Srdcová tamponáda

Srdcová tamponáda je stav zníženého srdcového výdaja v dôsledku mechanickej kompresie srdca.

[ 1 ], [ 2 ]

Čo spôsobuje srdcovú tamponádu?

• Nedávna operácia srdca, najmä ak:
  • Po operácii bolo krvácanie z drénov masívne;
  • pleura nebola počas operácie otvorená;
  • Operácia sa opakovala.
• Trauma hrudníka (tupá alebo penetračná).
• Koagulopatia (hyper- aj hypokoagulácia).
• Hypotermia.

Ako sa prejavuje srdcová tamponáda?

• Systémová hypotenzia so zvýšením a vyrovnaním plniacich tlakov komôr (RA (CVP) a LA (PCWP)); znížený pulzný tlak, zvýšený tlak vo vonkajšej jugulárnej žile; pulsus paradoxus; absencia "y" - pokles pulznej vlny centrálnej žily.
• Oligúria. Znížená periférna perfúzia, cyanóza, metabolická acidóza, hypoxémia.
• Dýchavičnosť/„odpor“ respirátora.
• Náhle zníženie alebo vymiznutie krvi aktívne prúdiacej cez pleurálny drenážny systém u pacienta po operácii srdca.
• Srdcové zlyhanie.

Ako sa rozpozná srdcová tamponáda?

• RTG hrudníka (rozšírené mediastinum).
• EKG (nízke napätie, elektrické alternácie, zmeny vlny T).
• Echokardiogram/TEE Doppler (nahromadenie perikardiálnej tekutiny; malé, neplniace sa komory).
• Plávajúci katéter v pľúcnej artérii (nízky srdcový výdaj, systémová vazokonstrikcia, vysoký PCWP).

Diferenciálna diagnostika

• Tenzný pneumotorax.
• Kardiogénny šok / zlyhanie myokardu / infarkt myokardu.
• Pľúcna embólia.
• Nadmerná transfúzia, preťaženie tekutinami.
• Anafylaxia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Čo robiť, ak dôjde k srdcovej tamponáde?

• Dýchacie cesty - dýchanie - krvný obeh... 100% 02.
• Posúďte stav životne dôležitých funkcií.
• Zabezpečte primeraný venózny prístup, ak ešte nie je vykonaný, začnite s intravenóznym podávaním tekutín, inotropnou podporou.
• Po operácii srdca - uvoľnite/"podojte" drenážne trubice, skúste odstrániť zrazeniny z ich lúmenov odsávaním mäkkým katétrom. Zavolajte chirurgov; informujte operačnú sálu; pripravte sa na otvorenie hrudníka (ak je to potrebné - na kardiologickej pooperačnej sále).
• Ak je prítomné prenikajúce cudzie teleso, NEODSTRAŇUJTE ho.
• Pred otvorením hrudníka začnite anestéziu: technika by mala udržiavať sympatický tonus (napr. etomidát/ketamín; suxametónium/pankurónium; fentanyl); po otvorení hrudníka bude potrebná intubácia a ventilácia; buďte pripravení otvoriť hrudník (kliešte na drôty) ihneď po uvedení do anestézie.
• Ak nie je možné kontrolovať hemodynamiku, okamžite otvorte hrudník.
• Perikardiocentéza pomôže získať čas a zmierniť hemodynamickú katastrofu.
• V prípade potreby objednajte krv a faktory zrážanlivosti krvi.

Ďalšie riadenie

• Udržiavajte plniaci tlak a sympatický tonus; vyhýbajte sa bradykardii.
• Používanie vazodilatancií je kontroverzné.
• Ihneď po otvorení hrudníka a odstránení tamponády očakávajte prudký nárast krvného tlaku; zvyčajne po evakuácii mediastinálneho obsahu rýchlo nasleduje stabilizácia hemodynamiky.
• Uistite sa, že chirurg našiel zdroj krvácania a vyčistil odtoky od zrazenín.
• Správna metabolická acidóza.
• Mechanická ventilácia môže zhoršiť tamponádu a prehĺbiť hypotenziu.
• Ak bol hrudník otvorený, zopakujte liečbu antibiotikami.

Pediatrické funkcie

• K srdcovej tamponáde môže dôjsť, keď sa do mediastina dostane veľmi malé množstvo krvi.
• Srdcová tamponáda môže byť úplne náhla a okamžite sa prejaviť ako zástava srdca.
• Riziko sa zvyšuje pri cyanotických stavoch, komplexných reoperáciách a poruchách koagulácie v kombinácii s preťažením pečene.

Osobitné úvahy

Elektrické alternanty - posun osi QRS z kontrakcie na kontrakciu je sprevádzaný mechanickým kývaním srdca vo veľkom objeme hromadiacej sa tekutiny. Patognomické pre stav, ako je srdcová tamponáda, hoci nie vždy pozorované.

Po operácii srdca by mala byť vysoká ostražitosť voči takému patologickému stavu, ako je srdcová tamponáda.

Definitívna diagnóza je možná až po otvorení hrudníka – aj malé nahromadenie tekutiny v osrdcovníku, zistené echokardiografiou, môže mať významný hemodynamický vplyv, ak stláča pravú predsieň.

Diagnóza srdcovej tamponády môže byť dosť náročná, najmä ak existuje možnosť zlyhania alebo preťaženia.

Závažné poškodenie koronárneho prietoku krvi môže spôsobiť ischémiu myokardu, čo ďalej komplikuje diagnózu. Klinický obraz sa môže vyvíjať pomaly alebo veľmi rýchlo. U pacientov s hypokoagulabilitou je väčšia pravdepodobnosť perikardiálneho krvácania. U pacientov s hyperkoagulabilitou je väčšia pravdepodobnosť pleurálnej drenážnej trombózy (Poznámka: použitie aprotinínu pri ťažkom pooperačnom krvácaní môže spôsobiť drenážnu trombózu).

V prípadoch penetrujúcich poranení srdca, vrátane bodných a strelných poranení, musí byť pacient okamžite prevezený na operačnú sálu a musí sa mu otvoriť osrdcovník. Perkutánna drenáž osrdcovníka je zvyčajne neúčinná – mala by sa vyhradiť pre situácie, keď chirurgický zákrok nie je možný.