Tehotenstvo a choroby krvi

Hemoblastózy

Termín „hemoblastózy“ spája početné nádory, ktoré vznikajú z hematopoetických buniek a orgánov. Patria sem leukémia (akútna a chronická), lymfogranulomatóza, non-Hodgkinove lymfómy.

Akútna lymfoblastická leukémia a akútna myeloblastická leukémia sú nádory hematopoetického tkaniva, ktoré sa vyznačujú infiltráciou kostnej drene nezrelými blastovými bunkami bez tendencie diferencovať sa na krvinky.

U tehotných žien sú veľmi zriedkavé. Niekedy k otehotneniu dôjde u pacientok s akútnou lymfocytovou leukémiou, ktoré ochoreli v detstve a vďaka liečbe dosiahli remisiu. Akútna myeloleukémia postihuje najmä dospelých, takže táto forma ochorenia je o niečo častejšia u tehotných žien, hoci vo všeobecnosti ide tiež o zriedkavý jav. Niekedy sa leukémia prvýkrát prejaví počas tehotenstva.

Etiológia nie je známa. Ochorenie je založené na génových mutáciách, pravdepodobne spôsobených ionizujúcim žiarením, chemickými toxínmi, vírusmi alebo dedičnými faktormi.

Diagnóza je založená na cytomorfologickom vyšetrení krvných náterov a aspirátu kostnej drene.

Tehotenstvo a pôrod zvyčajne zhoršujú priebeh leukémie a u pacientok s predĺženou remisiou môžu spôsobiť recidívu. Významné zhoršenie stavu, často aj úmrtie matky, sa najčastejšie vyskytuje po pôrode. Leukémia nepriaznivo ovplyvňuje priebeh tehotenstva. Výrazne sa zvyšuje frekvencia spontánnych potratov, predčasných pôrodov, prípadov intrauterinnej rastovej retardácie a perinatálnej úmrtnosti. Úmrtie plodu je zvyčajne spojené so smrťou matky. Vo všeobecnosti je prognóza výsledku tehotenstva pre matku nepriaznivá.

Taktika liečby tehotenstva pri akútnej leukémii nie je definitívne stanovená. Podľa nášho názoru by sa tehotenstvo malo ukončiť v skorom aj neskorom štádiu. Iba ak sa ochorenie zistí po 28. týždni, je možné odôvodniť predĺženie tehotenstva, kým plod nebude životaschopný. Chemoterapiu základného ochorenia počas tehotenstva považujeme za neprijateľnú.

Existuje aj iný názor, podľa ktorého by sa chemoterapia mala predpisovať počas tehotenstva, s výnimkou prvého trimestra.

Ukončenie tehotenstva a pôrodu by sa malo vykonávať konzervatívne, s opatrnou prevenciou krvácania a hnisavo-zápalových komplikácií.

Chronické leukémie sú nádory kostnej drene s diferenciáciou zrelých krviniek.

Chronická myeloidná leukémia sa vyznačuje striedaním remisií a exacerbácií vo forme blastových kríz. Špecifickým markerom ochorenia je tzv. Philadelphia chromozóm, prítomný vo všetkých leukemických bunkách.

Tehotenstvo je kontraindikované: je vysoká frekvencia spontánneho ukončenia tehotenstva, predčasného pôrodu a perinatálnej úmrtnosti.

Špecifická liečba busulfánom je u tehotných žien kontraindikovaná, takže ak je potrebné ju predpísať čo najskôr, tehotenstvo sa musí ukončiť. Expectančná taktika a starostlivé sledovanie sú možné iba v prípade pretrvávajúcej remisie ochorenia, ako aj v neskorých štádiách tehotenstva, keď je už ohrozená životaschopnosť plodu.

Spôsob pôrodu je určený stavom sleziny: pacientky so splenomegáliou (prevažná väčšina prípadov) by mali podstúpiť cisársky rez; pri malej slezine je možný pôrod prirodzenými pôrodnými cestami.

Vo všetkých prípadoch hemoblastózy je laktácia kontraindikovaná.

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba)

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) je extramedulárna hemoblastóza, ktorá postihuje lymfatické uzliny a lymfoidné tkanivo vnútorných orgánov. Zvyčajne sa vyvíja u ľudí v reprodukčnom veku. U tehotných žien je oveľa častejšia ako leukémia.

Etiológia a patogenéza nie sú úplne objasnené. V lymfatických uzlinách sa tvoria granulómy, ktoré obsahujú obrovské (s priemerom až 80 µm) viacjadrové Berezovského-Sternbergove bunky a špecifické veľké mononukleárne Hodgkinove bunky. Imunita je narušená, predovšetkým bunková.

Medzinárodná klasifikácia lymfogranulomatózy je založená na počte a umiestnení postihnutých lymfatických uzlín a prítomnosti všeobecných klinických príznakov:

• Štádium I - poškodenie jednej lymfatickej uzliny alebo jednej skupiny lymfatických uzlín; 
• Štádium II - poškodenie viac ako jednej skupiny lymfatických uzlín umiestnených na jednej strane bránice;
• Štádium III - poškodenie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice alebo supradiafragmatických lymfatických uzlín a sleziny;
• Štádium IV - poškodenie lymfatických uzlín vnútorných orgánov (pečeň, obličky, pľúca atď.) a kostnej drene.

V každom štádiu sa rozlišuje podskupina A (neexistujú žiadne všeobecné prejavy ochorenia) alebo B (dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, nočnému poteniu, poklesu telesnej hmotnosti o 10 % alebo viac počas šiestich mesiacov).

Diagnóza je založená na histologickom vyšetrení biopsií postihnutých lymfatických uzlín s identifikáciou patognomoničných Berezovského-Sternbergových buniek.

Tehotenstvo má malý vplyv na priebeh lymfogranulomatózy, rovnako ako tá má malý vplyv na jej priebeh.

Vzhľadom na naliehavú potrebu čo najskoršieho začiatku špecifickej liečby (radiačná alebo chemoterapia) je tehotenstvo prípustné iba v prípade stabilnej remisie (alebo dokonca vyliečenia) ochorenia. V prípade primárnej detekcie lymfogranulomatózy alebo jej relapsu je indikované ukončenie tehotenstva pred 12. týždňom aj v neskorších štádiách. Ak sa ochorenie zistí po 22. týždni, na pozadí uspokojivého celkového stavu ženy, je možné tehotenstvo predĺžiť odložením začiatku liečby až do popôrodného obdobia. Bez ohľadu na štádium a obdobie (remisia alebo relaps) ochorenia sa má laktácia zastaviť.

Pôrod sa uskutočňuje prirodzeným pôrodným kanálom.

Deti žien s lymfogranulomatózou sa rodia zdravé a následne sa normálne vyvíjajú.

Trombocytopénia

Trombocytopénia je pokles počtu krvných doštičiek v periférnej krvi pod 150*109 ^/ l v dôsledku obmedzenej produkcie alebo zvýšeného rozkladu krvných doštičiek.

Vo veľkej väčšine prípadov je trombocytopénia získaná a spôsobená autoimunitným procesom, vplyvom niektorých liekov (tiazidové diuretiká, estrogény, heparín, trimetoprim/sulfametoxazol, protinádorové látky) alebo etanolu, masívnou transfúziou krvi, umelým obehom krvi. Približne 3 – 5 % zdravých žien má počas tehotenstva miernu trombocytopéniu (tehotenská trombocytopénia), ktorá zvyčajne nespôsobuje závažné komplikácie u matky a plodu.

Najväčší klinický význam má chronická idiopatická trombocytopenická purpura, autoimunitné ochorenie, ktoré sa najčastejšie vyvíja u žien v reprodukčnom veku.

Prevalencia u tehotných žien je 0,01 – 0,02 %.

Etiológia a patogenéza sú založené na tvorbe protidoštičkových protilátok v tele, ktoré väzbou na krvné doštičky uľahčujú ich elimináciu z krvi a deštrukciu makrofágmi sleziny. Diagnóza je založená na anamnéze (vývoj ochorenia pred tehotenstvom), vylúčení iných príčin, ktoré môžu viesť k rozvoju trombocytopénie. Často sa zisťujú aj protidoštičkové protilátky, ako aj protilátky proti kardiolipínu.

Tehotenstvo má malý vplyv na priebeh idiopatickej trombocytopénie, hoci prípady exacerbácie ochorenia počas tehotenstva nie sú nezvyčajné. Najčastejšie sa exacerbácia vyskytuje v druhej polovici tehotenstva. Život ohrozujúce krvácanie sa zvyčajne nepozoruje. Pomerne často dochádza k úplnej klinickej a hematologickej remisii práve počas tehotenstva.

Protidoštičkové protilátky môžu prechádzať placentou a spôsobiť trombocytopéniu u plodu. Nebola však preukázaná žiadna korelácia medzi počtom krvných doštičiek v krvi matky, hladinou protidoštičkových protilátok a stupňom trombocytopénie u plodu a novorodenca. Perinatálna úmrtnosť pri idiopatickej trombocytopénii je výrazne vyššia ako v bežnej populácii, ale jej príčiny nie sú vždy spojené s hemoragickými komplikáciami.

Idiopatická trombocytopenická purpura nie je kontraindikáciou tehotenstva a jej exacerbácia si v žiadnom prípade nevyžaduje ukončenie tehotenstva ani predčasný pôrod. Naopak, exacerbácia ochorenia by sa mala považovať za kontraindikáciu aktívnych zákrokov vrátane vyvolania pôrodu.

Taktika vedenia tehotenstva spočíva v starostlivom dynamickom klinickom a laboratórnom pozorovaní, liečbe, čakaní na spontánny začiatok pôrodu a snahe o pôrod prirodzenými pôrodnými cestami. Pri absencii hemoragického syndrómu (petechie, modriny na koži, krvácanie z nosa alebo ďasien atď.) a počte krvných doštičiek v periférnej krvi viac ako 50-10 ⁹ /l sa špeciálna prenatálna príprava nevykonáva.

Liečba. Prítomnosť hemoragických prejavov alebo pokles hladiny krvných doštičiek na menej ako 50* 109 ^/ l (aj pri úplnej absencii krvácania) vyžaduje podávanie kortikosteroidov.

Prednizolón per os sa zvyčajne predpisuje v dávke 50 – 60 mg/deň. Po zvýšení počtu krvných doštičiek na 150*109 ^/ l sa dávka prednizolónu postupne znižuje na udržiavaciu dávku (10 – 20 mg/deň). Splenektómia počas tehotenstva sa vykonáva veľmi zriedkavo a iba v prípade, že liečba glukokortikoidmi je neúčinná. V prípade život ohrozujúceho krvácania sa podáva koncentrát krvných doštičiek. Na prevenciu krvácania sa používa kyselina aminokaprónová, čerstvá zmrazená (antihemofilná) plazma a etamsylát sodný. Profylaktické podávanie koncentrátu krvných doštičiek je indikované v zriedkavých prípadoch, keď sa do pôrodu nedá dosiahnuť významné zvýšenie počtu krvných doštičiek v krvi. O tejto otázke rozhoduje hematológ v každom jednotlivom prípade.

Trombocytopatie

Trombocytopatia je porucha hemostázy spôsobená kvalitatívnou menejcennosťou alebo dysfunkciou krvných doštičiek s normálnym alebo mierne zníženým počtom. Znaky trombocytopatie sú stabilná porucha vlastností krvných doštičiek, rozdiel medzi závažnosťou hemoragického syndrómu a počtom krvných doštičiek v periférnej krvi a častá kombinácia s inými dedičnými chybami.

Rozlišuje sa vrodená (dedičná) a získaná trombocytopatia. Medzi prvé patria disagregačné formy patológie, deficit alebo znížená dostupnosť faktora III (bez významného narušenia adhézie a agregácie krvných doštičiek), komplexné dysfunkcie krvných doštičiek v kombinácii s inými vrodenými anomáliami. Získaná (symptomatická) trombocytopatia sa pozoruje pri hemoblastózach, anémii z nedostatku _{vitamínu B12}, urémii, DIC syndróme a aktivácii fibrinolýzy, cirhóze pečene alebo chronickej hepatitíde atď.

Tehotenstvo zvyčajne prebieha priaznivo, ale pôrod môže byť komplikovaný krvácaním.

Diagnóza je založená na štúdiu adhézno-agregačných vlastností krvných doštičiek, reakcie uvoľňovania látok z krvných doštičiek, počtu a morfologických charakteristík krvných doštičiek a aktivity tromboplastínu.

Liečba je symptomatická. Používa sa kyselina aminokaprónová, ATP, síran horečnatý a riboxín. V prípade život ohrozujúceho krvácania je liekom voľby koncentrát krvných doštičiek (aby sa predišlo izosenzibilizácii pacienta, darca by mal byť vybraný podľa systému HLA). Ak krvácanie nie je možné zastaviť, použije sa extirpácia maternice.