Sepsa - diagnostika

Navrhuje sa stanoviť diagnózu „sepsy“ v prítomnosti dvoch alebo viacerých príznakov systémovej zápalovej reakcie s preukázaným infekčným procesom (to zahŕňa aj overenú bakterémiu).

Diagnóza „ťažkej sepsy“ sa navrhuje stanoviť v prípade zlyhania orgánov u pacienta so sepsou.

Sepsa sa diagnostikuje na základe dohodnutých kritérií, ktoré tvoria základ škály SOFA (Sepsis oriented failure assessment) – tabuľka 23-3.

Septický šok sa všeobecne chápe ako pokles krvného tlaku pod 90 mm Hg u pacienta s klinickými príznakmi sepsy, a to aj napriek adekvátnemu doplneniu objemu cirkulujúcej krvi a plazmy. Rozhodnutia Konsenzuálnej konferencie odporúčali nepoužívať termíny, ktoré nemajú špecifickú sémantickú záťaž, ako napríklad „septikémia“, „septický syndróm“, „refraktérny septický šok“.

V niektorých prípadoch, keď nie je istota o prítomnosti infekčného ložiska (pankreatická nekróza, intraabdominálny absces, nekrotizujúce infekcie mäkkých tkanív atď.), môže byť prokalcitonínový test významnou pomocou pri diagnostike sepsy. Podľa mnohých štúdií sa dnes vyznačuje najvyššou citlivosťou a špecifickosťou, pričom v poslednom parametri výrazne prevyšuje taký bežný ukazovateľ, ako je C-reaktívny proteín. Použitie semikvantitatívnej metódy na stanovenie hladiny prokalcitonínu by sa podľa mnohých odborníkov malo stať rutinnou štúdiou v klinickej praxi v prípadoch, keď existujú pochybnosti o prítomnosti infekčného ložiska.

Kvalita vyšetrenia zohráva rozhodujúcu úlohu pri výbere adekvátneho rozsahu chirurgického zákroku a výsledku ochorenia.

Hlavnými klinickými príznakmi sepsy u gynekologických pacientov sú prítomnosť hnisavého ložiska v kombinácii s nasledujúcimi príznakmi: hypertermia, zimnica, zmeny farby kože, vyrážky a trofické zmeny, silná slabosť, zmeny funkcií nervového systému, dysfunkcia gastrointestinálneho traktu, prítomnosť viacorgánového zlyhania (respiračné, kardiovaskulárne, renálne a pečeňové).

Neexistujú žiadne laboratórne kritériá špecifické pre sepsu. Laboratórna diagnostika sepsy je založená na údajoch, ktoré odrážajú skutočnosť závažného zápalu a stupeň zlyhania viacerých orgánov.

Pri sepse je znížená tvorba červených krviniek. Anémia pri sepse sa pozoruje vo všetkých prípadoch, pričom 45 % pacientov má hladinu hemoglobínu pod 80 g/l.

Sepsa je charakterizovaná neutrofilnou leukocytózou s posunom doľava, v niektorých prípadoch sa môže pozorovať leukemoidná reakcia s počtom leukocytov až 50 – 100 tisíc a vyšším. Morfologické zmeny neutrofilov pri sepse zahŕňajú toxickú granularitu, výskyt Dohleho teliesok a vakuolizáciu. Trombocytopénia pri sepse sa vyskytuje v 56 % prípadov, lymfopénia – v 81,2 %.

Stupeň intoxikácie sa odráža v indexe intoxikácie leukocytov (LII), ktorý sa vypočíta podľa vzorca:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Kde S sú segmentované neutrofily, P sú pásmové neutrofily, Y sú mladé leukocyty, Mi sú meloocyty, Pl sú plazmatické bunky, Mo sú monocyty, Li sú lymfocyty a E sú eozinofily.

LII sa normálne rovná približne 1. Zvýšenie indexu na 2 – 3 naznačuje obmedzenie zápalového procesu, zvýšenie na 4 – 9 naznačuje významnú bakteriálnu zložku endogénnej intoxikácie.

Leukopénia s vysokou LII je zlým prognostickým znakom u pacientov so septickým šokom.

Stanovenie parametrov acidobázickej rovnováhy (ABB), a najmä hladiny laktátu, umožňuje určiť štádium a závažnosť septického šoku. Predpokladá sa, že pacienti v skorých štádiách septického šoku sú charakterizovaní kompenzovanou alebo subkompenzovanou metabolickou acidózou na pozadí hypokapnie a vysokej hladiny laktátu (1,5-2 mmol/l a vyššej). V neskorších štádiách šoku sa metabolická acidóza stáva nekompenzovanou a môže prekročiť 10 mmol/l z hľadiska deficitu báz. Hladina laktátacidémie dosahuje kritické limity (3-4 mmol/l) a je kritériom pre reverzibilitu septického šoku. Závažnosť acidózy do značnej miery koreluje s prognózou.

Hoci sa porušenie vlastností agregácie krvi v tej či onej miere vyvíja u všetkých pacientov so sepsou, frekvencia syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie je iba 11 %. Parametre hemostázy u pacientov so septickým šokom naznačujú spravidla prítomnosť chronickej, subakútnej alebo akútnej formy syndrómu DIC. Subakútne a akútne formy u pacientov so septickým šokom sa vyznačujú ťažkou trombocytopéniou (menej ako 50-109 ^g /l), hypofibrinogenémiou (menej ako 1,5 t/l), zvýšenou spotrebou antitrombínu a plazminogénu, prudkým zvýšením obsahu fibrínu a derivátov fibrinogénu, zvýšením chronometrického ukazovateľa tromboelastogramu, času zrážania krvi a znížením štrukturálneho ukazovateľa tromboelastogramu.

Pri chronickom DIC syndróme sa zaznamenáva mierna trombocytopénia (menej ako 150-109 ^g /l), hyperfibrinogenémia, zvýšená spotreba antitrombínu III a hyperaktivita hemostázového systému (zníženie chronometrického indikátora a zvýšenie štrukturálneho indikátora na tromboelastograme).

Stanovenie koncentrácií elektrolytov v sére, hladín bielkovín, močoviny, kreatinínu a pečeňových testov pomáha určiť funkciu najdôležitejších parenchymových orgánov - pečene a obličiek.

Pacienti so sepsou sa vyznačujú výraznou hypoproteinémiou. Hypoproteinémia menej ako 60 g/l sa teda pozoruje u 81,2 – 85 % pacientov.

Hoci absencia pozitívnych údajov z hemokultúry nevylučuje diagnózu u pacientov s klinickým obrazom sepsy, pacienti so sepsou musia podstúpiť mikrobiologické vyšetrenie. Testovaniu podlieha krv, moč, výtok z krčka maternice, výtok z rán alebo fistúl, ako aj materiál získaný intraoperačne priamo z hnisavého ložiska. Významný význam má nielen identifikácia zistených mikroorganizmov (virulencia), ale aj ich kvantitatívne hodnotenie (stupeň kontaminácie), hoci výsledky takýchto štúdií sa vzhľadom na trvanie ich vykonávania často hodnotia retrospektívne.

Bakteriologické potvrdenie bakterémie je zložité a vyžaduje si dodržiavanie určitých podmienok. Na zistenie bakterémie sa hemokultúra výhodne vykonáva buď čo najskôr po nástupe horúčky alebo zimnice, alebo 1 hodinu pred očakávaným zvýšením teploty, najlepšie pred začiatkom antibiotickej liečby. Odporúča sa vykonať 2 až 4 odbery krvi v intervaloch najmenej 20 minút, pretože zvýšenie frekvencie kultivácií zvyšuje pravdepodobnosť izolácie patogénu. Krv sa odoberá z periférnej žily (nie z podkľúčkového katétra). Spravidla sa odporúča odobrať 10 – 20 ml krvi v 2 fľaštičkách na aeróbnu a anaeróbnu inkubáciu počas 7 dní pri každom odbere, u detí do 12 rokov – 1 – 5 ml.

Inštrumentálna diagnostika sepsy (ultrazvuk, rádiologické vyšetrenie vrátane CT; MRI) je zameraná na objasnenie závažnosti a šírenia hnisavých lézií v primárnom ohnisku, ako aj na identifikáciu možných sekundárnych hnisavých (metastatických) ložísk.

V súčasnosti sa na objektívne posúdenie závažnosti stavu pacientov so sepsou, primeranosti liečby a prognózy používa stupnica APACHE II. Štúdie vykonané u pacientov s abdominálnou chirurgickou sepsou preukázali takmer priamu závislosť úmrtnosti od závažnosti stavu (súčet bodov na stupnici APACHE II). Pri súčte menej ako 10 bodov na tejto stupnici teda nedošlo k žiadnym fatálnym následkom. Pri súčte bodov od 11 do 15 bola úmrtnosť 25 %, pri súčte 16 až 20 bodov bola úmrtnosť 34 %; u pacientov so súčtom bodov od 21 do 25 bola úmrtnosť 41 %, pri súčte bodov od 26 do 33 dosiahla úmrtnosť 58,9 %; pri súčte bodov nad 30 bola najvyššia - 82,25 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]