Terciárny syfilis - príznaky.

Terciárny syfilis sa vyvíja u pacientov, ktorí v predchádzajúcich štádiách syfilisu nedostali dostatočnú alebo žiadnu liečbu. Toto štádium sa objavuje v 3. až 4. roku ochorenia a pokračuje donekonečna. Na rozdiel od sekundárneho obdobia sú v terciárnom štádiu do procesu oveľa častejšie zapojené vnútorné orgány, centrálny nervový systém a pohybový aparát. Terciárne syfilidy sa vyznačujú dlhou existenciou (mesiace a roky), extrémne malým počtom bledých treponemov (kvôli čomu sa štúdie na prítomnosť patogénu vôbec nevykonávajú), nízkou infekčnosťou a tendenciou k vzniku špecifických lézií v miestach nešpecifických podráždení (predovšetkým v miestach mechanických poranení). Klasické sérologické reakcie sú negatívne u 1/3 pacientov s terciárnym syfilisom. Počas tohto obdobia sa intenzita špecifickej imunity postupne znižuje (je to spôsobené poklesom počtu bledých treponemov v tele pacienta), v dôsledku čoho je možná skutočná re-superinfekcia s vývojom tvrdého chancre v mieste nového zavedenia bledých treponemov.

Syfilidy terciárneho obdobia sú reprezentované tuberkulóznymi a gummatóznymi prvkami.

Hlavným prvkom tuberkulózneho syfilidu je malý, hustý, pologuľovitý tuberkul, veľkosti čerešňovej kôstky, s hladkým alebo lesklým povrchom, tmavočervenej alebo modročervenej farby. Tuberkul pomerne rýchlo, do týždňa alebo mesiaca, zmäkne a ulceruje, pričom vytvorí okrúhly, pomerne hlboký vred s hrebeňovitými, strmo zrezanými okrajmi. Postupne sa dno vredu zbaví rozkladu, pokryje sa granuláciami a zmení sa na atrofickú jazvu pigmentovanú na okraji, na ktorej sa nikdy neobjavia nové vyrážky. Skupina jaziev má mozaikový vzhľad.

Guma sa nachádza v podkožnom tkanive a je to obmedzená pohyblivá guľôčka veľkosti vlašského orecha, modročervenej farby, hustej elastickej konzistencie s ostrými okrajmi. Subjektívne pocity chýbajú alebo sú nevýznamné. Postupom času sa pozoruje zmäkčenie a rozpad gumy s tvorbou nekrotického jadra („gumatózne jadro“). V dôsledku toho sa objaví hlboký vred, ktorého dno je pokryté zvyškami rozpadajúceho sa infiltrátu. Vred má zaoblené obrysy, hlboké dno a veľmi charakteristické hrebeňovité, hrubé, husté elastické modročervené okraje. Potom vred zjazví a zanechá po sebe sfarbenú hviezdicovú jazvu so zónou hyperpigmentácie pozdĺž obvodu. Gumy sa často nachádzajú na slizniciach nosovej dutiny a hltana. Pri lokalizácii gumy na jazyku, tvrdom a mäkkom podnebí, nose, hltane, hrtane sa pozorujú závažné a často nenapraviteľné následky (poruchy reči, prehĺtania, dýchania, „sedlový“ nos, úplná deštrukcia nosa, perforácia tvrdého podnebia). Často sa pozoruje jediná guma, viacnásobné gumy sú zriedkavé.

Terciárny syfilis

Terciárny syfilis sa vyznačuje výskytom ďasien alebo kardiovaskulárnym postihnutím, ale nie príznakmi neurosyfilisu. Pacienti, ktorí nie sú alergickí na penicilín a nemajú príznaky neurosyfilisu, by sa mali liečiť podľa nasledujúceho režimu.

Odporúčaná schéma

Benzatínpenicilín G, spolu 7,2 milióna jednotiek, 3 dávky po 2,4 milióna jednotiek intramuskulárne v intervaloch 1 týždňa.

Ďalšie aspekty liečby pacienta

Pacientom s príznakmi neskorého syfilisu by sa mal pred liečbou vyšetriť mozgovomiechový mok. Niektorí odborníci odporúčajú liečiť všetkých pacientov s kardiovaskulárnym syfilisom rovnakým liečebným režimom ako pri neurosyfilise. Úplná diskusia o liečbe pacientov s kardiovaskulárnym alebo gummatóznym syfilisom presahuje rámec týchto smerníc. Liečba takýchto pacientov by sa mala riadiť konzultáciou s odborníkom.

Následné pozorovanie

Existuje veľmi málo údajov o dlhodobom sledovaní pacientov s neskorým syfilisom. Reakcia na liečbu závisí čiastočne od povahy lézií.

Špeciálne poznámky

• Alergia na penicilín

Pacienti s alergiou na penicilín by mali byť liečení režimami odporúčanými na liečbu neskorého latentného syfilisu.

• Tehotenstvo

Tehotné pacientky s alergiou na penicilín sa majú liečiť penicilínom, v prípade potreby po desenzibilizácii (pozri časť Manažment pacientok s alergiou na penicilín a syfilisom v tehotenstve).

Neurosyfilis

Liečba

Postihnutie centrálneho nervového systému sa môže pozorovať v ktoromkoľvek štádiu syfilisu. Ak majú pacienti so syfilisom klinické príznaky postihnutia nervového systému (napr. zrakové a sluchové príznaky, paréza hlavových nervov, príznaky meningitídy), mal by sa vyšetriť mozgovomiechový mok.

Syfilitická uveitída alebo iné očné lézie sú často spojené s neurosyfilisom a takíto pacienti by mali byť liečení podľa smerníc pre liečbu neurosyfilisu. U všetkých takýchto pacientov by sa malo vykonať vyšetrenie mozgovomiechového moku. Ak sa zistia abnormality v mozgovomiechovom moku, mal by sa počas následného sledovania opätovne vyšetriť, aby sa monitorovala účinnosť liečby.

Pacienti s neurosyfilisom alebo syfilitickým ochorením oka (napr. uveitída, neuroretinitída alebo optická neuritída) bez alergie na penicilín by sa mali liečiť nasledovne.

Odporúčaná schéma

Vo vode rozpustný kryštalický penicilín G 18 – 24 miliónov IU denne, 2 – 4 milióny IU intravenózne každé 4 hodiny počas 10 – 14 dní.

Pacienti môžu byť liečení nasledujúcim alternatívnym režimom, ak je to tolerovaný.

Alternatívna schéma

Prokaínpenicilín 2,4 milióna jednotiek intramuskulárne denne plus probenecid 500 mg perorálne 4-krát denne, obe počas 10-14 dní.

Trvanie tejto liečby je kratšie ako u liekov používaných na liečbu neskorého syfilisu bez neurosyfilisu. Preto niektorí odborníci odporúčajú po ukončení tejto liečebnej kúry neurosyfilisu podať 2,4 milióna dávok benzatínpenicilínu intramuskulárne, aby sa zabezpečilo porovnateľné celkové trvanie liečby.

Ďalšie aspekty liečby pacienta

Ďalšie aspekty liečby pacientov s neurosyfilisom zahŕňajú:

• Všetci pacienti so syfilisom by mali byť testovaní na HIV.
• Mnohí odborníci odporúčajú liečiť pacientov so sluchovým postihnutím spôsobeným syfilisom ako neurosyfilis, bez ohľadu na výsledky vyšetrenia mozgovomiechového moku. Hoci sa systémové steroidy často používajú ako doplnková liečba syfilitických lézií ucha, prínos tohto prístupu nebol preukázaný.

Následné pozorovanie

Ak sa pri úvodnom vyšetrení zistí pleocytóza v mozgovomiechovom moku (CSF), mal by sa CSF u týchto pacientov opätovne vyšetriť každých 6 mesiacov, kým sa počet buniek nevráti do normálu. Následné sledovanie sa môže použiť aj na stanovenie zmien VDRL v CSF a proteínu CSF na posúdenie účinnosti liečby, hoci sa tieto dva parametre menia pomalšie a detekcia abnormalít je menej dôležitá. Ak sa počet buniek v CSF nezníži do 6 mesiacov alebo ak sa hodnoty CSF úplne nenormalizujú do 2 rokov, mala by sa zvážiť opakovaná liečba.

Špeciálne poznámky

• Alergia na penicilín

Neexistujú žiadne systematické údaje hodnotiace účinnosť alternatívnych režimov liečby neurosyfilisu. Preto by pacienti s alergiou na penicilín mali byť liečení penicilínom, ak je to potrebné po desenzibilizácii alebo po konzultácii s odborníkom. V niektorých situáciách môže byť užitočné kožné testovanie na potvrdenie alergie na penicilín (pozri časť Manažment pacientov s alergiou na penicilín).

• Tehotenstvo

Tehotné pacientky s alergiou na penicilín majú byť v prípade potreby desenzibilizované a následne liečené penicilínom (pozri časť Manažment pacientok s alergiou na penicilín a syfilisom v tehotenstve).