Hepatitída spôsobená toxoplazmózou

Vrodená toxoplazmová hepatitída je ochorenie spôsobené toxoplazmou, ktorú plod získa prenatálne od matky s toxoplazmózou.

Šírenie

Toxoplazmóza je jedným z najpálčivejších zdravotných problémov. V štruktúre oportúnnych ochorení v Rusku sa toxoplazmóza radí na tretie miesto po tuberkulóze a cytomegalovírusovej infekcii.

Pôvodca toxoplazmózy je v prírode rozšírený a kontaktom s domácimi a hospodárskymi zvieratami je ním populácia infikovaná - od 6 do 90 %. Napríklad v nemeckom autonómnom okruhu bola infekcia toxoplazmózou zistená u 36,3 % obyvateľov a v Kamčatskej oblasti u 13 %.

V Anglicku je miera séroprevalencie Toxoplasma 9,1 %.

Medzi infikovanými toxoplazmou prevažujú ženy, čo sa zrejme vysvetľuje ich väčším zapojením sa do prípravy jedál a kontaktom so surovým mäsom.

Prítomnosť toxoplazmózy u tehotných žien sa zisťuje s veľmi vysokou frekvenciou: napríklad vo Švédsku bola séropozitivita na toxoplazmózu u tehotných žien zistená v 18 % prípadov.

V Rusku sa protilátky proti toxoplazme zisťujú u tehotných žien s frekvenciou 10 až 40,6 %. Infekcia novorodencov toxoplazmou dosahuje významné úrovne - od 17,3 do 26,3 %.

U plodov a novorodencov, ktorí zomreli na vrodené malformácie, sa intrauterinná infekcia toxoplazmou zistí v 1,7 % prípadov a súčasná prítomnosť intrauterinnej infekcie spôsobenej toxoplazmou a vírusom herpes simplex sa zistí v 11,5 %.

Príčiny toxoplazmovej hepatitídy

Pôvodca toxoplazmózy - Toxoplasma gondii - patrí do typu Protozoa, triedy Sporozoa, radu Coccidia. Existujú proliferatívne formy toxoplazmy alebo endozoidy (taxizoidy), cysty a oocyty (pokojové štádium patogénu v čreve konečného hostiteľa). Cysty sa tvoria v tele medzihostiteľa (človek, dobytok). Sú lokalizované najmä v mozgu, očiach, myokarde a svaloch. Toxoplazma sa tiež rozmnožuje vo vnútri cýst. Potom opúšťa cysty, preniká do buniek hostiteľa, kde sa začína rozmnožovať. Toto sa deje pri relapsoch toxoplazmózy u ľudí. Životaschopné parazity v cystách môžu v infikovanom organizme pretrvávať celý život. Toxoplazma sa neprenáša z človeka na človeka. V prípade primárnej infekcie spôsobenej toxoplazmou, ktorá sa vyskytuje počas tehotenstva, sa patogén prenáša na plod. U ženy, ktorá už bola infikovaná, a preto nie je imúnna, je čerstvá toxoplazmózna infekcia sprevádzaná parazitémiou, aspoň krátkodobou, a endozoá (proliferatívne formy patogénu) sa môžu krvným obehom dostať do placenty matky. Ak je potom narušená bariérová funkcia trofoblastovej vrstvy choriónu, parazit preniká do krvného obehu plodu. Pravdepodobnosť transplacentárneho prenosu toxoplazmy (od 10 do 80 %) závisí od gestačného veku plodu. Závažnosť fetálnych lézií sa so zvyšujúcim sa gestačným vekom znižuje, ale riziko infekcie plodu sa zvyšuje.

Toxoplazmová infekcia plodu spôsobuje akútne alebo chronické formy ochorenia, spôsobuje vývojové abnormality a môže spôsobiť poškodenie rôznych orgánov a systémov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfológia

Pri vrodenej toxoplazmóznej hepatitíde sa častejšie opisujú aj lézie iných orgánov. Pozoruje sa napríklad meningoencefalitída, myokarditída, pneumónia, pyelonefritída, enterokolitída atď.

Pečeň je zvyčajne zväčšená. Histologické vyšetrenie odhaľuje zachovanie lobulárnej štruktúry, diskomplexáciu pečeňových lúčov a prítomnosť lymfohistiocytovej infiltrácie. V hepatocytoch sa zisťuje hyalínna a vakuolárna dystrofia, pozoruje sa centrilobulárna nekróza hepatocytov a nekróza pozdĺž periférie lalokov a je prítomná cholestáza. V lymfohistiocytových infiltrátoch sa detegujú cysty Toxoplasma a zaznamenáva sa tvorba malých granulómov z lymfoidných a monocytových buniek s prímesou epiteloidných buniek.

Príznaky toxoplazmovej hepatitídy

Väčšina detí s vrodenou toxoplazmóznou hepatitídou sa rodí v termíne a má Apgar skóre 7 – 8 bodov. Stav sa hodnotí ako stredne ťažký, u niektorých novorodencov môže byť závažný. Intoxikácia sa pozoruje vo forme letargie, odmietania jedla, regurgitácie. Žltačka sa objavuje na 2. – 3. deň života – od miernej až po intenzívnu. U všetkých detí sa pozoruje zväčšenie pečene a zhutnenie jej konzistencie. Pečeň sa palpuje pod rebrovým oblúkom o 3 – 5 cm; okraj je zaoblený, povrch hladký. Splenomegália sa zaznamenáva u 30 – 40 % pacientov, zatiaľ čo slezina vyčnieva z hypochondria o 1 – 2 cm. Exantém sa môže prejaviť vo forme makulopapulárnej vyrážky v oblasti trieslovín a sedacieho svalu. Lymfadenopatia je prítomná v 35 – 40 % prípadov. Zmeny na srdci sa prejavujú prítomnosťou systolického šelestu a tlmených srdcových ozven u 30 % novorodencov.

V biochemickom krvnom teste; 2-3-násobné zvýšenie hladiny celkového bilirubínu, približne rovnaký obsah konjugovaných a nekonjugovaných frakcií pigmentu; veľmi slabé, prevažne 2-násobné, zvýšenie aktivity ALT, AST, LDH.

Pri cholestázovom syndróme sa pozoruje výrazný ikterus kože a skléry, celková koncentrácia bilirubínu v krvnom sére sa zvyšuje 8-10-krát s určitou prevahou konjugovanej frakcie. Súčasne sa aktivita alkalickej fosfatázy a GGT zvyšuje 2-2,5-krát. Deti pociťujú úzkosť a svrbenie kože. Hemoragický syndróm (petechiálna vyrážka, krvácanie v miestach vpichu) sa často vyskytuje pri cholestatickom variante hepatitídy.

Ultrazvuk odhaľuje zvýšenú hustotu ozveny pečene takmer u všetkých detí s vrodenou toxoplazmatickou hepatitídou. V cholestatickom variante sa zaznamenáva zhrubnutie stien žlčníka. Pankreatopatia sa zaznamenáva v 43 % prípadov.

Možnosti toku

Priebeh vrodenej toxoplazmovej hepatitídy je akútny. Postupne, počas 2-3 mesiacov, sa stav detí zlepšuje: intoxikácia klesá, žltačka mizne; pri cholestatickom variante ochorenia môže žltačka trvať až 4-5 mesiacov. Súčasne sa normalizujú biochemické ukazovatele cholestázy.

Zomrú tie deti, ktoré okrem hepatitídy majú aj závažné poškodenie iných orgánov a systémov (meningoencefalitída, pneumónia, myokarditída atď.).

Chronický priebeh vrodenej toxoplazmovej hepatitídy sa vyskytuje v ojedinelých prípadoch. U detí sa pozorujú zmeny nervového systému (svalová hypotónia a hypertenzia, poruchy pohybu, hydrocefalus), ako aj orgánu videnia, môže sa vyskytnúť vývojové oneskorenie.

Diagnóza toxoplazmovej hepatitídy

V prítomnosti vrodenej hepatitídy je potrebné odlišovať toxoplazmózu od iných vrodených infekcií sprevádzaných rozvojom hepatitídy. Ide o nitomegalovírusovú infekciu, hepatitídu B, infekciu Epstein-Barrovej, listeriózu atď. Primárny význam má detekcia sérologických markerov prebiehajúcej infekcie. V súčasnosti sa diagnóza vrodenej toxoplazmózy stanovuje na základe detekcie protilátok proti toxoplazmóze (anti-tox®) triedy IgM, triedy IgA u detí v prvých mesiacoch života pomocou metódy ELISA, ale nie u všetkých detí s vrodenou toxoplazmózou sú tieto protilátky identifikované. U 30 – 60 % týchto detí sa anti-toxo IgM a IgA nedetekujú.

Len postupne, v priebehu niekoľkých mesiacov, až do 1 roka života, sa tvoria anti-toxo IgG vo zvyšujúcich sa titroch.

V posledných rokoch sa objavili nové prístupy k včasnej diagnostike vrodenej toxoplazmózy, vrátane asymptomatickej infekcie pri narodení.

Jedným z nich je použitie rekombinantných antigénov T. gondii, ktorých je v súčasnosti 6. Ukázalo sa, že u detí s vrodenou toxoplazmózou sa protilátky proti rekombinantným antigénom toxoplazmy triedy IgM detegujú v 97 % prípadov už v prvých dvoch mesiacoch života.

Ďalšia metóda, náročnejšia na pracovnú silu a nie vždy účinná, je založená na detekcii genómu DNA toxoplazmy v krvnom sére alebo iných biologických substrátoch u novorodencov s vrodenou toxoplazmózou, ako aj v plodovej vode. Účinnosť tejto metódy identifikácie toxoplazmózy sa odhaduje na 60 – 70 %.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba toxoplazmóznej hepatitídy

Etiotropná terapia: deťom sa predpisuje pyrimetamín (chloridín) v dennej dávke 0,5-1 mg na 1 kg telesnej hmotnosti počas 5 dní. Takéto 5-dňové cykly sa opakujú 3-krát s intervalmi 7-10 dní. Súčasne sa predpisuje sulfadimidín v dávke 0,2 g na 1 kg telesnej hmotnosti dieťaťa počas 7 dní. Na prevenciu vedľajších účinkov pyrimetamínu (chloridínu) sa predpisuje kyselina listová v dennej dávke 1-5 mg počas 30 dní. Používajú sa hepatoprotektory.

Prevencia toxoplazmovej hepatitídy

Je potrebné vykonávať hygienickú a vzdelávaciu prácu s tehotnými ženami. Odporúča sa dôkladne si umyť ruky po kontakte s čerstvým mäsom, s domácimi zvieratami, dôkladne umyť zeleninu, bylinky a bobule. Špecifická prevencia toxoplazmózy ešte nebola vyvinutá.