Vákuová hypotermická technika extrakcie plodu

Zariadenie na vákuovú hypotermiu a extrakciu. Vyvinuté zariadenie a spôsob jeho aplikácie umožňujú kraniocerebrálnu hypotermiu plodu počas pôrodu a zároveň, vďaka technickým inováciám zariadenia, čo najšetrnejší pôrod pomocou vákuovej extrakcie na pozadí fetálnej hypotermie. Zariadenie pozostáva z elastickej čiapky pripojenej k vákuovému zariadeniu a chladiacej jednotke; senzory z vákuového hypotermického extraktora sú pripojené k encefalografu a potenciometru. V hrúbke stien čiapky, rovnobežne so základňou, sú kanály v tvare prstenca a po celom povrchu, pripojené k zdroju chladiacej kvapaliny pod tlakom. Táto konštrukcia umožňuje, aby vákuový extraktor plnil funkciu hypotermy (hypotermy sú špeciálne obleky, prilby, chladiace jednotky a iné zariadenia určené na hypotermiu) a tiež aby sa čiapka rýchlo a spoľahlivo upevnila na hlavu plodu vďaka jej automatickému otvoreniu v pôrodných cestách. Počas celej operácie je možné získať informácie o funkčnom stave plodu (registrácia priameho EKG, EEG, REG) a rýchlosti poklesu teploty jeho mozgu vďaka vstavaným senzorom. Konštrukcia zariadenia (vďaka kontaktu medzi chladeným uzáverom a chladenými trubicami, cez ktoré vstupuje chladivo, pozdĺž stien vagíny) umožňuje súčasné podchladenie vagíny a tým ovplyvniť zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice (táto problematika nie je v tejto práci riešená).

Chladiaca jednotka ALG-2 m, ku ktorej je pripojený vákuovo-hypotermický extraktor, umožňuje rýchle ochladenie cirkulujúceho roztoku a automaticky udržiava teplotu roztoku v rozmedzí -5 až -7 °C.

Spolu s použitím elastického uzáveru sa na vákuovú extrakciu so súčasnou kraniocerebrálnou hypotermiou používajú kovové poháriky s chladiacim systémom, pričom cirkulácia ochladenej kvapaliny prebieha medzi dvojitými stenami pohárika, so zabudovanými elektródami na záznam EKG, EEG, REG a termočlánkom. Príprava rodiacej ženy na operáciu sa nelíši od iných pôrodníckych operácií - je potrebné vyprázdniť močový mechúr a črevá, ošetriť vonkajšie genitálie a stehná alkoholom a 2% roztokom jódu a zakryť chirurgické pole sterilnou bielizňou.

Počas vákuovej extrakcie plodu konvenčným sériovým vákuovým extraktorom AVE-1 sa kalíšok často odtrhne od hlavičky plodu - často je to spôsobené nedostatočnou adhéznou silou medzi kalíškom a hlavičkou. Trakčná sila, ktorú môže pôrodník vyvinúť, je rovnaká a opačná ako adhézna sila medzi kalíškom a hlavičkou. Táto trakcia sa vypočíta pomocou vzorca navrhnutého Malmstromom. Podľa tohto vzorca bude pre kalíšok typu Malmstrom č. 7 s priemerom 60 mm pri podtlaku 0,8 kg/cm2 ^maximálna trakcia rovná 22,6 kg. Bol urobený pokus o určenie trakcie vyvinutej pôrodníkom pomocou dynamometra a vyjadrený ako približne 25 kg. Pri takejto trakcii neexistuje žiadna záruka, že kalíšok nezošmykne z hlavičky plodu.

Trakčnú silu je možné zvýšiť dvoma spôsobmi - zvýšením podtlaku pod miskou alebo zväčšením plochy povrchu misky, ktorá je v kontakte s hlavou (pracovná plocha). Nie je možné zvýšiť podtlak nad 0,7-0,8 atm, pretože to povedie k hlbokému poraneniu lebky a mozgu plodu. Zväčšenie pracovnej plochy kovových misiek nad č. 7 (priemer 60 mm) je tiež nemožné. Pri konštrukcii vákuového hypotermického extraktora s elastickou miskou, ktorá sa môže v zloženom stave zaviesť do pôrodných ciest, existuje možnosť zväčšiť pracovnú plochu - v súlade s tým sa zvyšuje adhézna sila. Riziko, že sa miska počas trakcie odlepí, sa výrazne znižuje. Podľa Malm-Strohmovho vzorca bude maximálna ťažná sila, a teda aj adhézna sila, berúc do úvahy priemer elastickej misky, rovný 10 cm, pri podtlaku vzduchu 0,8 atm, rovná 62,8 kg.

V dôsledku toho sa maximálna trakčná sila pri použití nami navrhnutého vákuovo-hypotermického extraktora môže zvýšiť takmer 3-krát, hoci to nie je potrebné, treba však poznamenať, že riziko odtrhnutia čiapky počas trakcií sa tiež znižuje takmer 3-krát. Snoeck, Dragotesku, Roman vykonali dôkladnú štúdiu mechanických základov metódy vákuovej extrakcie a aplikácie pôrodníckych klieští na obsah lebky plodu. Autori preukázali, že počas trakcie dosahuje intrakraniálny tlak plodu počas vákuovej extrakcie 75 g/cm2 ^a v prípade aj najúspešnejšej aplikácie pôrodníckych klieští - 1480-1500 g/cm2 ^, t. j. tlak na mozog počas vákuovej extrakcie, a to aj za menej priaznivých podmienok, je len 1/2 tlaku pri aplikácii pôrodníckych klieští.

Pri použití nami navrhnutého elastického vákuovo-hypotermického extraktora, ktorého plocha kontaktu s hlavou plodu sa takmer 2-krát zväčší, dochádza k rozloženiu podtlaku počas trakcie na dvojnásobne väčšej ploche, preto je intrakraniálny tlak u plodu počas trakcie iba 35 – 40 g/ ^cm2.

Vákuovo-hypotermický extraktor s elastickou čiapkou sme používali najmä vtedy, keď sa hlavička plodu nachádzala v dutine alebo na výtoku z malej panvy.

Indikácie pre použitie vákuovo-hypotermického extraktora:

• slabosť pôrodu, hroziaca fetálna asfyxia;
• nástup intranatálnej fetálnej asfyxie;
• toxikóza druhej polovice tehotenstva, hrozba intrapartálnej fetálnej asfyxie;
• úzka panva, nesprávna hlavová prezentácia, dlhodobé státie hlavy v jednej rovine malej panvy;
• extragenitálna patológia;
• predčasné odlúčenie placenty previa;
• prolaps pupočnej šnúry (po jej premiestnení).

Kontraindikácie pre použitie vákuovo-hypotermického extraktora:

• klinicky úzka panva, ktorá vylučuje možnosť pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom;
• centrálna placenta previa:
• tvárová a čelná prezentácia;
• hydrocefalus;
• hlboká predčasnosť plodu.

Podmienky používania vákuovo-hypotermického extraktora.

Nevyhnutnou podmienkou pre použitie vákuovo-hypotermického extraktora je absencia plodovej vody a otvorenie krčka maternice aspoň 6 cm, čo je dostatočné na zavedenie kalicha s fixovanou hlavičkou.

Technika vákuovej extrakčnej operácie so súčasnou kraniocerebrálnou hypotermiou plodu

Rodička sa uloží na operačný stôl alebo Rachmanovu posteľ do polohy všeobecne akceptovanej pre vaginálne manipulácie. Po vhodnej príprave vonkajších genitálií sa vagína otvorí pomocou zrkadlá (prípustné je aj použitie vákuovo-hypotermickej extrakčnej čiapočky pod kontrolou prsta), sterilizovaná čiapočka sa priloží na hlavičku plodu, bližšie k vodivému bodu. Pomocou ručného alebo elektrického čerpadla sa vzduch pod čiapočkou priloženou na hlavičku plodu vypustí na tlak 0,1-0,2 atm, aby sa pripevnila k hlavičke plodu. Potom sa zrkadlá odstránia. Potom sa zapne cirkulácia ochladenej kvapaliny - teplota hypotermického povrchu sa zníži na -5 °C a automaticky sa udržiava na tejto úrovni.

Mierna kraniocerebrálna hypotermia plodu, pri ktorej teplota kože hlavy plodu pod vákuovo-hypotermickou extrakčnou čiapkou klesne na +27 - +28°C (zatiaľ čo teplota na úrovni mozgovej kôry plodu je +29 - +30°C), sa v tomto režime dosiahne za 20-30 minút. Po dosiahnutí miernej hypotermie, ak existujú indikácie na vákuovú extrakciu plodu, sa vzduch pod čiapkou odčerpá na 0,5-0,7 atm (vzduch sa musí odčerpávať pomaly (!) počas 3-5 minút) a vykonávajú sa trakcie spolu s kontrakciami alebo tlačením. Počas celej operácie sa odporúča dynamické monitorovanie funkčného stavu plodu (monitorovanie srdca, záznam EKG, EEG, REG plodu atď.).

Vďaka terapeutickému účinku hypotermie na plod v hypoxických podmienkach, zvýšenej odolnosti jeho mozgu voči extrémnym podmienkam a stabilizácii alebo zlepšeniu jeho funkčného stavu sa predlžuje časový interval pre vákuovú extrakciu na pozadí kraniocerebrálnej hypotermie plodu, t. j. pôrodník získava čas, preto by sa operácia nemala vynútiť, ale za sledovania funkčného stavu plodu opatrne, s nízkou silou trakcií, vykonávať vákuovú extrakciu na pozadí fetálnej hypotermie. Pri prerezaní hlavičky sa vákuum v systéme vákuovo-hypotermického extraktora eliminuje a z hlavičky sa odstráni čiapočka. Priemerný čas vákuovej extrakcie so súčasnou kraniocerebrálnou hypotermiou plodu je 30 – 40 minút, zatiaľ čo čas konvenčnej vákuovej extrakcie je v priemere 15 – 20 minút. Preto technika vákuovej extrakcie na pozadí kraniocerebrálnej hypotermie plodu pozostáva z dvoch bodov.

Prvý moment sme nazvali: „vákuová hypotermia plodu“, kedy sa vykonáva iba kraniocerebrálna hypotermia plodu (šálka extraktora vákuovej hypotermie sa fixuje neškodným podtlakom 0,1-0,2 atm k hlave plodu), pričom sa nevykonáva trakcia.

Druhým bodom je samotná trakcia na pozadí fetálnej hypotermie (vákuum pod pohárom vákuovo-hypotermického extraktora sa privedie na 0,5-0,7 atm).

Celú operáciu, pozostávajúcu z prvého a druhého momentu, sme nazvali „vákuovo-hypotermická extrakcia plodu“. Prvý moment trvá v priemere 20 – 30 minút, zatiaľ čo druhý 10 – 20 minút. Celá operácia trvá v priemere 30 – 40 minút.

Na záver treba poznamenať nasledovné:

1. Teplota pokožky hlavy plodu pod čiapkou počas hypotermie sa meria pomocou termočlánku zabudovaného v čiapke. Nastavená teplota pokožky hlavy (+ 27° - + 28° C) sa udržiava na tejto úrovni pomocou relé zapínaním a vypínaním cirkulácie chladiacej kvapaliny. Keďže teplota mozgu sa po ukončení hypotermie obnovuje pomaly (až 48 hodín), prakticky nie je potrebné opakovať vákuovú hypotermiu až do ukončenia pôrodu.
2. V prípade komplikovaného pôrodu a vzniku intranatálnej asfyxie plodu je po prvom okamihu operácie (maximálny čas vákuovej hypotermie je 1,5 hodiny) potrebné pristúpiť k dokončeniu pôrodu. Ak sú prítomné podmienky, vákuová extrakcia sa vykonáva na pozadí fetálnej hypotermie alebo sa dokončuje aplikáciou pôrodníckych klieští, v závislosti od indikácií. Ak sa krčok maternice úplne neotvoril, pôrod sa urýchľuje liekmi aj vákuovou stimuláciou plodu.
3. Maximálne trvanie kraniocerebrálnej hypotermie plodu s následnou vákuovou extrakciou na jej pozadí (t. j. 1. a 2. okamih operácie) je 2 hodiny. Prítomnosť extrakčnej čiapky vákuovej hypotermie na hlave vnútromaternicového plodu pri teplote chladiacej kvapaliny a teda na povrchu -5 °C dlhšie ako 2 hodiny môže mať negatívne následky. Vákuum 0,1 – 0,2 atm, ktoré fixuje čiapku na daný čas, je neškodné, ale samotné chladenie dlhšie ako 2 hodiny môže viesť k nekróze kožných oblastí a k prechodu hypotermie zo stredného štádia do hlbokého štádia, čo je nežiaduce.
4. V prípade zhoršenia funkčného stavu plodu (zvyčajne spojeného so základnou patológiou) počas operácie sa okamžite začne s dokončením pôrodu.
5. Podtlak pod kalichom by nemal počas vákuovo-hypotermického sedenia, teda počas 1. okamihu operácie, prekročiť 0,1-0,2 atm a počas trakcií na pozadí fetálnej hypotermie, teda počas 2., viac ako 0,5-0,7 atm, keďže sa nevykonávajú nútené trakcie, pôrodník s časovou rezervou odstraňuje hlavičku plodu jemnými trakciami, čím spôsobuje menšiu traumu tela plodu aj pôrodných ciest matky.