Septická artritída

Septická artritída je rýchlo progresívne infekčné ochorenie kĺbov spôsobené priamym vstupom pyogénnych mikroorganizmov do kĺbovej dutiny.

Kód MKCH-10

• M00.0-M00.9 Septická artritída.
• A.54.4 Gonokoková infekcia pohybového aparátu.
• 184.5 Infekcia a zápalová reakcia spôsobená endoprotézou.

Epidemiológia

Septická artritída a infekcia protézového kĺbu sú bežné. Predstavujú 0,2 – 0,7 % všetkých hospitalizácií. Najčastejšie sú postihnuté deti a starší ľudia. Výskyt septickej artritídy je 2 – 10 na 100 000 obyvateľov, u pacientov s reumatoidnou artritídou – 30 – 40 prípadov na 100 000. Prevalencia infekcie protézového kĺbu je 0,5 – 2,0 % všetkých prípadov protéz za rok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje septickú artritídu?

Septickú artritídu môžu spôsobiť všetky známe baktérie. Najčastejším etiologickým agensom septickej artritídy je Staphylococcus aureus (37 – 56 %), ktorý predstavuje až 80 % infekcií kĺbov u pacientov s reumatoidnou artritídou a diabetes mellitus. S. aureus sa tiež považuje za hlavný etiologický faktor infekčnej koxitídy a polyartikulárnych variantov septickej artritídy. Streptokoky sú druhou najčastejšou baktériou vyskytujúcou sa u ľudí so septickou artritídou (10 – 28 %). Zápal kĺbov spôsobený streptokokmi je zvyčajne spojený so základnými autoimunitnými ochoreniami, chronickou kožnou infekciou a predchádzajúcou traumou. Gramnegatívne tyčinky (10 – 16 %) spôsobujú septickú artritídu u starších ľudí, intravenóznych narkomanov a imunokompromitovaných pacientov. Septická artritída spôsobená Neisseria gonorrhoeae (0,6 – 12 %) sa zvyčajne zisťuje v rámci diseminovanej gonokokovej infekcie. Anaeróby ako patogény (1,4 – 3,0 %) sa objavujú u príjemcov kĺbových protéz, u jedincov s hlbokými infekciami mäkkých tkanív a u pacientov s diabetes mellitus.

Štruktúra patogénov spôsobujúcich infekciu protézového kĺbu:

• grampozitívne aeróby – 64 – 82 %, vrátane Staphylococcus epidermidis – 29 – 42 %;
• Staphylococcus aureus – 17 – 22 %
• Streptococcus spp. - 8-10 %;
• Enterococcus spр. - 4-5 %;
• difteroidy - 2 %;
• gramnegatívne aeróby - 9-23 %;
• anaeróby - 8-16 %;
• plesňová a zmiešaná flóra - 2-5%.

Včasné formy infekcie protézového kĺbu (do 3 mesiacov po implantácii protézy) sú spôsobené primárne Staphylococcus epidermidis. Kolonizácia endoprotézy stafylokokmi nastáva kontaktom s infikovanou kožou, podkožným tukom, svalmi alebo z pooperačného hematómu. Neskoré formy infekcie protézového kĺbu vznikajú v dôsledku infekcie inými mikroorganizmami, ku ktorej dochádza primárne hematogénnou cestou.

Ako sa vyvíja septická artritída?

Kĺbové tkanivá sú normálne sterilné, čo je zabezpečené úspešným fungovaním fagocytov synoviálnej membrány a synoviálnej tekutiny. Pre rozvoj septickej artritídy je potrebných niekoľko „rizikových faktorov“. Medzi najvýznamnejšie patrí oslabenie prirodzenej obranyschopnosti makroorganizmu spôsobené vekom, závažnými sprievodnými ochoreniami (diabetes mellitus, cirhóza pečene, chronické zlyhanie obličiek, rakovina atď.), ako aj prítomnosť primárnych ložísk infekcie (pneumónia, pyelonefritída, pyodermia atď.). Za nemenej dôležité sa považuje základná patológia kĺbov (hemartróza, osteoartróza), prítomnosť kĺbových protéz, ako aj terapia vykonávaná v tomto smere a jej možné komplikácie. Hematogénne šírenie patogénov je významne uľahčené rôznymi manipuláciami vrátane intravenózneho podávania liekov (vrátane omamných látok), katetrizácie centrálnych žíl, ako aj penetrujúcich bodných rán a uhryznutí. Vrodené poruchy fagocytózy spojené s nedostatkom komplementu a zhoršenou chemotaxiou môžu zohrávať významnú úlohu pri rozvoji septickej artritídy.

Patogén vstupuje do kĺbu hematogénnou cestou počas obdobia prechodnej alebo pretrvávajúcej bakteriémie, lymfogénnou cestou - z ložísk infekcie najbližšie ku kĺbu, ako aj priamym prienikom spôsobeným lekárskymi manipuláciami (artrocentéza, artroskopia) a penetrujúcimi poraneniami.

Preniknutie baktérií do kĺbu vyvoláva imunitnú odpoveď, sprevádzanú uvoľňovaním prozápalových cytokínov a imunokompetentných buniek do kĺbovej dutiny. Ich akumulácia vedie k inhibícii procesu reparácie chrupavkového tkaniva a jeho degradácii s následnou deštrukciou chrupavky a kostného tkaniva a tvorbou kostnej ankylózy.

Ako sa prejavuje septická artritída?

Septická artritída sa vyznačuje akútnym nástupom s intenzívnou bolesťou a ďalšími príznakmi. Vo väčšine prípadov (60 – 80 %) pacientov trápi horúčka. Telesná teplota však môže byť subfebrilná až normálna, čo je častejšie pri poškodení bedrového a sakroiliakálneho kĺbu, na pozadí aktívnej protizápalovej liečby základného ochorenia, ako aj u starších pacientov. V 80 – 90 % prípadov je postihnutý jeden kĺb, najčastejšie koleno alebo bedrový kĺb. Vývoj infekčného procesu v rukách je prevažne traumatického pôvodu (prenikajúce bodné rany alebo uhryznutia). Oligoartikulárny alebo polyartikulárny typ lézie sa častejšie pozoruje pri rozvoji septickej artritídy u pacientov so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva, ako aj u drogovo závislých, ktorí si drogy injekčne podávajú intravenózne. Okrem toho sa u „intravenóznych“ drogovo závislých septická artritída vyznačuje pomalším nástupom, dlhým priebehom a častým poškodením sakroiliakálnych a sternoklavikulárnych kĺbov, pubickej symfýzy.

Keď sa septická artritída vyvinie ako súčasť diseminovanej gonokokovej infekcie, klinické príznaky sa objavia do 2 – 3 dní od začiatku ochorenia a zahŕňajú celkovú nevoľnosť, horúčku, kožné vyrážky a teposynovitídu.

Infekcia protetického kĺbu môže mať akútny alebo subakútny priebeh v závislosti od virulencie patogénu. Objavuje sa bolesť (95 %), horúčka (43 %), opuch (38 %) a pri drenáži alebo punkcii sa získa hnisavý výtok (32 %).

Ako rozpoznať septickú artritídu?

Hlavná pozornosť sa venuje prítomnosti „rizikových faktorov“ predisponujúcich k rozvoju septickej artritídy. Za jednu z najvýznamnejších zložiek výskytu septickej artritídy sa považuje oslabenie prirodzenej obranyschopnosti tela, spôsobené sprievodnými ochoreniami, imunosupresívnou liečbou a vyšším vekom pacientov. Významný význam sa prikladá základnej patológii pohybového aparátu, ako aj možným komplikáciám jeho liečby.

Medzi predispozičné faktory pre gonokokovú septickú artritídu u žien patrí menštruácia, tehotenstvo, popôrodné obdobie a chronická asymptomatická endocervikálna infekcia. U mužov môže byť rizikovým faktorom homosexualita. U oboch pohlaví existuje niekoľko predispozičných faktorov (extragenitálna gonokoková infekcia, promiskuitné sexuálne vzťahy, nízke socioekonomické a vzdelanostné postavenie, užívanie drog, HIV infekcia, vrodený deficit zložiek komplementu C3 a C4).

Medzi hlavné rizikové faktory infekcie protézového kĺbu patria stavy imunodeficiencie, opakované a dlhodobé chirurgické zákroky a protézy povrchových kĺbov (lakeť, rameno, členok).

Fyzikálne vyšetrenie

Spolu s intenzívnym syndrómom bolesti sa zisťuje opuch, hyperémia kože a hypertermia postihnutého kĺbu. Pri lokalizácii procesu v bedrovom alebo sakroiliakálnom kĺbe sa často pozoruje bolesť v dolnej časti chrbta, zadku a na prednej ploche stehna. V takýchto situáciách môžu byť užitočné špeciálne testy: najmä Patrickov test alebo FABEREHO symptóm (začiatočné písmená latinských slov flexio, abductio, externa rotatio, extensio) pomáha identifikovať patológiu bedrového kĺbu. Pri vykonávaní tohto testu pacient ležiaci na chrbte ohne jednu nohu v bedrovom kĺbe a kolene a dotkne sa laterálnym členkom pately druhej natiahnutej nohy. Tlak na koleno ohnutej nohy v prípade poškodenia spôsobuje bolesť v bedrovom kĺbe. Pozitívny Henslenov symptóm (bolesť v oblasti sakroiliakálneho kĺbu s maximálnou flexiou kĺbov nôh na tej istej strane a maximálnou extenziou na druhej strane) naznačuje prítomnosť sakroiliitídy.

U malých detí môže byť jediným prejavom bakteriálnej koxitídy ostrá bolesť počas pohybu s fixáciou bedrového kĺbu v polohe flexie a vonkajšej rotácie.

Gonokoková septická artritída je často sprevádzaná léziami kože a periartikulárnych mäkkých tkanív. Gonokoková dermatitída sa vyvíja u 66 – 75 % pacientov s diseminovanou gonokokovou infekciou a je charakterizovaná bezbolestnými hemoragickými papulárnymi alebo pustulárnymi vyrážkami s priemerom 1 až 3 mm lokalizovanými na distálnych častiach končatín. Možný je vznik pľuzgierov s hemoragickým obsahom. V typických prípadoch sa tvorí pustula s hemoragickým alebo nekrotickým stredom obklopeným fialovým kruhom. Vyrážka spravidla do 4 – 5 dní ustúpi a zanecháva nestabilnú pigmentáciu. Tenosynovitída sa vyvíja u 2/3 pacientov s diseminovanou gonokokovou infekciou, má asymetrický charakter, postihuje prevažne šľachové pošvy rúk a nôh a vyskytuje sa súbežne s kožnými zmenami. V rámci diseminovanej gonokokovej infekcie sa môže vyvinúť hepatitída, myoperikarditída a veľmi zriedkavo endokarditída, meningitída, perihepatitída (Fitz-Hugh-Curtisov syndróm), syndróm respiračnej tiesne dospelých a osteomyelitída.

Laboratórna diagnostika septickej artritídy

Pri analýze periférnej krvi u pacientov so septickou artritídou sa zistí leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava a významným zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR). Avšak u 50 % pacientov so septickou artritídou, ktorá sa vyvinula na pozadí RA a liečby glukokortikoidmi, môže byť počet leukocytov v normálnych medziach.

Základom diagnostiky septickej artritídy je komplexná analýza synoviálnej tekutiny (vrátane mikrobiologického vyšetrenia) získanej punkciou postihnutej oblasti. Bezprostredne po odbere synoviálnej tekutiny sa táto vysieva (pri lôžku pacienta) na živné médiá na aeróbne a anaeróbne patogény. Na získanie predbežných informácií o patogéne a predpísanie empirickej antibiotickej liečby sa musia nátery synoviálnej tekutiny zafarbiť podľa Grama, najlepšie s predchádzajúcou centrifugáciou synoviálnej tekutiny. V tomto prípade je diagnostická informatívnosť metódy 75 % a 50 % pre infekciu grampozitívnymi kokmi a gramnegatívnymi tyčinkami. Vizuálne má synoviálna tekutina pri septickej artritíde hnisavý charakter, sivožltú alebo krvavú farbu, je zakalená, hustá, s veľkým amorfným sedimentom. Počet bielych krviniek v synoviálnej tekutine je často vyšší ako pri iných zápalových ochoreniach, je viac ako 50 000/mm3 a často viac ako 100 000/mm3 s prevahou neutrofilov (> 85 %). Synoviálna tekutina má tiež nízke hladiny glukózy, menej ako polovicu hladiny glukózy v sére, a vysoké hladiny kyseliny mliečnej. Hemokultúry vykazujú rast mikroflóry v 50 % prípadov.

Pri podozrení na gonokokovú etiológiu septickej artritídy je indikované bakteriologické vyšetrenie výtoku z močovej rúry (u mužov) alebo krčka maternice (u žien). Na potlačenie saprofytickej flóry sa vykonávajú kultivácie na selektívnych médiách s prídavkom antibiotík (Thayer-Martinovo médium). V prípade gonokokovej infekcie sa pozitívny výsledok s jedným prosom získa v 80 – 90 % prípadov. Vzhľadom na možnosť pridruženej infekcie sa všetkým pacientom s gonokokovou infekciou odporúča vyšetrenie na chlamýdie a iné pohlavne prenosné choroby (syfilis, HIV infekcia atď.).

U pacientov s infekciou protetického kĺbu sa vykonáva histologické a mikrobiologické vyšetrenie biopsie kostného tkaniva odobratej v blízkosti spojenia cementu s protézou na overenie diagnózy a monitorovanie liečby.

Inštrumentálny výskum

Röntgenové vyšetrenie kĺbu je jedným z primárnych diagnostických opatrení, pretože umožňuje vylúčiť sprievodnú osteomyelitídu a určiť ďalšiu taktiku vyšetrenia a liečby pacienta. Treba však poznamenať, že zreteľné a na röntgenových snímkach viditeľné znaky septickej artritídy (osteoporóza, zúženie kĺbovej štrbiny, okrajové erózie) sa objavujú približne v 2. týždni od začiatku ochorenia.

Rádioizotopové skenovanie s technéciom, gáliom alebo indiom je obzvlášť dôležité v prípadoch, keď sa vyšetrovaný kĺb nachádza hlboko v tkanivách alebo je ťažko hmatateľný (bedrový kĺb, sakroiliakálny kĺb). Tieto metódy pomáhajú identifikovať zmeny charakteristické pre septickú artritídu (akumulácia rádiofarmaka indikujúca aktívnu synovitídu) a skoré štádiá procesu, teda počas prvých dvoch dní, keď ešte nie sú žiadne rádiografické zmeny.

CT umožňuje odhaliť deštruktívne zmeny v kostnom tkanive oveľa skôr ako rádiografia. Táto metóda je najinformatívnejšia v prípade poškodenia sakroiliakálnych a sternoklavikulárnych kĺbov.

Magnetická rezonancia (MRI) umožňuje odhaliť opuch mäkkých tkanív a výpotok do kĺbovej dutiny, ako aj osteomyelitídu v skorých štádiách ochorenia.

Diferenciálna diagnostika

Septickú artritídu treba odlišovať od nasledujúcich ochorení, ktoré sa prejavujú ako akútna monoartritída: akútny záchvat dny, pyrofosfátová artropatia (pseudogout), reumatoidná artritída, seronegatívna spondyloartritída, lymská borelióza. Infekcia sa považuje za jednu z mála naliehavých situácií v reumatológii, ktoré si vyžadujú rýchlu diagnostiku a intenzívnu liečbu, aby sa predišlo nezvratným štrukturálnym zmenám. Preto existuje pravidlo, že každá akútna monoartritída by sa mala považovať za infekčnú, kým sa nepreukáže opak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príklad formulácie diagnózy

• Akútna bakteriálna koxartritída stafylokokovej (Staphylococcus aureus) etiológie.
• Akútna stafylokoková (Staphylococcus epidermidis) infekcia náhrady bedrového kĺbu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liečba septickej artritídy

Nelieková liečba

Infikovaný kĺb sa drenuje (niekedy niekoľkokrát denne) uzavretou aspiráciou cez ihlu. Odstráni sa maximálne možné množstvo výpotku. Na posúdenie účinnosti liečby sa vždy vykoná stanovenie počtu leukocytov, farbenie podľa Grama a kultivácia synoviálnej tekutiny. Kĺb sa prvé dva dni imobilizuje. Pasívne pohyby sa vykonávajú od tretieho dňa ochorenia; záťaž a aktívne pohyby sa vykonávajú po vymiznutí artralgie.

Liečivé sušienky

Antibakteriálna liečba sa vykonáva empiricky počas dvoch dní, berúc do úvahy vek pacienta, klinický obraz ochorenia a výsledky farbenia synoviálnej tekutiny podľa Grama, a neskôr - berúc do úvahy izolovaný patogén a jeho rezistenciu na antibiotiká. Antibiotiká sa majú podávať predovšetkým parenterálne; ich intraartikulárne použitie je nevhodné.

Absencia pozitívnej dynamiky po dvoch dňoch liečby diktuje potrebu zmeny antibiotika. Pretrvávajúca zvýšená ESR slúži ako indikácia na predĺženie liečebného obdobia, ktoré je v priemere 3-4 týždne (niekedy až 6 týždňov), ale nie kratšie ako dva týždne po odstránení všetkých príznakov ochorenia.

U pacientov s infekciou protetického kĺbu sa antibiotická liečba predpisuje na základe mikrobiologického vyšetrenia kostnej biopsie a podáva sa minimálne 6 týždňov podľa nasledujúcich režimov: oxacilín + rifampicín, nankomycín + rifampicín, cefén/ceftazidím + ciprofloxacín.

Antibiotiká voľby na liečbu gonokokovej septickej artritídy sú cefalosporíny tretej generácie - ceftriaxón (1-2 g/deň intravenózne) alebo cefotaxím (3 g/deň v 3 intravenóznych dávkach), predpisované počas 7-10 dní. Následne sa vykonáva perorálna liečba ciprofloxacínom (1 g/deň v 2 dávkach) alebo ofloxacínom (800 mg/deň v 2 dávkach). Osobám mladším ako 18 rokov a pacientom s intoleranciou na fluorochinolóny sa predpisuje cefixím (800 mg/deň perorálne v 2 dávkach).

Trvanie antibakteriálnej liečby gonokokovej septickej artritídy by malo byť najmenej dva týždne po odstránení všetkých príznakov ochorenia. Vzhľadom na vysokú pravdepodobnosť súbežnej chlamýdiovej infekcie sa vyššie uvedené liečebné režimy dopĺňajú azitromycínom (1 g perorálne jedenkrát) alebo doxycyklínom (200 mg/deň perorálne v 2 dávkach počas 7 dní).

Okrem antimikrobiálnej liečby sa predpisujú analgetiká a NSAID (diklofenak 150 mg/deň, ketoprofén 150 mg/deň, nimesulid 200 mg/deň atď.).

Chirurgická liečba

Otvorená chirurgická drenáž septickej artritídy sa vykonáva v prítomnosti nasledujúcich indikácií: infekcia bedrového a prípadne ramenného kĺbu; osteomyelitída stavcov sprevádzaná kompresiou miechy; anatomické znaky, ktoré komplikujú drenáž kĺbu (napríklad sternoklavikulárny kĺb): nemožnosť odstránenia hnisu uzavretou drenážou ihlou v dôsledku zvýšenej viskozity obsahu alebo adhézií v kĺbovej dutine; neúčinnosť uzavretej aspirácie (pretrvávanie patogénu alebo nedostatok zníženia leukocytózy v synoviálnej tekutine): protézy kĺbov; súbežná osteomyelitída vyžadujúca chirurgickú drenáž; septická artritída, ktorá sa vyvinula v dôsledku vniknutia cudzieho telesa do kĺbovej dutiny; neskoré začatie liečby (viac ako 7 dní).

Chirurgická liečba infekcie protetického kĺbu sa vykonáva nasledujúcimi spôsobmi.

• Jednostupňová artroplastika s excíziou infikovaných tkanív, inštaláciou novej protézy a následnou liečbou antibiotikami. V tomto prípade by trvanie antibiotickej terapie malo byť najmenej 4 alebo 6 mesiacov, ak je proces lokalizovaný v bedrovom alebo kolennom kĺbe.
• Excízia protetických komponentov, kontaminovanej kože a oblastí mäkkých tkanív s následnou antimikrobiálnou terapiou počas 6 dní. Potom sa vykoná biopsia tkaniva z postihnutej oblasti kĺbu a liečba antibiotikami sa preruší na dva týždne, kým sa nezískajú výsledky histologických a mikrobiologických vyšetrení, po ktorých sa vykoná reimplantácia. Ak sa v bioptických vzorkách nezistia žiadne zápalové zmeny ani mikrobiálny rast, antibiotická terapia sa neobnoví. V opačnom prípade sa v liečbe antibiotikami pokračuje 3 alebo (>) mesiace.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Všetkých pacientov so septickou artritídou vyšetruje ortopedický chirurg, aby sa objasnili indikácie pre otvorenú drenáž, ako aj protézu (alebo reprotézu) infikovaného kĺbu. V prípade gonokokovej etiológie septickej artritídy je vhodné poradiť sa s dermatovenerológom, aby sa dohodla taktika liečby a ďalšie pozorovanie pacienta a jeho sexuálneho partnera.

Ďalšie riadenie

Liečba základného ochorenia u príjemcov kĺbových protéz: použitie antibakteriálnej profylaxie podľa indikácie. Odporúča sa tiež poskytnúť pacientom memorandum s uvedením zásad prevencie bakteriálnej artritídy a infekcie protézového kĺbu.

Ako predchádzať septickej artritíde?

Nie sú k dispozícii žiadne údaje o prevencii septickej artritídy. Pravdepodobnosť infekcie protetického kĺbu sa výrazne zvyšuje počas obdobia bakterémie, ktorá sa vyskytuje počas zubných a urologických manipulácií. V tejto súvislosti odborníci z Americkej akadémie ortopedickej chirurgie, Americkej zubnej asociácie a Americkej urologickej asociácie vyvinuli antibakteriálne profylaktické režimy pre osoby s vysokým rizikom vzniku infekcie endoprotézy.

Prevencia infekcie kĺbovej protézy by sa mala vykonávať u všetkých príjemcov kĺbových protéz počas prvých dvoch rokov po operácii; u pacientov s imunodeficienciou spôsobenou liekmi alebo rádioterapiou; u pacientov, ktorí v minulosti prekonali infekciu kĺbovej protézy. Prevencia by sa mala vykonávať aj u osôb so sprievodnou patológiou (hemofília, HIV infekcia, diabetes mellitus 1. typu, zhubné nádory) pri vykonávaní stomatologických zákrokov, ktoré vylučujú extrakciu zubov, parodontálne manipulácie, implantáciu atď. Vyššie uvedené kategórie pacientov by mali dostávať antibakteriálne látky počas rôznych manipulácií spojených s možným porušením integrity sliznice močových ciest (litotripsia, endoskopia, transrektálna biopsia prostaty atď.).

Aká je prognóza septickej artritídy?

Pri absencii závažných základných ochorení a včasnej adekvátnej antibiotickej terapii je prognóza priaznivá. Ireverzibilná strata funkcie kĺbov sa vyvíja u 25 – 50 % pacientov. Úmrtnosť pri septickej artritíde závisí od veku pacienta, prítomnosti sprievodnej patológie (napríklad kardiovaskulárnych, renálnych ochorení, diabetes mellitus) a závažnosti imunosupresie. Frekvencia smrteľných prípadov pri takomto ochorení, ako je septická artritída, sa za posledných 25 rokov významne nezmenila a predstavuje 5 – 15 %.