Príznaky ischemickej cievnej mozgovej príhody

Príznaky ischemickej cievnej mozgovej príhody sú rôzne a závisia od miesta a objemu mozgovej lézie. Najčastejšou lokalizáciou mozgového infarktu je karotická tepna (80-85%), menej často - vertebrobazilárna panva (15-20%).

Infarkty v zásobovacej panve strednej mozgovej tepny

Charakteristickým znakom krvného zásobenia strednej mozgovej tepny je prítomnosť výrazného kolaterálneho obehového systému. Pri oklúzii proximálnej časti strednej mozgovej tepny (segment M1) môže dôjsť k subkortikálnemu infarktu, zatiaľ čo kortikálna oblasť krvného zásobenia zostáva nedotknutá s dostatočným prietokom krvi cez meningeálne anastomózy. Pri absencii týchto kolaterál sa môže vyvinúť rozsiahly infarkt v oblasti krvného zásobenia strednej mozgovej tepny.

V prípade infarktu v oblasti prekrvenia povrchových vetiev strednej mozgovej tepny môže dôjsť k akútnej deviácii hlavy a očných buliev smerom k postihnutej hemisfére; v prípade poškodenia dominantnej hemisféry sa môže vyvinúť totálna afázia a ipsilaterálna ideomotorická apraxia. V prípade poškodenia subdominantnej hemisféry sa vyvíja kontralaterálna ignorácia priestoru, anosognóza, aprozódia a dyzartria.

Infarkty mozgu v oblasti horných vetiev strednej mozgovej tepny sa klinicky prejavujú kontralaterálnou hemiparézou (najmä horných končatín a tváre) a kontralaterálnou hemianestéziou s rovnakou prevládajúcou lokalizáciou pri absencii defektov zorného poľa. Pri rozsiahlych léziách môže dôjsť k súbežnej abdukcii očných buliev a fixácii pohľadu smerom k postihnutej hemisfére. Pri léziách dominantnej hemisféry sa vyvíja Brocova motorická afázia. Častá je aj orálna apraxia a ideomotorická apraxia ipsilaterálnej končatiny. Infarkty subdominantnej hemisféry vedú k rozvoju priestorového unilaterálneho zanedbávania a emocionálnych porúch. Pri oklúzii dolných vetiev strednej mozgovej tepny sa môžu vyvinúť motorické poruchy, senzorická agrafia a astereognóza. Často sa zisťujú defekty zorného poľa: kontralaterálna homonymná hemianopsia alebo (častejšie) hemianopsia horného kvadrantu. Lézie dominantnej hemisféry vedú k rozvoju Wernickeho afázie so zhoršeným porozumením a prerozprávaním reči, parafázickými sémantickými chybami. Infarkt v subdominantnej hemisfére vedie k rozvoju kontralaterálneho zanedbania so senzorickou dominanciou, anosognózie.

Infarkt v zásobovacej oblasti striatokapsulárnej artérie je charakterizovaný ťažkou hemiparézou (alebo hemiparézou a hemihypestéziou) alebo hemiplegiou s dyzartriou alebo bez nej. V závislosti od veľkosti a umiestnenia lézie postihuje paréza prevažne tvár a hornú končatinu alebo celú kontralaterálnu polovicu tela. Pri rozsiahlom striatokapsulárnom infarkte sa môžu vyvinúť typické prejavy oklúzie strednej mozgovej artérie alebo jej piálnych vetiev (napr. afázia, zanedbanie a homonymná laterálna hemianopsia).

Lakunárny infarkt je charakterizovaný vývojom v oblasti prekrvenia jednej z jednotlivých perforujúcich artérií (jednotlivé striatokapsulárne artérie). Možný je vývoj lakunárnych syndrómov, najmä izolovaná hemiparéza, hemihypestézia, ataxická hemiparéza alebo hemiparéza v kombinácii s hemihypestéziou. Prítomnosť akýchkoľvek, aj prechodných, príznakov deficitu vyšších kortikálnych funkcií (afázia, agnózia, hemianopsia atď.) umožňuje spoľahlivé rozlíšenie striatokapsulárnych a lakunárnych infarktov.

Infarkty v zásobovacej panve prednej mozgovej tepny

Infarkty v oblasti prednej mozgovej tepny sa vyskytujú 20-krát menej často ako infarkty v oblasti strednej mozgovej tepny. Najčastejším klinickým prejavom sú motorické poruchy; pri oklúzii kortikálnych vetiev sa vo väčšine prípadov vyvíja motorický deficit v chodidle a celej dolnej končatine a menej výrazná paréza hornej končatiny s rozsiahlym poškodením tváre a jazyka. Senzorické poruchy sú zvyčajne mierne a niekedy úplne chýbajú. Možná je aj močová inkontinencia.

Infarkty v zásobovacej panve zadnej mozgovej tepny

Pri oklúzii zadnej mozgovej tepny sa vyvíjajú infarkty okcipitálnej a mediobazálnej časti temporálneho laloku. Najčastejšími príznakmi sú poruchy zorného poľa (kontralaterálna homonymná hemianopsia). Môžu sa vyskytnúť aj fotopsie a zrakové halucinácie, najmä ak je postihnutá subdominantná hemisféra. Oklúzia proximálneho segmentu zadnej mozgovej tepny (P1) môže viesť k vzniku infarktov mozgového kmeňa a talamu, pretože tieto oblasti sú zásobované niektorými vetvami zadnej mozgovej tepny (talamosubtalamická, talamogeniculátna a zadná choroidálna tepna).

Infarkty v oblasti vertebrobazilárneho krvného zásobenia

Oklúzia jednej perforujúcej vetvy bazilárnej artérie vedie k lokalizovanému infarktu mozgového kmeňa, najmä v oblasti mosta a stredného mozgu. Infarkty mozgového kmeňa sú sprevádzané príznakmi postihnutia hlavových nervov na ipsilaterálnej strane a motorickými alebo senzorickými poruchami na opačnej strane tela (tzv. syndrómy striedavého mozgového kmeňa). Oklúzia vertebrálnej artérie alebo jej hlavných penetrujúcich vetiev vychádzajúcich z distálnych častí môže viesť k laterálnemu syndrómu miechy (Wallenbergov syndróm). Krvné zásobenie laterálnej oblasti miechy je tiež variabilné a môže byť zabezpečené malými vetvami zadnej dolnej mozočkovej artérie, prednej dolnej mozočkovej artérie a bazilárnych artérií.

Klasifikácia ischemickej cievnej mozgovej príhody

Ischemická cievna mozgová príhoda je klinický syndróm akútneho cievneho poškodenia mozgu, môže byť dôsledkom rôznych ochorení kardiovaskulárneho systému. V závislosti od patogenetického mechanizmu vzniku akútnej fokálnej mozgovej ischémie sa rozlišuje niekoľko patogenetických variantov ischemickej cievnej mozgovej príhody. Najpoužívanejšou klasifikáciou je TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), ktorá rozlišuje nasledujúce varianty ischemickej cievnej mozgovej príhody:

• aterotrombotická - v dôsledku aterosklerózy veľkých tepien, ktorá vedie k ich stenóze alebo oklúzii; keď sa aterosklerotický plak alebo trombus fragmentuje, vyvinie sa arterioarteriálna embólia, ktorá je tiež zahrnutá v tomto type mozgovej príhody;
• kardioembolické - najčastejšie príčiny embolického infarktu sú arytmia (atriálny flutter a fibrilácia), srdcové chlopňové ochorenie (mitrálna), infarkt myokardu, najmä u detí mladších ako 3 mesiace;
• lakunárny - v dôsledku oklúzie tepien malého kalibru je ich poškodenie zvyčajne spojené s prítomnosťou arteriálnej hypertenzie alebo diabetes mellitus;
• ischemická, spojená s inými, zriedkavejšími príčinami: neaterosklerotická vaskulopatia, hyperkoagulácia krvi, hematologické ochorenia, hemodynamický mechanizmus vzniku fokálnej mozgovej ischémie, disekcia arteriálnej steny;
• ischemická neznámeho pôvodu. Patria sem mozgové príhody s neznámou príčinou alebo s dvoma alebo viacerými možnými príčinami, keď nie je možné stanoviť konečnú diagnózu.

Na základe závažnosti lézie sa ako špeciálny variant rozlišuje malá mozgová príhoda, neurologické symptómy s ňou spojené ustupujú v priebehu prvých 21 dní ochorenia.

V akútnom období cievnej mozgovej príhody sa podľa klinických kritérií rozlišuje mierna, stredne ťažká a ťažká ischemická cievna mozgová príhoda.

V závislosti od dynamiky neurologických porúch sa rozlišuje medzi rozvíjajúcou sa mozgovou príhodou („mozgová príhoda v procese“ - so zvyšujúcou sa závažnosťou neurologických príznakov) a dokončenou mozgovou príhodou (so stabilizáciou alebo spätným vývojom neurologických porúch).

Existujú rôzne prístupy k periodizácii ischemickej cievnej mozgovej príhody. Berúc do úvahy epidemiologické ukazovatele a moderné predstavy o aplikovateľnosti trombolytických liekov pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, možno rozlíšiť nasledujúce obdobia ischemickej cievnej mozgovej príhody:

• akútne obdobie sú prvé 3 dni, z ktorých prvé 3 hodiny sú definované ako terapeutické okno (možnosť použitia trombolytických liekov na systémové podávanie); ak príznaky ustúpia v prvých 24 hodinách, diagnostikuje sa prechodný ischemický atak;
• akútne obdobie - do 28 dní. Predtým bolo toto obdobie definované ako do 21 dní; preto sa ako kritérium pre diagnostiku miernej mozgovej príhody stále zachováva regresia symptómov do 21. dňa ochorenia;
• obdobie skorého zotavenia - až 6 mesiacov;
• neskoré obdobie zotavenia - až 2 roky;
• obdobie reziduálnych účinkov - po 2 rokoch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]