Toxoplazmóza - príznaky

Podľa Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, ktorú prijala WHO v roku 1995, sa rozlišujú tieto nozologické formy toxoplazmózy: toxoplazmatická okulopatia (B.58.0), toxoplazmatická hepatitída (B.58L), toxoplazmatická meningoencefalitída (B.58.2), pľúcna toxoplazmóza (B.58.3), toxoplazmóza s poškodením iných orgánov (B.58.3): toxoplazmatická myokarditída a toxoplazmatická myozitída; nešpecifikovaná toxoplazmóza (B.58.9), ako aj vrodená toxoplazmóza.

Toxoplazmózna okulopatia sa prejavuje ako chorioretinitída alebo granulomatózna uveitída, katarakta. Môže sa tiež kombinovať s poškodením centrálneho nervového systému a srdca. Poškodenie oka je chronické, s relapsami, postupne sa vyvíjajú ložiská pigmentovej degenerácie, atrofické ložiská na sietnici oka, atrofia hlavy zrakového nervu, čo vedie k progresívnemu zhoršovaniu zraku, slepote.

Toxoplazmová hepatitída sa vyznačuje prítomnosťou hlavného príznaku - zväčšenej pečene, ktorá môže byť bolestivá pri palpácii. Významné poruchy funkcie pečene sa však zvyčajne nepozorujú. Často sa zaznamenáva aj zväčšená slezina. Toxoplazmová hepatitída sa vyvíja počas chronickej infekcie.

Toxoplazmová meningoencefalitída má nešpecifické príznaky toxoplazmózy: celková intoxikácia, vysoká teplota, silná bolesť hlavy, poruchy vedomia, kŕče. Veľký diagnostický význam má štúdium mozgovomiechového moku, v ktorom je možné zistiť toxoplazmy.

Pľúcna toxoplazmóza sa zvyčajne vyvíja v akútnom štádiu ochorenia s generalizáciou infekcie. Pneumónia je najčastejšie bilaterálna, intersticiálna a má zdĺhavý priebeh. Po odznení akútneho procesu zostávajú v pľúcach drobné rozptýlené kalcifikácie.

Toxoplazmová myokarditída sa diagnostikuje, keď je dominantným príznakom ochorenia poškodenie srdca. Treba však zdôrazniť, že klinický obraz sa významne nelíši od myokarditídy iných etiológií.

Toxoplazmová myozitída sa vyznačuje bolesťou svalov. Röntgenové vyšetrenie odhalí kalcifikácie vo svaloch.

Podľa povahy infekcie sa rozlišuje akútna, chronická a latentná forma. Pri akútnej forme toxoplazmózy, po prodromálnom období (do 2 týždňov), počas ktorého sa pozoruje slabosť, zvýšená únava, bolesti svalov, je najcharakteristickejším príznakom výskyt zväčšených lymfatických uzlín (v krčnej, okcipitálnej, submandibulárnej a axilárnej oblasti) a možné je aj zvýšenie teploty. Môže sa pozorovať tvorba kalcifikácií, zväčšenie pečene a sleziny, myokarditída a zápal pľúc, ako aj závažné poškodenie CNS (encefalitída, meningoencefalitída). Inkubačná doba je od 3 do 14 dní. Liečba toxoplazmózy v akútnej forme je najúčinnejšia.

Chronická forma ochorenia najčastejšie nemá žiadne príznaky toxoplazmózy, ale pacienti sa môžu sťažovať aj na slabosť, rýchlu únavu, niekedy aj na bolesti hlavy a subfebrilnú teplotu. Ak je postihnutý centrálny nervový systém, môže sa vyvinúť encefalitída, meningitída, arachnoiditída; ak je postihnutý zrakový orgán, môže sa vyvinúť chorioretinitída, uveitída, iridocyklitída, atrofia zrakového nervu. Môže sa pozorovať aj poškodenie pohybového aparátu, myokarditída, hepatitída a endometritída.

Chronická získaná toxoplazmóza sa vyznačuje dlhým priebehom s periodickými exacerbáciami. Toxoplazmóza nie je závažné ochorenie, s výnimkou neurotoxoplazmózy. Liečbu chronickej toxoplazmózy je vhodné vykonávať počas období exacerbácie.

V latentnej forme prebieha infekcia skryto, bez klinických príznakov.

Inkubačná doba toxoplazmózy trvá od niekoľkých týždňov do niekoľkých mesiacov. V závislosti od mechanizmu infekcie sa rozlišuje získaná a vrodená toxoplazmóza.

Rozlišuje sa aj medzi získanou a vrodenou toxoplazmózou.

Získaná toxoplazmóza

Získaná toxoplazmóza neprebieha žiadne príznaky (až 99 % všetkých prípadov infekcie T. gondii). Ide o zdravých ľudí, zvyčajne s nízkou hladinou protilátok proti toxoplazme, ktorí nepotrebujú lekársky dohľad ani liečbu. U ľudí s normálnou imunitnou odpoveďou sa toxoplazmóza vo väčšine prípadov vyskytuje v latentnej forme. Manifestná toxoplazmóza sa vyskytuje v akútnej (až 0,01 % infikovaných) a chronickej (1 – 5 %) forme so sklonom k relapsu a exacerbácii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Akútna získaná toxoplazmóza

U ľudí s normálnou imunitnou odpoveďou sa ochorenie často klinicky neprejavuje. Infekciu indikuje prítomnosť špecifických protilátok IgM v krvi so zvýšením ich hladiny v priebehu času a následnou zmenou na IgG. S rozvojom manifestnej formy akútnej získanej toxoplazmózy trvá inkubačná doba niekoľko dní až týždňov. Objavujú sa nasledujúce príznaky toxoplazmózy: horúčka, syndróm intoxikácie, lymfadenopatia, lymfocytóza; vyskytujú sa kožné vyrážky a hnačka. Poškodenie kostrového svalstva sa prejavuje myalgiou. Často sa vyskytuje bolesť kĺbov. Vyjadruje sa hepatosplenický syndróm a príznaky poškodenia CNS. Možné sú katarálne prejavy, pneumónia, myokarditída.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chronická získaná toxoplazmóza

Chronická získaná toxoplazmóza sa môže vyvinúť primárne alebo ako dôsledok akútnej formy ochorenia. V manifestných prípadoch má chronická toxoplazmóza polymorfné príznaky. Nástup je postupný, s miernymi všeobecnými príznakmi: bolesť hlavy, celková slabosť, zvýšená únava, strata pamäti, zmeny podobné neuróze, poruchy spánku, dlhotrvajúca subfebrilná telesná teplota. Väčšina pacientov má lymfadenopatiu, myozitídu, artralgiu. V prípade poškodenia myokardu pacienti zaznamenávajú také príznaky toxoplazmózy, ako sú: dýchavičnosť, palpitácie, bolesť srdca. EKG údaje naznačujú rozvoj myokarditídy alebo myokardiálnej dystrofie. Možné sú intersticiálna pneumónia, chronická gastritída, enterokolitída, lézie žlčových ciest a ženského reprodukčného systému (menštruačné poruchy, salpingooforitída, endometritída, neplodnosť).

Dôležitú úlohu pri získanej chronickej toxoplazmóze zohráva poškodenie nervového systému: mozgu, jeho membrán, hypotalamu, periférnych nervov. Zisťuje sa meningoencefalitída, encefalitída, mozgová arachnoiditída, diencefalické a duševné poruchy, konvulzívny syndróm.

Keď sú postihnuté oči, sú možné patologické zmeny vo všetkých membránach, dochádza k léziám zrakového nervu a vonkajších svalov očnej buľvy. V kombinácii s chorioretinitídou a inými zmenami sa niekedy zaznamenáva keratoskleritída alebo keratouveitída.

U ľudí s imunodeficienciou (napr. AIDS, malígne lymfómy, stavy spôsobené užívaním imunosupresív) sa latentná toxoplazmóza alebo nová infekcia, rovnako ako pri iných oportúnnych infekciách, mení na generalizovaný proces s poškodením mozgu, myokardu, pľúc a iných tkanív a orgánov. K aktivácii latentnej toxoplazmózy u HIV-infikovaných ľudí dochádza, keď je obsah CD4+ lymfocytov menší ako 0,1x109 ^buniek na liter krvi. V tomto prípade sa diseminovaný proces vyvíja u 25 – 50 % pacientov so špecifickými protilátkami. Najčastejšie je postihnutý centrálny nervový systém – vyvíja sa ťažká nekrotická encefalitída. Mozgová toxoplazmóza sa zisťuje u 3 – 40 % pacientov s AIDS v rôznych krajinách. V klinickom obraze dominujú príznaky fokálnej encefalitídy, ktoré naznačujú poškodenie mozgových hemisfér, mozočka alebo mozgového kmeňa (hemiparéza, afázia, dezorientácia, hemianopsia, konvulzívny syndróm a ďalšie zmeny) a často sa kombinujú s encefalopatiou. Extracerebrálna lokalizácia toxoplazmózy pri AIDS sa zisťuje v 1,5 – 2 % prípadov, najčastejšie vo forme poškodenia očí (50 %), prejavuje sa fokálnou nekrotizujúcou chorioretinitídou bez zápalovej reakcie, ale môžu byť postihnuté aj iné orgány (srdce, lymfatické uzliny, kostná dreň, pečeň, pankreas, urogenitálny systém atď.). Poškodenie pľúc sa vyskytuje v 2 % prípadov.

U detí s HIV infekciou sa ochorenie vyskytuje v latentnej forme. Medzi klinickými formami sa najčastejšie zisťujú mozgové, očné, pľúcne, myokarditické, lymfonodálne, ako aj poškodenie tráviacich orgánov.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vrodená toxoplazmóza

Vyskytuje sa iba vtedy, keď je žena infikovaná počas tehotenstva. U žien s HIV infekciou sa môže latentná invázia, ktorá vznikla pred tehotenstvom, reaktivovať. Vrodená toxoplazmóza má v 25 – 30 % prípadov typické príznaky toxoplazmózy, v ostatných prípadoch – latentnú. V závislosti od načasovania infekcie matky počas tehotenstva sa vrodená toxoplazmóza u dieťaťa môže prejavovať v rôznych formách.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Akútna vrodená toxoplazmóza

Akútna toxoplazmóza sa vyvíja pri infekcii v neskorých štádiách tehotenstva. Prebieha ako závažné generalizované ochorenie s ťažkou intoxikáciou, horúčkou, kožnými vyrážkami, vredmi na sliznici nosohltana, žltačkou, edémom, hepatosplenomegáliou. Neskôr sa vyskytuje toxoplazmatická encefalitída. Zistí sa poškodenie očí a iných orgánov. Ak dieťa trpí akútnou formou in utero, môže sa narodiť s príznakmi chronickej vrodenej toxoplazmózy: s následkami encefalitídy vo forme hydrocefalu, oligofrénie, konvulzívneho syndrómu, s poškodením očí (až po mikro- a anoftalmiu). Postupne proces prechádza do sekundárnej chronickej formy so zvyškovými javmi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Chronická vrodená toxoplazmóza

Pri chronickej vrodenej toxoplazmóze (reziduálne javy u detí a dospievajúcich) sa zisťujú reziduálne účinky na strane centrálneho nervového systému a zrakových orgánov: oneskorenie mentálneho a fyzického vývoja, hydrocefalus, mikrocefália, paréza a paralýza, epileptiformné záchvaty, mikroftalmus, mikrokornea, chorioretinitída, atrofia zrakového nervu, katarakta, strabizmus, nystagmus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Toxoplazmóza a tehotenstvo

Relevantnosť problému toxoplazmózy určuje závažné následky primárnej infekcie žien počas organogenézy, v skorých štádiách tehotenstva (úmrtie plodu, deformácie atď.). Preto by všetky ženy plánujúce tehotenstvo a tehotné ženy (najlepšie v skorých štádiách) mali byť vyšetrené na prítomnosť protilátok proti toxoplazme v krvnom sére. Štúdia je tiež potrebná v prípade príznakov lymfadenopatie, únavy, ochorení podobných mononukleóze. Testovaniu podliehajú aj tehotné ženy, ktoré prišli z oblastí s vysokým výskytom toxoplazmózy, alebo ktoré počas tehotenstva jedli nedostatočne tepelne upravené mäso, alebo boli v kontakte s infikovanými mačkami.

Laboratórna diagnostika prekonanej toxoplazmózy alebo detekcia akútnej infekcie spôsobenej T. gondii u tehotnej ženy sa vykonáva sérologickými metódami. Monitorovanie sérokonverzie sa zvyčajne vykonáva stanovením IgG alebo IgM na antigény toxoplazmy v dvoch testoch s odstupom dvoch až troch týždňov. Sérologické monitorovanie počas tehotenstva sa odporúča vykonávať v intervaloch 1 až 3 mesiacov.

Ak sa u tehotnej ženy zistia imunoglobulíny triedy M proti antigénom toxoplazmy, existuje podozrenie na akútnu infekciu. Dôležitým diagnostickým bodom v tomto prípade je prítomnosť alebo neprítomnosť klinických príznakov toxoplazmózy (pretože je možné, že k infekcii došlo niekoľko mesiacov pred tehotenstvom), ako aj získanie výsledkov sérologickej analýzy v dynamike. Ak sú výsledky analýzy protilátok triedy M negatívne a IgG sú pozitívne v dvoch párových sérach, ale bez zmeny titra, nedávna infekcia sa vylúči. Ženy s pozitívnymi výsledkami analýzy na prítomnosť IgG a IgM proti antigénom toxoplazmy v prvých sérach by sa mali znovu vyšetriť po 2-3 týždňoch a povaha získanej infekcie sa posudzuje podľa zmeny hladiny protilátok (zvýšenie alebo zníženie titra). Aktivácia toxoplazmózy počas následného tehotenstva je možná iba v prípade závažnej imunosupresie (napríklad u žien infikovaných HIV).

Toxoplazmóza u detí

Intrauterinná toxoplazmóza vzniká ako dôsledok primárnej, klinicky symptomatickej alebo asymptomatickej infekcie u matky. Príznaky intrauterinnej toxoplazmózy u novorodencov s primárnou infekciou v druhej polovici tehotenstva, prejavujúce sa v prvých mesiacoch života dieťaťa, sú najčastejšie neurologické. Dôsledky alebo relaps sa môžu objaviť v neskorších štádiách vývoja dieťaťa (chorioretinitída, retinopatia nedonosených alebo subklinické príznaky).

Toxoplazmóza u novorodencov je podozrivá v prípadoch intrauterinnej rastovej retardácie, hydrocefalu, mikrocefálie, hepatosplenomegálie, trombocytopénie, hepatitídy a prítomnosti petechií.

Okrem toho, dôkazom infekcie môžu byť pozitívne výsledky oftalmologického vyšetrenia, analýzy mozgovomiechového moku a CT vyšetrenia mozgu pri narodení.

Sérologické potvrdenie toxoplazmózy u novorodencov spočíva v pozitívnych výsledkoch detekcie špecifických imunoglobulínov triedy M, zatiaľ čo infekcia u matky sa tiež registruje stanovením IgM proti antigénom toxoplazmy. Ukázalo sa, že protilátky triedy M neprechádzajú placentou. Na detekciu špecifických IgM sa často používa sérum odobraté z pupočnej šnúry. Treba však pamätať na možnosť falošne pozitívneho výsledku v dôsledku kontaminácie materskou krvou. Všetky pozitívne výsledky získané pri štúdii pupočníkovej krvi by sa mali overiť podobnou analýzou vzorky krvi zo žily novorodenca.

Keď sa teda v sére novorodenca zistí špecifický IgM, v laboratóriu sa diagnostikuje intrauterinná toxoplazmóza. Citlivosť tohto testu je však približne 80 %.

Pri stanovovaní IgG proti toxoplazmovým antigénom u novorodencov treba mať na pamäti, že tieto protilátky sa pasívne prenášajú z matky a pretrvávajú až do veku 6-8 mesiacov dieťaťa. Pozitívne výsledky sérologickej analýzy, ktoré naznačujú prítomnosť špecifických protilátok po tomto čase, potvrdzujú možnú intrauterinnú infekciu, ale pri absencii protilátok u matky naznačujú získanú toxoplazmózu u dieťaťa.

Treba poznamenať, že pri diagnostike intrauterinnej toxoplazmózy nemá žiadny zo sérologických testov absolútnu citlivosť. Preto je potrebný komplexný prístup k diagnostike, ktorý okrem posúdenia klinických príznakov a sérologického vyšetrenia zahŕňa aj detekciu parazita v klinickom materiáli (kúsky placenty, pupočnej šnúry, krvi, mozgovomiechového moku atď.).

V neskorom novorodeneckom období a u starších detí možno mať podozrenie na toxoplazmózu, ak sa vyskytne jeden alebo viacero z nasledujúcich príznakov: vývojové oneskorenie, strata zraku alebo sluchu. Dôkazom bude aj zistenie patologických zmien počas hĺbkového vyšetrenia orgánov zraku, sluchu a počas počítačovej tomografie mozgu. Pozitívne výsledky sérologického testovania potvrdzujú prítomnosť infekcie, ktorá môže byť vrodená alebo získaná. Táto veková skupina by mala byť monitorovaná spoločne so špecialistami iných profilov (oftalmológovia, neurológovia atď.).

Vyšetrenie závažnej toxoplazmózy u dieťaťa zahŕňa:

• analýza tehotenskej anamnézy ženy, anamnéza ochorenia (lymfadenopatia, únava, stav podobný mononukleóze);
• výsledky ultrazvuku plodu (ak existujú);
• Výsledky PCR plodovej vody, prednej komory oka, mozgovomiechového moku atď. (ak je možné vykonať takúto štúdiu);
• fyzikálne vyšetrenie;
• hĺbkové vyšetrenie zrakového orgánu;
• všeobecný krvný test;
• stanovenie ukazovateľov funkcie pečene;
• vyšetrenie mozgovomiechového moku;
• vykonanie počítačovej tomografie mozgu (s kontrastnou látkou alebo bez nej);
• analýza sérového kreatinínu a testovanie funkcie obličiek;
• sérologické vyšetrenie matky a dieťaťa v priebehu času so stanovením titra protilátok.