Shereshevsky-Turnerov syndróm.

Turnerov syndróm (Šereševského-Turnerov syndróm, Bonnevieho-Ulrichov syndróm, syndróm 45, X0) je dôsledkom úplnej alebo čiastočnej absencie jedného z dvoch pohlavných chromozómov, fenotypovo určených ako ženský. Diagnóza je založená na klinických prejavoch a potvrdzuje sa vyšetrením karyotypu. Liečba závisí od prejavov a môže zahŕňať chirurgický zákrok na srdcové chyby a často aj terapiu rastovým hormónom pri nízkom vzraste a substitučnú liečbu estrogénom pri absencii puberty.

Prvýkrát ho klinicky opísal ruský endokrinológ N. A. Šereševskij v roku 1926. Syndróm bol cytogeneticky overený v roku 1959. Populačná frekvencia je 1:5000 žien.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia Šereshevského-Turnerovho syndrómu

Turnerov syndróm sa vyskytuje približne u 1/4 000 živonarodených detí a je najčastejšou abnormalitou pohlavných chromozómov u žien. Zároveň 99 % tehotenstiev s karyotypom plodu 45 X končí spontánnym potratom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje Turnerov syndróm?

Približne 50 % pacientov s Turnerovým syndrómom má karyotyp 45,X; v približne 80 % prípadov sa stratí otcovský chromozóm X. Väčšina zostávajúcich 50 % má mozaikový karyotyp (napr. 45,X/46,XX alebo 45,X/47,XXX). U pacientov s mozaikovým karyotypom sa fenotyp môže pohybovať od typického pre Turnerov syndróm až po normálny. Dievčatá s Turnerovým syndrómom môžu mať občas jeden normálny chromozóm X a jeden kruhový chromozóm X; na vytvorenie kruhového chromozómu musí stratiť časť krátkeho aj dlhého ramena. Niektoré dievčatá s Turnerovým syndrómom môžu mať jeden normálny chromozóm X a jeden izochromozóm, ktorý pozostáva z dvoch dlhých ramien chromozómu X, ktoré vznikli stratou krátkeho ramena. Takéto dievčatá majú tendenciu mať mnohé fenotypové znaky Turnerovho syndrómu; zdá sa teda, že rozdelenie krátkeho ramena chromozómu X zohráva dôležitú úlohu pri formovaní fenotypu Šereševského-Turnerovho syndrómu.

Patogenéza Šereševského-Turnerovho syndrómu

Absencia alebo zmena pohlavného chromozómu vedie k poruche dozrievania vaječníkov, chýbajúcej alebo oneskorenej čiastočnej puberte a neplodnosti.

Príznaky Šeresevského-Turnerovho syndrómu

Mnohí novorodenci majú len veľmi mierne prejavy; niektorí však majú výrazný dorzálny lymfedém rúk a nôh a lymfedém alebo kožné záhyby na zadnej strane krku. Medzi ďalšie bežné abnormality patria plienkové záhyby na krku, široký hrudník a vpáčené bradavky. Postihnuté dievčatá majú v porovnaní s členmi rodiny nízky vzrast. Menej časté znaky zahŕňajú nízku líniu vlasov na zadnej strane krku, ptózu, viacnásobné pigmentované névy, krátke štvrté metakarpálne a metatarzálne kosti, výrazné vankúšiky prstov s praslemi na koncoch prstov a hypoplastické nechty. Zaznamenáva sa aj cubitus valgus (hallux valgus).

Medzi bežné srdcové abnormality patrí koarktácia aorty a bikuspidálnej aortálnej chlopne. Hypertenzia sa často vyvíja s vekom, a to aj bez koarktácie. Časté sú abnormality obličiek a hemangiómy. V gastrointestinálnom trakte sa niekedy nachádza teleangiektázia s následným gastrointestinálnym krvácaním alebo stratou bielkovín.

U 90 % pacientok sa pozoruje gonádová dysgenéza (vaječníky sú nahradené bilaterálnymi vláknami fibróznej strómy bez vyvíjajúcich sa zárodočných buniek), čo vedie k absencii puberty, absencii zväčšenia prsníkov a amenoree. Zároveň 5 – 10 % postihnutých dievčat spontánne prechádza menštruáciou a veľmi zriedkavo sú postihnuté ženy plodné a majú deti.

Mentálna retardácia je zriedkavá, ale mnohí pacienti majú pokles niektorých percepčných schopností a v dôsledku toho nízke skóre v neverbálnych testoch a v matematike, aj keď skóre vo verbálnej zložke testov inteligencie je priemerné alebo dokonca vysoké.

• Rastové spomalenie, často od narodenia (100 %).
• Gonádová dysgenéza s amenoreou a sterilitou.
• Lymfatický edém chrbta rúk a nôh (40 %).
• Široký hrudník s kombinovanou deformáciou hrudnej kosti.
• Široko rozmiestnené, hypoplastické a vpchaté bradavky (80 %).
• Abnormálne tvarované a odstávajúce uši (80 %).
• Nízka miera rastu vlasov.
• Krátky krk s prebytočnou kožou a krídelnatými záhybmi (80 %).
• Cubitus valgus (70 %).
• Úzke, hyperkonkávne a prehĺbené nechty (70 %).
• Vrodené chyby obličiek (60 %).
• Strata sluchu (50 %).
• Vrodené srdcové a aortálne chyby (koarktácia aorty a patológia chlopní, dilatácia a disekcia aorty) (20 – 40 %).
• Idiopatická arteriálna hypertenzia (AH) (27 %).

Diagnóza Šereshevského-Turnerovho syndrómu

U novorodencov možno diagnózu podozrievať na základe prítomnosti lymfedému alebo alárneho záhybu na krku. Pri absencii týchto zmien sa u niektorých detí diagnóza zistí neskôr na základe nízkeho vzrastu, amenorey a absencie puberty. Diagnóza sa potvrdzuje karyotypovým testovaním. Na zistenie vrodených srdcových chýb je indikovaná echokardiografia alebo magnetická rezonancia.

Cytogenetická analýza a štúdie Y-sondy sa vykonávajú u všetkých jedincov s gonádovou dysgenézou, aby sa vylúčila mozaika s bunkovou líniou s karyotypom 46, XY (45, X/46XY). Títo pacienti majú zvyčajne ženský fenotyp s rôznymi znakmi Turnerovho syndrómu. Majú zvýšené riziko vzniku gonádových malignít, najmä gonadoblastómu, preto by sa gonadektómia mala vykonať profylakticky ihneď po stanovení diagnózy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fyzikálne vyšetrenie

Diagnóza sa stanovuje na základe charakteristického klinického obrazu: krátky krk s prebytočnou kožou a záhybmi na krku u novorodencov, lymfedém rúk a/alebo nôh, vrodené chyby ľavého srdca alebo aorty (najmä koarktácia aorty ), oneskorený rast a pohlavný vývoj počas puberty u dievčat.

Laboratórny výskum

Cytogenetické testovanie overuje absenciu chromozómu X alebo jeho štrukturálne zmeny.

Liečba Šeresevského-Turnerovho syndrómu

Pre túto genetickú poruchu neexistuje žiadna špecifická liečba. Koarktácia aorty sa zvyčajne lieči chirurgicky. Ostatné srdcové chyby sa liečia dynamickým pozorovaním a v prípade potreby chirurgickou korekciou. Pri lymfedéme sa používajú kompresné pančuchy.

Liečba rekombinantným ľudským rastovým hormónom sa môže začať, ak je výška nižšia ako 5. percentil, s počiatočnou dávkou 0,05 mg/kg subkutánne jedenkrát denne. Na začatie puberty vo veku 12 až 13 rokov je zvyčajne potrebná estrogénová substitučná liečba konjugovanými estrogénmi 0,3 mg perorálne alebo mikronizovaným estradiolom 0,5 mg jedenkrát denne. Na udržanie sekundárnych pohlavných znakov sa potom podávajú perorálne kontraceptíva obsahujúce iba progestín. Rastový hormón sa pokračuje spolu s liečbou pohlavnými hormónmi, kým sa rastové platničky neuzavrú, kedy sa liečba rastovým hormónom ukončí. Pokračovanie v substitučnej liečbe pohlavnými hormónmi pomáha dosiahnuť optimálnu hustotu kostí a vývoj kostry.

Turnerov syndróm sa lieči korekciou nízkeho vzrastu pomocou liečby ľudským somatropínom, ako aj vývojom sekundárnych pohlavných znakov podávaním estrogénov.

Aká je prognóza Turnerovho syndrómu?

Šeresevskij-Turnerov syndróm má priaznivú prognózu pre život a intelektuálny vývoj. Nepriaznivý pre plodnosť.