Stapedektómia

Stapedektómia je mikrochirurgický zákrok v strednom uchu. Operácia sa vykonáva s cieľom obnoviť fyziologický mechanizmus prenosu zvuku úplným alebo čiastočným odstránením strmienka. Následne sa vykoná stapedoplastika. [ 1 ]

Stapedektómia sa prvýkrát vykonala v roku 1892, keď Frederick L. Jack vykonal dvojitú stapedektómiu pacientovi, o ktorom sa uvádzalo, že počuje ešte desať rokov po zákroku.[ 2 ] John Shea si uvedomil dôležitosť tohto zákroku začiatkom 50. rokov 20. storočia a navrhol myšlienku použitia protézy, ktorá napodobňuje stapediálnu kosť. 1. mája 1956 John J. Shea vykonal prvú stapedektómiu s použitím teflónovej strmienkovej protézy na pacientovi s otosklerózou s úplným úspechom.[ 3 ]

Indikácie postupu

Cieľom akéhokoľvek zákroku na strmienku je obnoviť vibrácie tekutín v kochlei; zlepšenie komunikácie je druhoradé po zvýšení zosilnenia zvuku, čím sa úroveň sluchu dosiahne prijateľná hranica. [ 4 ], [ 5 ]

Keď sa strmienok stane nehybným, človek stráca schopnosť počuť. Zvyčajne sa to deje z dvoch dôvodov:

• vrodená chyba;
• anomália spánkovej kosti spojená s nadmernou mineralizáciou (otoskleróza). [ 6 ]

Stapedektómia sa obzvlášť často predpisuje na liečbu pacientov s otosklerózou.[ 7 ]

Vo všeobecnosti môžu byť indikácie pre stapedektómiu nasledovné:

• vodivá strata sluchu v dôsledku nehybnosti strmienka;
• Rozdiel medzi kosťami a vzduchom, ktorými sa zvuk prenáša, je väčší ako 40 decibelov. [ 8 ]

Príprava

Pred vykonaním stapedektómie musí pacient absolvovať potrebné diagnostické kroky - určiť stupeň poruchy sluchu, vylúčiť kontraindikácie a tiež zvoliť optimálny typ chirurgického zákroku. Otorinolaryngológ poskytne odporúčania na konzultácie od iných špecialistov, ako je neurológ, endokrinológ atď. [ 9 ]

Pred operáciou je povinné externé otoskopické vyšetrenie, ako aj ďalšie typy vyšetrení:

• meranie sluchu pomocou audiometrie;
• štúdia ladičky;
• tympanometria;
• posúdenie priestorovej sluchovej funkcie;
• akustická reflexometria.

Ak existuje u pacienta podozrenie na otosklerotické zmeny, vykoná sa dodatočne röntgenové vyšetrenie a počítačová tomografia, ktoré umožňujú určiť rozsah a presnú lokalizáciu patologického zamerania.

Bezprostredne pred operáciou musí pacient poskytnúť výsledky povinných vyšetrení:

• fluorografický obraz;
• informácie o príslušnosti k určitej krvnej skupine a Rh faktoru;
• výsledky všeobecného krvného testu a biochémie;
• výsledky analýzy kvality zrážanlivosti krvi a obsahu glukózy;
• všeobecná analýza moču.

Technika stapedektómie

Stapedektómia sa vykonáva v celkovej anestézii.

Počas chirurgického zákroku chirurg zavedie do zvukovodu miniatúrny vizualizér – mikroskop – a mikrochirurgické nástroje. Pozdĺž okraja bubienka sa urobí kruhový rez a odrezaný tkanivový lalok sa zdvihne. Lekár odstráni strmienko a nahradí ho plastovým kostným implantátom. Po spojení sluchových kostičiek sa tkanivový lalok vráti na svoje miesto a vykoná sa tamponáda zvukovodu s použitím antibiotík. [ 10 ]

Ďalším spôsobom vykonania stapedektómie je urobiť rez v ušnom lalôčiku pacienta a odstrániť potrebné tukové tkanivo z tejto oblasti. Následne sa umiestni do stredného ucha, aby sa urýchlilo hojenie.

Stapedektómia so stapedoplastikou

Existuje niekoľko metód vykonávania stapedektómie so stapedoplastikou, preto je najlepšie vybrať si klinickú inštitúciu, ktorej špecialisti používajú rôzne možnosti intervencie, aby individuálne vybrali tú najvhodnejšiu. Táto operácia je vo všeobecnosti strmienková protéza: najprv sa implantát nainštaluje vo vzťahu k najviac poškodenému uchu a po približne šiestich mesiacoch sa stapedoplastika zopakuje, ale na druhej strane.

Najpoužívanejšou je tzv. piestová stapedoplastika. Táto operácia nezahŕňa významné poškodenie predsiene vnútorného ucha, takže neexistuje riziko poškodenia okolitých tkanív.

Pred inštaláciou implantátu sa okienko zbaví hlienov a tkanív poškodených sklerózou. Nie je to vždy potrebné, ale iba v prípade, že chirurg má problém vidieť operovanú oblasť.

Pomocou laserového zariadenia lekár vytvorí otvor, vloží doň implantát a upevní ho na jeho prirodzené miesto – dlhú nohu nákovky. Prognóza operácie bude lepšia, ak chirurg vytvorí otvor čo najmenší: v tomto prípade sa tkanivá hoja rýchlejšie a rehabilitačné obdobie bude výrazne jednoduchšie a kratšie.

Najčastejšie sa stapedektómia a stapedoplastika vykonávajú pomocou teflónovo-chrupavkového implantátu. Slučkové prvky sa vyrežú z hotového teflónového analógu a potom sa do otvorov vložia chrupavkové platničky odstránené z ušnice.

Pri použití chrupavkovej autoprotézy dochádza k rýchlejšiemu uchyteniu a zotaveniu a sú menej nákladné.

Kontraindikácie postupu

Stapedektómia sa nevykoná, ak má pacient určité kontraindikácie:

• stavy dekompenzácie, závažné ochorenia pacienta;
• problém so sluchom iba v jednom uchu;
• malá funkčná kochleárna rezerva;
• pocit zvonenia a hluku v ušiach, závraty;
• aktívne otosklerotické zóny.
• ak má pacient pretrvávajúce problémy s rovnováhou, ako je napríklad súbežná Meniérova choroba so stratou sluchu 45 dB alebo viac pri 500 Hz a so stratou vysokých tónov.[ 11 ]

Dôsledky po postupe

Stapedektómia dokáže účinne liečiť významnú prevodovú stratu sluchu spojenú s otosklerózou rekonštrukciou mechanizmu vedenia zvuku v strednom uchu.[ 12 ] Úspešnosť týchto zákrokov sa zvyčajne hodnotí pozorovaním stupňa uzavretia vzduchovo-kostnej medzery (ABG) pacienta počas audiometrického vyšetrenia.

Niekoľko dní po stapedektómii sa pacient môže sťažovať na mierne nepohodlie a bolestivé pocity. Tento stav bude pretrvávať, kým sa tkanivá relatívne nezahoja: na zmiernenie stavu môže lekár predpísať lieky proti bolesti.

Mierny hluk v uchu sa považuje za normálny variant. Môže sa objaviť už počas stapedektómie a je prítomný, kým sa implantát nezakorení, ale najčastejšie zmizne do 1-2 týždňov. Ak sa objaví silný, narastajúci hluk, odporúča sa poradiť sa s lekárom: s najväčšou pravdepodobnosťou bude potrebné stapedektómiu zopakovať. [ 13 ], [ 14 ]

Medzi ďalšie krátkodobé následky môže pacient zaznamenať:

• mierna nevoľnosť;
• mierny závrat;
• mierna bolesť v uchu pri prehĺtaní.

Komplikácie sú zriedkavé, vyskytujú sa v menej ako 10 % prípadov a objavujú sa približne mesiac po stapedektómii. Výskyt komplikácií spravidla naznačuje potrebu opakovaného chirurgického zákroku alebo farmakoterapie.

Komplikácie po postupe

Stapedektomia sa najčastejšie vykonáva bez akýchkoľvek komplikácií, ale v niektorých prípadoch sú možné výnimky z pravidla. Medzi relatívne bežné komplikácie patria najznámejšie:

• perforácia bubienka v dôsledku prudkého skoku tlaku v dutine stredného ucha;
• tvorba fistuly v oválnom okienku, keď sa implantát pohybuje smerom od kosti stredného ucha;
• nekróza tkaniva (možná pri použití umelého implantátu so syntetickými zložkami);
• jednostranná paralýza tváre na postihnutej strane spojená s poškodením vetiev tvárového nervu;
• pooperačné závraty;
• posunutie implantátu (niekedy sa vyskytuje pri inštalácii teflónových prvkov);
• nevoľnosť, dokonca až do bodu zvracania;
• únik mozgovomiechového moku zo zvukovodu;
• mechanické poškodenie labyrintu;
• zápal labyrintu.

Ak sa vyvinú závažné komplikácie, keď sa zápal rozšíri do tkanív mozgu a miechy, môže sa vyvinúť meningitída. Pacient je hospitalizovaný, kde sa mu podáva urgentná antibiotická liečba. [ 15 ]

Starajte sa o postup

Po stapedektómii zostáva pacient v nemocnici pod lekárskym dohľadom štyri alebo päť dní.

Je možné podávať antibakteriálne látky, analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky.

Je zakázané smrkať si alebo prudko vdychovať vzduch nosom. Je to spôsobené nasledujúcimi faktormi:

• Otvory Eustachových rúrok siahajú až k zadnej ploche nosohltana;
• Tieto trubice spájajú nosohltanovú dutinu a stredné ucho a podporujú rovnaký tlak medzi týmito štruktúrami;
• Prudké výkyvy vzduchu v oblasti nosohltanu vedú k zvýšeniu tlaku a motorickej aktivity membrány, čo môže spôsobiť posunutie tkanivovej chlopne a zhoršenie procesu hojenia.

Približne desať dní po prepustení by mal pacient navštíviť ošetrujúceho lekára na následné vyšetrenie. Merania sluchových funkcií preukazujú stupeň účinnosti stapedektómie. U mnohých pacientov sa pozoruje zníženie medzery medzi vzduchom a kosťou a zníženie prahu vnímania zvuku.

Odporúča sa merať sluchovú funkciu bezprostredne pred prepustením pacienta z nemocnice, potom štyri, dvanásť týždňov, šesť mesiacov a jeden rok po stapedektómii.

Medzi ďalšie bezpečnostné opatrenia, ktoré by mal pacient, ktorý podstúpil stapedektómiu, dodržiavať, patria:

• nepoužívajte slúchadlá na počúvanie hudby;
• vyhýbajte sa nadmernej fyzickej námahe a náhlym pohybom;
• vyhýbajte sa noseniu ťažkých predmetov;
• nefajčiť, nepiť alkohol;
• nedovoľte, aby sa voda dostala do postihnutého ucha;
• Po stapedektómii neplávajte, nekúpte sa ani nenavštevujte saunu 6 týždňov;
• nepotápať sa (pre väčšinu pacientov toto obmedzenie zostáva na celý život);
• Ženám, ktoré podstúpili zákrok, sa neodporúča otehotnieť 1-2 mesiace po zákroku.

Spätná väzba k operácii

Chirurgický zákrok vo forme stapedektómie je úspešný v 90 % prípadov bez komplikácií. Chirurgovia varujú, že najpriaznivejšie a najrýchlejšie hojenie sa pozoruje pri inštalácii autoimplantátu. Umelé implantáty sa niekedy zle zakorenia, čo spôsobuje odmietnutie a nekrózu.

Kvalita obnovenia sluchovej funkcie sa líši a závisí od celého radu rôznych faktorov:

• individuálne charakteristiky pacientov;
• kvalita implantátov;
• kvalifikácia operujúceho lekára;
• prítomnosť podmienok potrebných pre hojenie.

U prevažnej väčšiny operovaných pacientov sa sluchová funkcia zlepší v priebehu prvých 3-4 týždňov. Významné zotavenie sa pozoruje do troch alebo štyroch mesiacov po zákroku.

Ak sa dodržiavajú všetky odporúčania lekára, väčšina pacientov má úspešnú stapedektómiu a zlepšuje sa im kvalita sluchu.