu v dôsledku slabého srdcového výkonu. Chirurgická liečba môže byť indikovaná aj u pacientov so závažnou symptomatickou mitrálnou regurgitáciou, keď je tlak v ľavej predsieni < 60 mmHg.

Chirurgické možnosti zahŕňajú anuloplastiku, opravu chlopne a výmenu chlopne. Anuloplastika, pri ktorej sa trikuspidálny prstenec prišije k protetickému krúžku alebo sa zmenší obvod prstenca, je indikovaná, keď je trikuspidálna regurgitácia spôsobená dilatáciou prstenca. Oprava alebo výmena chlopne je indikovaná, keď je trikuspidálna regurgitácia spôsobená primárnou chlopňovou poruchou alebo keď anuloplastika nie je technicky uskutočniteľná. Náhrada trikuspidálnej chlopne sa vykonáva, keď je trikuspidálna regurgitácia spôsobená karcinoidným syndrómom alebo Epsteinovou chorobou. Bravčová chlopňa sa používa na zníženie rizika tromboembólie spojenej s nízkym prietokom a tlakom v pravom srdci; na rozdiel od ľavého srdca fungujú bravčové chlopne v pravom srdci viac ako 10 rokov.

Keď je trikuspidálna chlopňa poškodená v dôsledku endokarditídy, ak ju nemožno vyliečiť antibiotikami, chlopňa sa úplne vyreže a nová sa neimplantuje 6-9 mesiacov; pacienti tento zákrok dobre tolerujú.