Syfilitická hepatitída

Syfilitická hepatitída sa vyskytuje u 4 – 6 % pacientov s neskorým viscerálnym syfilisom. Syfilitické lézie pečene môžu byť vrodené a získané.

Príznaky syfilitickej hepatitídy

Vrodená syfilitická hepatitída

Klinický obraz vrodenej syfilitickej hepatitídy zodpovedá chronickej intersticiálnej hepatitíde inej etiológie alebo cirhóze pečene. Žltačka zvyčajne chýba.

Dieťa sa môže narodiť mŕtve alebo zomrieť na spirochetálnu sepsu krátko po narodení. Do popredia vystupujú ďalšie (extrahepatické) prejavy vrodeného syfilisu. Zaznamenáva sa hepatosplenomegália a veľmi zriedkavo žltačka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Získaná syfilitická hepatitída

Získaná syfilitická hepatitída sa vyvíja ako jedna z foriem skorého alebo neskorého viscerálneho syfilisu.

Včasná syfilitická hepatitída sa prejavuje anikterickými formami so súčasným zvýšením zhutnenej pečene a sleziny.

V sekundárnom období syfilisu sa poškodenie pečene prejavuje hystériou, svrbením kože a ďalšími príznakmi akútnej syfilitickej hepatitídy.

Neskorá syfilitická hepatitída sa môže vyskytovať v štyroch formách: chronická epiteliálna, chronická intersticiálna, obmedzená gummatózna a miliárna gummatózna hepatitída.

• Príznaky chronickej epitelovej hepatitídy sú nešpecifické: celková malátnosť, bolesť a tiaž v oblasti pečene, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, silné svrbenie kože. Pečeň je mierne zväčšená, vyčnieva 4-5 cm spod okraja rebrového oblúka, hustá, ale bezbolestná.
• Chronická intersticiálna hepatitída sa vyznačuje intenzívnou bolesťou v pečeni, jej zväčšením, hustotou počas palpácie, ale v počiatočných štádiách ochorenia chýba žltačka. V neskorom období, keď sa vyvinie syfilitická cirhóza pečene, sa pridáva žltačka a silné svrbenie kože.
• Miliárna gummatózna hepatitída. Prejavuje sa bolesťou v oblasti pečene, jej rovnomerným zväčšením (s hladkým povrchom). Funkčná aktivita pečeňových markerov sa dlhodobo zachováva a žltačka zvyčajne chýba.
• Obmedzená gummatózna hepatitída je sprevádzaná silnou bolesťou, horúčkou a zimnicou. Hystéria bielka a kože a ďalšie poruchy funkcie pečene sú nevýznamné; v počiatočných štádiách ochorenia sa žltačka vyskytuje iba v dôsledku mechanickej obštrukcie žlčovodov.

Klinický obraz gummatóznej hepatitídy môže napodobňovať rakovinu žalúdka alebo pečene, cholelitiázu, maláriu, cirhózu pečene a iné ochorenia. Pacienti sa sťažujú na periodickú bolesť v pravom podrebrí, ktorá má kŕčový charakter. Bolesť často pretrváva počas celého ochorenia, niekedy len v počiatočnom období. Telesná teplota môže byť normálna alebo stúpnuť na 38 ^° C a niekedy aj vyššia. Teplotná krivka sa často stáva nepravidelnou. Zvýšenie telesnej teploty je niekedy spojené so zimnicou. Horúčka a zimnica sú dôsledkom exacerbácie zápalových zmien v pečeni. Pečeň je zväčšená, hustá, hrudkovitá, bolestivá. V niektorých prípadoch sa pri rozpade periférnych ďasien palpuje zmäkčenie jednotlivých oblastí pečene. Žltačka je zriedkavý jav. Jej výskyt sa vysvetľuje mechanickým stlačením veľkých žlčovodov ďasnami. Zriedkavo sa pozoruje aj portálna hypertenzia a ascites. Zloženie krvi sa mení len málo. Len v závažných prípadoch ochorenia sa zistí mierna anémia. Často sa zisťuje mierna leukocytóza.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priebeh syfilitickej hepatitídy

Priebeh syfilisu pečene v neliečených prípadoch vedie k smrti pacienta v dôsledku závažných zmien v pečeni aj v iných orgánoch. Dlhodobá intoxikácia v kombinácii s horúčkou a bolesťou spôsobujúcou nespavosť pacientov prudko vyčerpáva. Smrť môže nastať s javmi kachexie a intoxikácie. V iných prípadoch dochádza k smrti v dôsledku komplikácií cirhózy, cholémie so kompresiou žlčovodov jazvami, hepatargie, ktoré sa môžu náhle prekrývať s predchádzajúcim priebehom ochorenia. Liečba gummatóznych procesov nemusí vždy viesť k uzdraveniu; liečba je obzvlášť neúspešná tam, kde sa už vyvinuli jazvové zmeny.

Syfilis môže u pacientov s HIV viesť k závažným komplikáciám. Viacerí autori považujú syfilitickú hepatitídu za ochorenie spojené s HIV.

Vrodené lézie pečene pri syfilise

Vrodené lézie pečene pri syfilise sú intersticiálna hepatitída s proliferáciou spojivového tkaniva spôsobenou viacerými myloparóznymi nádormi a gumami, čo vedie k zväčšeniu orgánu a dodáva mu väčšiu hustotu. Štruktúra pečene je výrazne narušená, laloky sa nezistia. Pečeň sa zväčšuje, stáva sa hustejšou; nachádza sa v nej veľké množstvo spirochét. Vyvíja sa difúzna hepatitída, dochádza k fibróze a neskôr k tvorbe cirhózy pečene.

Včasný vrodený syfilis. Histologické vyšetrenie pečeňového tkaniva odhaľuje cholestázu, fibrózu a ložiská extramedulárnej hematopoézy.

Neskorý vrodený syfilis je v súčasnosti extrémne zriedkavý. Je charakterizovaný chronickým zápalom a reakciami z precitlivenosti. V pečeni sa môžu tvoriť gummy.

[ 13 ]

Získaná syfilitická hepatitída

Získaný syfilis spôsobuje poškodenie pečene prevažne v terciárnom období. Akútna syfilitická hepatitída sa môže vyvinúť aj v sekundárnom období; nelíši sa od akútnej hepatitídy iných etiológií.

Syfilitická hepatitída je jednou z foriem viscerosyfilisu, pri ktorej sa pozoruje poškodenie vnútorných orgánov vrátane pečene.

Pri viscerálnom syfilise sa rozlišujú skoré a neskoré lézie pečene. Skorá syfilitická hepatitída sa vyznačuje zmenami pečeňových funkcií, poruchami tvorby protrombínu a bielkovín a menej často aj pigmentových funkcií.

Existujú štyri formy neskorej syfilitickej hepatitídy: chronická epiteliálna, chronická intersticiálna, obmedzená gummatózna a miliárna gummatózna. Všetky formy sa vyznačujú dlhým priebehom procesu s postupným rozvojom sklerogumóznych zmien vedúcich k cirhóze a deformácii pečene.

Chronická epiteliálna hepatitída sa vyskytuje v terciárnom období syfilisu, keď sa zvyšujú javy hyperergickej reaktivity. V terciárnom období syfilisu, keď sa zvyšujú javy hyperergickej reaktivity, vzniká sekundárne alebo spontánne chronická epiteliálna hepatitída.

Chronická syfilitická intersticiálna hepatitída sa vyvíja v dôsledku difúzneho proliferatívneho poškodenia buniek intersticiálneho tkaniva. Rovnako ako epitelová hepatitída sa môže vytvoriť v sekundárnom období v dôsledku priamej penetrácie bledých treponémov.

Miliárna gummatózna hepatitída sa vyznačuje tvorbou nodulárnych infiltrátov. Hypertrofia pečene pri gummatóznej hepatitíde sa vyznačuje nerovnosťou, tuberkulózou a laločnatosťou. Miliárne gummy sú malé, nachádzajú sa okolo ciev a menej postihujú pečeňové tkanivo.

Obmedzená gummatózna hepatitída sa vyznačuje tvorbou veľkých uzlín postihujúcich sekrečné a intersticiálne oblasti. Okolo gumy sa tvorí zóna perifokálneho nešpecifického zápalu. V konečných štádiách sa pozorujú výrazné sklerogumatózne atrofické, deformujúce jazvy.

V terciárnom období syfilisu sa najčastejšie vyvíja gummatózne poškodenie pečene, niekedy až desaťročia po infekcii. Patologický proces je výsledkom zavedenia bledých spirochét do pečene, ktoré vstupujú do tohto orgánu hematogénnou cestou. Morfologické zmeny sa redukujú na tvorbu gummi rôznych veľkostí v pečeni, zvyčajne sa nachádzajú v periférnych častiach pečene (horný alebo dolný povrch pečene, predný okraj). Gumy, ktoré sa nachádzajú na dolnom povrchu pečene v blízkosti jej brán, môžu spôsobiť narušenie prekrvenia orgánu a vylučovania žlče. Histologicky je gumma infiltrát pozostávajúci z lymfocytov, eozinofilov, plazmy a niekedy aj obrovských buniek, okolo ktorého sa zvyšuje počet malých ciev a rastie spojivové tkanivo. Centrálne oblasti gummi často nekrotizujú, rozpadajú sa a hnisajú a na mieste rozpadu sa tvorí jazvové tkanivo. Gumatózne zmeny v periférnych častiach pečene vedú k rozvoju perihepatitídy. Výsledkom gummatóznej hepatitídy je syfilitická lobulárna pečeň,

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza syfilitickej hepatitídy

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnestických údajov o syfilise a užívaní špecifickej antisyfilitickej liečby v minulosti pre klinické prejavy; zistenia pozitívnej Wassermanovej reakcie. Negatívna Wassermanova reakcia však nevylučuje syfilitickú hepatitídu. Rozhodujúci význam majú údaje z imunofluorescenčnej reakcie, imobilizačnej reakcie bledého treponému, ako aj ELISA, RIGA, mikroprecipitačnej reakcie a výsledky skúšobnej liečby.

Pri diagnostikovaní syfilisu pečene je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s rakovinou žalúdka alebo pečene, chronickou hepatitídou iných etiológií, maláriou a portálnou cirhózou pečene.

Prognóza ochorenia závisí od štádia a rozsahu procesu. Pri malom počte ďasien je prognóza priaznivá, pretože ďasná môžu pod vplyvom špecifickej terapie podliehať resorpcii a zjazveniu. Pri viacerých a veľkých ďasnách je výsledok otázny. Pri výrazných ďasnách sa môžu vyvinúť závažné komplikácie: portálna hypertenzia s krvácaním z kŕčových žíl gastrointestinálneho traktu, perihepatitída s prechodom zápalu do susedných orgánov. Hnisanie ďasien môže slúžiť ako zdroj hnisavých ochorení iných orgánov (subfrenický absces, enkapsulovaná hnisavá peritonitída).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba syfilitickej hepatitídy

Antisyfilitická liečba sa vykonáva jódom, ortuťou, benzylpenicilínovými prípravkami, intramuskulárnymi injekciami biyochinolu 1-2 ml každý druhý deň (20-30 ml na kúru). Treba sa vyhnúť použitiu salvarsanových prípravkov, ktoré majú toxický účinok na pečeň.

Keďže pečeň poškodená syfilitickou infekciou je obzvlášť citlivá na špecifické látky, otázka antisyfilitickej liečby je mimoriadne zložitá. Najpriaznivejšou liečbou sú gummatózne lézie pečene. Hlavnými látkami sú jód a ortuť. Salvarsan by sa mal používať s veľkou opatrnosťou. Odporúča sa vykonávať liečbu inzulínom a glukózou súbežne so špecifickou liečbou.

Adekvátna liečba penicilínom počas dlhého obdobia vedie k zníženiu počtu lézií.

Prevencia syfilitickej hepatitídy

Prevencia syfilitickej hepatitídy spočíva v prevencii pohlavne prenosných chorôb a správnej liečbe syfilisu.