Röntgenové príznaky zápalových ochorení čeľustí

Zápalové ochorenia čeľustí sa najčastejšie pozorujú u detí vo veku 5 – 10 rokov a u pacientov vo veku 20 – 40 rokov. Najčastejšia odontogénna osteomyelitída sa vyskytuje prevažne v dolnej čeľusti (až 93 % všetkých prípadov); u 35 – 55 % všetkých pacientov s osteomyelitídou sú postihnuté čeľuste.

Infekcia kostí sa vyskytuje z periapikálnych ložísk pri akútnej a exacerbácii chronickej parodontitídy, menej často - z okrajových oblastí pri parodontitíde a hnisavej lézii radikulárnych cýst. Osteomyelitída sa môže vyvinúť aj pri infekcii jamky po extrakcii zuba.

V závislosti od stavu reaktivity tela a patogenity mikroflóry je do zápalového procesu zapojená malá oblasť kostného tkaniva v rámci 3-4 zubov alebo rozsiahle oblasti kosti - polovica čeľuste alebo celá čeľusť (difúzna osteomyelitída).

Napriek tomu, že hnisavé tavenie začína už 3. až 4. deň od začiatku ochorenia, prvé rádiografické príznaky akútnej osteomyelitídy sa objavujú až po 10 – 14 dňoch. Na vrchole „vinného“ zuba sa určuje obraz chronickej parodontitídy. Najskoršími (2. až 3. deň) nepriamymi rádiografickými príznakmi môžu byť zhrubnutie a deformácia perimaxilárnych mäkkých tkanív, jasne viditeľné na elektrorádiogramoch. Röntgenový snímok ukazuje ložiská zriedenia kostného tkaniva okrúhleho alebo oválneho tvaru s nerovnými kontúrami, ktoré sa v niektorých oblastiach spájajú, a neasimilovanú lineárnu periostitídu.

Po spontánnom oddelení hnisu začína subakútne obdobie osteomyelitídy, charakterizované zvýšením deštruktívneho procesu. Trvanie tohto obdobia je 10-12 dní, pri difúznej osteomyelitíde až 3 týždne. Nekróza kosti je spôsobená porušením jej prekrvenia v dôsledku vaskulárnej trombózy a vystavenia toxickým látkam. Granulačné tkanivo tvorené z neosteogénnej strómy kostnej drene sa podieľa na odmietnutí nekrotických oblastí kosti - tvorbe sekvestrov. Po odmietnutí sa sekvestr nachádza v dutine abscesu. Na röntgenovom snímku vyzerá sekvestr ako hustejší tieň, niekedy s nerovnými, „ožratými“ kontúrami, na pozadí ložiska zriedenia. Včasná detekcia sekvestrov je dôležitou diagnostickou úlohou, ktorej riešenie určuje indikácie pre chirurgický zákrok a úspešnosť liečby osteomyelitídy, pretože prítomnosť sekvestrov narúša hojenie. Operácia - sekvestrektómia - sa vykonáva s úplným odmietnutím sekvestra.

Chronická osteomyelitída trvá od 1 mesiaca do niekoľkých rokov, počas ktorých pokračuje vymedzovanie (oddeľovanie) nekrotických kostných oblastí, odmietanie sekvestrov a tvorba fistúl. U mladých pacientov dochádza k odmietnutiu špongióznych sekvestrov nachádzajúcich sa v alveolárnej oblasti po 3-4 týždňoch a kortikálnych sekvestrov po 6-7 týždňoch. Deformácia čeľuste sa zvyšuje v dôsledku asimilácie periostálnych vrstiev.

Detekcia sekvestrov na röntgenových snímkach je niekedy dosť náročná úloha. Rozpoznanie je zjednodušené vytvorením demarkačného hrebeňa granulačného tkaniva okolo sekvestra, definovaného ako pás osvietenia okolo intenzívnejšieho tieňa sekvestra. Detekcia ďalšieho tieňa siahajúceho za čeľusť do mäkkých tkanív, zmena polohy podozrivej oblasti na opakovaných identických röntgenových snímkach nepochybne naznačuje prítomnosť sekvestra.

Pri osteomyelitíde lôžka extrahovaného zuba začína proces fragmentáciou kortikálnej koncovej platničky, potom dochádza k deštrukcii interradikulárnej priehradky, veľkosť lôžka sa zväčšuje a sú viditeľné kortikálne sekvestry.

Ak sa perimaxilárne abscesy a flegmóny neotvoria včas, dochádza ku kontaktnej osteomyelitíde s tvorbou kortikálnych sekvestrov. Po sekvestrácii zostávajú významné kostné defekty.

Výrazné deštruktívne zmeny a tvorba rozsiahlych sekvestrov môžu viesť k vzniku patologickej zlomeniny. V prípade nesprávnej a predčasnej liečby, najmä u starších pacientov so zníženými reparačnými procesmi, sa môže vytvoriť pseudoartróza s patologickou pohyblivosťou. U starších ľudí sa často pozoruje atypicky sa vyskytujúca chronická osteomyelitída s prevahou produktívnej reakcie (hyperplastická, hyperostotická), ktorá postihuje najmä dolnú čeľusť. Na röntgenovom snímku sú viditeľné asimilované periostálne vrstvy so zhrubnutím kôry, ložiská výraznej osteosklerózy, obliterácia priestorov kostnej drene. Sekvestre sa netvoria, objavujú sa fistulózne cesty.

Traumatická osteomyelitída ako komplikácia zlomenín čeľuste sa vyvíja v 3 – 25 % prípadov. Frekvencia jej výskytu je ovplyvnená závažnosťou poranenia, prítomnosťou otvorenej zlomeniny, načasovaním vyhľadania lekárskej pomoci a nedostatočnou imobilizáciou úlomkov čeľuste. Dlhodobý edém mäkkých tkanív v oblasti zlomeniny sťažuje včasné odhalenie začínajúceho hnisania kostnej rany.

Prvé rádiografické príznaky traumatickej osteomyelitídy: narastajúca bodkovaná osteoporóza, rozmazanie a nerovnosť okrajových úsekov fragmentov, zväčšenie šírky lomovej línie, posunutie fragmentov v dôsledku narušenia tvorby kalusu spojivového tkaniva sa zaznamenávajú 8-10 dní po nástupe klinických príznakov ochorenia.

V prípade nekrózy malých fragmentov a okrajových častí kostných fragmentov sa sekvestre na röntgenových snímkach zobrazujú ako hustejšie tiene. Na opakovaných snímkach sa fragmenty menia len málo, pozdĺž kontúry sa môže objaviť jemný tieň v dôsledku endosteálnej tvorby kosti. Tieň sekvestrov sa v priebehu 2-3 týždňov stáva intenzívnejším. Nekrózu fragmentu indikuje aj jeho posunutie počas analýzy identických opakovaných röntgenových snímok. Malé sekvestre a fragmenty sa môžu vstrebať v priebehu 2-3 mesiacov. Vzhľadom na zvláštnosti prekrvenia si aj malé fragmenty v strednej zóne tváre zachovávajú svoju životaschopnosť.

Sklerotické zmeny pri traumatickej osteomyelitíde sú zriedkavé. Periosteálna reakcia vo forme lineárnej exfoliovanej periostitídy je viditeľná iba pozdĺž dolného okraja tela a pozdĺž zadného okraja mandibulárnej vetvy.

Pri osteomyelitíde nemusí byť postihnutý celý povrch úlomkov, ale iba obmedzené oblasti (oblasť drôteného stehu, oblasť alveolárneho okraja). Pri chronickom priebehu procesu dochádza k hojeniu zlomeniny v iných oblastiach s tvorbou kostného kalusu. V týchto prípadoch nám niekedy len röntgenové vyšetrenie umožňuje podozrenie na prítomnosť komplikácie.

Keď je do procesu zapojení aj sliznica maxilárnej dutiny, priebeh osteomyelitídy je komplikovaný odontogénnou sinusitídou. Zápalový proces je lokalizovaný prevažne v tkanivách okolo koreňa „pôvodného“ zuba, pričom je postihnutá iba sliznica dolných častí dutiny. V týchto prípadoch zohráva hlavnú úlohu pri rozpoznaní ochorenia röntgenové vyšetrenie. Všeobecné snímky brady a nosa vo väčšine prípadov neriešia diagnostické ťažkosti. Niekedy je pri röntgenovom vyšetrení vo vertikálnej polohe viditeľná horizontálna hladina tekutiny, ak nie je narušený odtok z dutiny. Informatívnejšie sú panoramatické laterálne snímky a tomogramy, ako aj zonogramy v frontálno-nazálnej projekcii. Snímky ukazujú nerovnomerné zhrubnutie celej sliznice alebo iba v oblasti dolnej steny.

Zavedenie rádiopaknej látky do dutiny (sinusografia) neposkytuje potrebné informácie o stave sliznice.

Osteomyelitída čeľustí u detí. U detí sa osteomyelitída vyskytuje v oblasti mliečnych molárov a prvých stálych molárov na hornej a dolnej čeľusti. Zvláštnosti anatomickej štruktúry kostí s ich nedostatočnou mineralizáciou určujú difúzny priebeh zápalového procesu u detí. Na röntgenových snímkach v akútnom období v prvých dňoch ochorenia sa napriek výraznému klinickému obrazu detegujú iba ložiská deštrukcie kostného tkaniva v bifurkačnej zóne mliečnych molárov (obraz chronickej granulujúcej parodontitídy). Už na konci 1. týždňa sa môžu objaviť ložiská zriedenia kostného tkaniva, lineárne periostálne vrstvy a tieň mäkkých tkanív.

Pri chronickej osteomyelitíde podliehajú sekvestrácii aj základy trvalých zubov, obraz uzatvárajúcej kortikálnej platničky folikulu mizne, tvorba zuba je narušená; v neskorších štádiách sa kontúry základu stávajú nejasnými a posúvajú sa.

Pri hyperplastickej forme osteomyelitídy dochádza k deformácii čeľuste v dôsledku výrazných periostálnych vrstiev. Na získanie predstavy o stave hubovitej látky je potrebné vykonať tomografiu, ktorá umožňuje identifikovať oblasti zriedenia kostného tkaniva, ktoré neobsahujú sekvestry. V diferenciálnej diagnostike ochorenia, najmä s osteogénnym sarkómom, vznikajú ťažkosti, ktoré možno niekedy prekonať iba histologickým vyšetrením. Treba poznamenať, že na rozdiel od osteogénnych sarkómov sú periostálne vrstvy pri osteomyelitíde lineárne.

Hematogénna osteomyelitída sa vyskytuje u novorodencov a v ranom detstve ako komplikácia pyodermie, pemfigu, umbilikálnej sepsy, pneumónie, materskej mastitídy, meningitídy a mediastinitídy. Pri hematogénnej osteomyelitíde sú postihnuté aktívne zóny rastu kostí: na dolnej čeľusti - kondylárny výbežok s tendenciou zapojiť kĺb do patologického procesu, na hornej čeľusti - okraj očnice, alveolárny výbežok a oblasť zubných zárodkov. Na 6. - 7. deň od začiatku ochorenia sa na röntgenovom snímku odhalí nejasný, rozmazaný kostný vzor. Okrúhle a oválne ložiská zriedenia sa v niektorých oblastiach spájajú. Hematogénna osteomyelitída sa vyznačuje postihnutím významných častí kosti do procesu. Špongiovité a kortikálne sekvestry sa stávajú viditeľnými v 3. - 4. týždni. Detekcia periostálnych usadenín pozdĺž vonkajšieho povrchu, zadného okraja a rovnobežne so základňou čeľuste naznačuje chronický priebeh ochorenia.

Radiačné poškodenie čeľustí. Rozšírené používanie rádioterapie pri liečbe zhubných nádorov maxilofaciálnej oblasti a veľké radiačné zaťaženie hornej a dolnej čeľuste počas radikálneho priebehu rádioterapie určujú relatívne vysokú frekvenciu ich radiačného poškodenia.

Prvým klinickým príznakom rozvíjajúcej sa osteomyelitídy je bolesť. Neskôr sa objavuje osteoporóza, oblasti deštrukcie, špongiózne a kortikálne sekvestrácie a môžu sa vyskytnúť patologické zlomeniny. Radiačná osteomyelitída sa vyznačuje dlhým torpidným priebehom, pričom sekvestrácia sa objavuje až po 3-4 mesiacoch. Charakteristickým znakom rádiografického obrazu je absencia periostálnej reakcie.

Ožiarenie rastových zón v detstve a dospievaní spôsobuje zastavenie rastu v zodpovedajúcich oblastiach.