Röntgenové príznaky ochorenia čriev

Rozpoznanie ochorení čriev je založené na klinických, rádiologických, endoskopických a laboratórnych údajoch. Kolonoskopia s biopsiou zohráva v tomto komplexe čoraz dôležitejšiu úlohu, najmä v diagnostike skorých štádií zápalových a nádorových procesov.

Akútna mechanická črevná obštrukcia. Rádiografické vyšetrenie má pri jej rozpoznaní veľký význam. Pacient je vo vzpriamenej polohe a podstupuje všeobecné röntgenové snímky brušných orgánov. Obštrukciu indikuje opuch črevných slučiek nachádzajúcich sa nad miestom obštrukcie alebo stlačenia čreva. V týchto slučkách sa určuje akumulácia plynu a horizontálne hladiny tekutín (tzv. Kloiberove poháriky alebo hladiny). Všetky črevné slučky distálne od miesta obštrukcie sú v kolapsovanom stave a neobsahujú plyn ani tekutinu. Práve tento znak - kolaps poststenotického segmentu čreva - nám umožňuje rozlíšiť mechanickú črevnú obštrukciu od dynamickej (najmä od parézy črevných slučiek). Okrem toho sa pri dynamickej paralytickej obštrukcii nepozoruje peristaltika črevných slučiek. Fluoroskopia neodhaľuje pohyb obsahu v čreve a kolísanie hladín tekutín. Pri mechanickej obštrukcii naopak opakované snímky nikdy nekopírujú tie, ktoré boli urobené skôr, obraz čreva sa neustále mení.

Prítomnosť akútnej mechanickej črevnej obštrukcie sa preukazuje dvoma hlavnými príznakmi: opuchom prestenotickej časti čreva a kolapsom poststenotickej časti.

Tieto príznaky sa objavia 1-2 hodiny po nástupe ochorenia a zvyčajne sa zreteľne prejavia po ďalších 2 hodinách.

Je dôležité rozlišovať medzi obštrukciou tenkého a hrubého čreva. V prvom prípade sú slučky tenkého čreva natiahnuté, zatiaľ čo hrubé črevo je v kolabovanom stave. Ak to zo snímok nie je dostatočne zrejmé, môže sa vykonať retrográdne plnenie hrubého čreva suspenziou bária. Natiahnuté črevné slučky pri obštrukcii tenkého čreva zaberajú prevažne centrálne časti brušnej dutiny a kaliber každej slučky nepresahuje 4 - 8 cm. Na pozadí natiahnutých slučiek je viditeľné priečne pruhovanie, spôsobené roztiahnutými kruhovými (Kerckringovými) záhybmi. Prirodzene, na kontúrach tenkého čreva nie sú žiadne retrakcie haustry, pretože sa vyskytujú iba v hrubom čreve.

V prípade obštrukcie hrubého čreva sa pozorujú obrovské nafúknuté slučky s vysokými bublinami plynu. Hromadenie tekutiny v čreve je zvyčajne malé. Na kontúrach čreva sú načrtnuté haustrálne retrakcie a viditeľné sú aj oblúkovité hrubé semilunárne záhyby. Zavedením kontrastnej suspenzie cez konečník je možné špecifikovať lokalizáciu a povahu obštrukcie (napríklad odhaliť rakovinový nádor, ktorý viedol k zúženiu čreva). Poukážeme len na to, že absencia rádiografických znakov nevylučuje črevnú obštrukciu, pretože pri niektorých formách strangulačnej obštrukcie môže byť interpretácia rádiografického obrazu náročná. V týchto prípadoch je veľmi nápomocná sonografia a počítačová tomografia. Umožňujú nám odhaliť natiahnutie prestenotického úseku čreva, prerušenie jeho obrazu na hranici so zrúteným poststenotickým úsekom a tieň tvorby uzlíkov.

Diagnostika akútnej črevnej ischémie a nekrózy črevnej steny je obzvlášť náročná. Pri blokáde hornej mezenterickej tepny sa plyn a tekutina hromadia v tenkom čreve a v pravej polovici hrubého čreva, pričom priechodnosť druhej menovanej nie je narušená. Rádiografia a sonografia však umožňujú rozpoznať mezenterický infarkt iba u 25 % pacientov. CT dokáže diagnostikovať infarkt u viac ako 80 % pacientov na základe zhrubnutia črevnej steny v zóne nekrózy, výskytu plynu v čreve a v portálnej žile. Najpresnejšou metódou je angiografia, vykonávaná pomocou špirálovej CT, magnetickej rezonancie alebo katetrizácie hornej mezenterickej tepny. Výhodou mezenterografie je možnosť následného cieleného transkatétrového podávania vazodilatancií a fibrinolytík. Racionálne výskumné taktiky sú uvedené na diagrame nižšie.

V prípade čiastočnej obštrukcie je opakované vyšetrenie po 2-3 hodinách veľmi prospešné. Je povolené zaviesť malé množstvo vo vode rozpustnej kontrastnej látky ústami alebo nazojejunálnou sondou (enterografia). Pri volvule sigmoidálneho hrubého čreva sa cenné údaje získavajú irrigoskopiou. Pri adhéznej obštrukcii sa používa röntgenové vyšetrenie v rôznych polohách pacienta, pričom sa zaznamenávajú oblasti fixácie črevných slučiek.

Zápal slepého čreva. Klinické príznaky akútneho zápalu slepého čreva sú známe každému lekárovi. Röntgenové vyšetrenie slúži ako cenná metóda na potvrdenie diagnózy a je obzvlášť indikované v prípade odchýlky od typického priebehu ochorenia. Taktika vyšetrenia je znázornená vo forme nasledujúceho diagramu.

Ako je zrejmé z diagramu, je vhodné začať rádiologické vyšetrenie sonografiou brušných orgánov. Medzi príznaky akútnej apendicitídy patrí rozšírenie apendixu, jeho naplnenie tekutinou, zhrubnutie jeho steny (viac ako 6 mm), detekcia kameňov v apendixe a ich fixácia, hromadenie tekutiny na stene apendixu a slepého čreva, hypoechoický obraz abscesu, vtlačenie od abscesu na črevnú stenu, hyperémia periapendikulárnych tkanív (s dopplerografiou).

Hlavné rádiografické príznaky akútnej apendicitídy sú: malé nahromadenie plynu a tekutiny v distálnom ileu a v slepom čreve ako prejav ich parézy, zhrubnutie steny slepého čreva v dôsledku jeho edému, zhrubnutie a rigidita záhybov sliznice tohto čreva, kamene v slepom čreve, malý výpotok v brušnej dutine, edém mäkkých tkanív brušnej steny, rozmazané obrysy pravého bedrového svalu. Apendikulárny absces spôsobuje stmavnutie v pravej iliakálnej oblasti a prehĺbenie na stene slepého čreva. Niekedy sa v abscese a v projekcii slepého čreva zistí malé nahromadenie plynu. Pri perforácii slepého čreva sa pod pečeňou môžu nachádzať malé plynové bubliny.

CT je o niečo účinnejšie ako sonografia a rádiografia pri diagnostike akútnej apendicitídy, čo umožňuje väčšiu presnosť pri detekcii zhrubnutia steny apendixu a apendikulárneho abscesu.

Pri chronickej apendicitíde sa zaznamenáva deformácia slepého čreva, jeho fixácia, fragmentácia jeho tieňa počas röntgenového kontrastného vyšetrenia alebo neschopnosť naplniť slepé črevo síranom bárnatým, prítomnosť kameňov v slepom čreve a zhoda bolestivého bodu s tieňom slepého čreva.

Črevná dyskinéza. Röntgenové vyšetrenie je jednoduchá a dostupná metóda na určenie povahy pohybu obsahu cez slučky tenkého a hrubého čreva a diagnostiku rôznych typov zápchy.

Enterokolitída. Podobné príznaky sa pozorujú pri akútnej enterokolitíde rôznych etiológií. V črevných kľučkách sa objavujú malé bublinky plynu s krátkymi hladinami tekutiny. Pohyb kontrastnej látky je nerovnomerný, s pozorovanými samostatnými akumuláciami, medzi ktorými sú zúženia. Záhyby sliznice sú zhrubnuté alebo vôbec nediferencované. Všetky chronické enterokolitídy sprevádzané syndrómom malabsorpcie sa vyznačujú spoločnými znakmi: dilatácia črevných kľučiek, akumulácia plynu a tekutiny v nich (hypersekrécia), oddelenie kontrastnej hmoty do samostatných hrudiek (sedimentácia a fragmentácia obsahu). Prechod kontrastnej látky je pomalý. Je nerovnomerne rozložená po vnútornom povrchu čreva, môžu byť viditeľné malé vredy.

Malabsorpcia. Ide o poruchu vstrebávania rôznych zložiek potravy. Najčastejšími ochoreniami sú choroby zo skupiny sprue. Dve z nich - celiakia a netropická sprue - sú vrodené a tropická sprue je získaná. Bez ohľadu na povahu a typ malabsorpcie je röntgenový obraz viac-menej rovnaký: zisťuje sa dilatácia slučiek tenkého čreva. V nich sa hromadí tekutina a hlien. V dôsledku toho sa suspenzia bária stáva heterogénnou, flokuluje, delí sa na fragmenty a mení sa na vločky. Záhyby sliznice sa stávajú plochými a pozdĺžnymi. Rádionuklidová štúdia s trioleát-glycerolom a kyselinou olejovou zisťuje porušenie absorpcie v čreve.

Regionálna enteritída a granulomatózna kolitída (Crohnova choroba).

Pri týchto ochoreniach môže byť postihnutá ktorákoľvek časť tráviaceho traktu – od pažeráka až po konečník. Najčastejšie sú však lézie distálneho jejuna a proximálneho ilea (jejunoileitída), terminálneho ilea (terminálna ileitída) a proximálneho hrubého čreva.

Ochorenie prebieha v dvoch štádiách. V prvom štádiu sa pozoruje zhrubnutie, narovnanie až vymiznutie záhybov sliznice a povrchových ulcerácií. Obrysy čreva sa stávajú nerovnými a zubatými. Namiesto obvyklého obrazu záhybov sa potom nachádzajú viaceré zaoblené osvietenia spôsobené ostrovčekmi zapálenej sliznice. Medzi nimi môžu vyniknúť pásovité tiene bária uloženého v priečnych trhlinách a štrbinovité vredy. V postihnutej oblasti sa črevné slučky narovnávajú a zužujú. V druhom štádiu sa pozoruje výrazné zúženie črevných slučiek s tvorbou jazvových zúžení od 1-2 do 20-25 cm dlhých. Na snímkach môže stenotická oblasť vyzerať ako úzky nerovný kanál (príznak „šnúry“). Na rozdiel od syndrómu zhoršenej absorpcie sa nepozoruje difúzne rozšírenie črevných slučiek, hypersekrécia a fragmentácia kontrastnej látky, jasne sa prejavuje granulárny charakter reliéfu vnútorného povrchu čreva. Jednou z komplikácií Crohnovej choroby sú abscesy, ktorých drenáž sa vykonáva pod kontrolou ožarovania.

Tuberkulóza čreva. Najčastejšie je postihnutý ileocekálny uhol, ale vyšetrenie tenkého čreva už odhaľuje zhrubnutie záhybov sliznice, malé nahromadenia plynu a tekutiny a pomalý pohyb kontrastnej hmoty. V postihnutej oblasti sú kontúry čreva nerovnomerné, záhyby sliznice sú nahradené infiltračnými oblasťami, niekedy s ulceráciami, a chýba haustrácia. Je zvláštne, že kontrastná hmota sa v infiltračnej zóne nezdržiava, ale rýchlo sa pohybuje ďalej (príznak lokálnej hyperkinézy). Následne sa črevná slučka zmenšuje so zmenšením jej lúmenu a obmedzenou pohyblivosťou v dôsledku adhézií.

Nešpecifická ulcerózna kolitída. Mierne formy sa vyznačujú zhrubnutím slizničných záhybov, bodovými akumuláciami bária a jemným zúbkovaním črevných kontúr v dôsledku tvorby erózií a malých vredov. Ťažké formy sa vyznačujú zúžením a rigiditou postihnutých častí hrubého čreva. Pri retrográdnom podaní kontrastnej látky sa málo naťahujú a nerozširujú. Haustrácia mizne, črevné kontúry sa stávajú jemne zúbkovanými. Namiesto slizničných záhybov sa objavujú granulácie a akumulácie bária vo vredoch. Postihnutá je prevažne distálna polovica hrubého čreva a konečník, ktoré sú pri tomto ochorení výrazne zúžené.

Rakovina hrubého čreva. Rakovina sa prejavuje ako malé zhrubnutie sliznice, plak alebo polypovitý plochý útvar. Röntgenové snímky ukazujú okrajový alebo centrálny defekt výplne v tieni kontrastnej hmoty. Záhyby sliznice v oblasti defektu sú infiltrované alebo chýbajú, peristaltika je prerušená. V dôsledku nekrózy nádorového tkaniva sa v defekte môže objaviť nepravidelne tvarovaný báriový depot - odraz ulcerovaného karcinómu. S ďalším rastom nádoru sa pozorujú najmä dva typy rádiografických snímok. V prvom prípade sa odhalí hľuznatý útvar vyčnievajúci do črevného lúmenu (exofytický typ rastu). Defekt výplne má nepravidelný tvar a nerovné kontúry. Záhyby sliznice sú zničené. V druhom prípade nádor infiltruje črevnú stenu, čo vedie k jej postupnému zúženiu. Postihnutá časť sa zmení na rigidnú trubicu s nerovnými kontúrami (endofytický typ rastu). Sonografia, CT a MRI pomáhajú objasniť stupeň invázie črevnej steny a priľahlých štruktúr. Endorektálna sonografia je cenná najmä pri rakovine konečníka. CT vyšetrenia umožňujú posúdiť stav lymfatických uzlín v brušnej dutine.

Benígne nádory. Približne 95 % benígnych novotvarov čreva tvoria epitelové nádory – polypy. Môžu byť jednoduché alebo viacnásobné. Najčastejšie sú adenomatózne polypy. Sú to malé, zvyčajne nie väčšie ako 1 – 2 cm veľké, výrastky žľazového tkaniva, často majú stopku (stonku). Pri röntgenovom vyšetrení tieto polypy spôsobujú výplňové defekty v črevnom tieni a pri dvojitom kontraste – ďalšie zaoblené tiene s rovnomernými a hladkými okrajmi.

Klkové polypy vyzerajú na röntgenovom snímku trochu inak. Výplňový defekt alebo dodatočný tieň s dvojitým kontrastom má nerovnomerné obrysy, povrch nádoru je pokrytý báriom nerovnomerne: prúdi medzi závitmi, do drážok. Črevná stena si však zachováva elasticitu. Klkové nádory, na rozdiel od adenomatóznych polypov, sa často stávajú malígnymi. Malígna degenerácia je indikovaná takými znakmi, ako je prítomnosť pretrvávajúceho depotu suspenzie bária v ulcerácii, rigidita a stiahnutie črevnej steny v mieste polypu, jeho rýchly rast. Rozhodujúci význam majú výsledky kolonoskopie s biopsiou.

Akútne brucho.

Príčiny syndrómu akútneho brucha sú rôzne. Pre stanovenie urgentnej a presnej diagnózy sú dôležité anamnestické informácie, výsledky klinického vyšetrenia a laboratórne testy. Röntgenové vyšetrenie sa používa, keď je potrebné objasniť diagnózu. Spravidla sa začína röntgenom hrudníka, pretože syndróm akútneho brucha môže byť dôsledkom iradiácie bolesti v dôsledku poškodenia pľúc a pleury (akútna pneumónia, spontánny pneumotorax, supradiafragmatická pleuritída).

Potom sa vykoná röntgen brušných orgánov na identifikáciu perforovaného pneumoperitonea, črevnej obštrukcie, obličkových a žlčových kameňov, kalcifikácií v pankrease, akútneho volvulu žalúdka, strangulačnej hernie atď. V závislosti od organizácie prijatia pacienta do zdravotníckeho zariadenia a podozrenia na povahu ochorenia sa však môže postup vyšetrenia zmeniť. V prvej fáze sa môže vykonať ultrazvukové vyšetrenie, ktoré nám v niektorých prípadoch umožní v budúcnosti obmedziť sa na röntgen hrudných orgánov.

Úloha sonografie je obzvlášť veľká pri detekcii malých nahromadení plynu a tekutiny v brušnej dutine, ako aj pri diagnostike zápalu slepého čreva, pankreatitídy, cholecystitídy, akútnych gynekologických ochorení a poškodenia obličiek. Ak existujú pochybnosti o výsledkoch sonografie, je indikovaná počítačová tomografia (CT). Jej výhodou oproti sonografii je, že nahromadenie plynu v čreve neovplyvňuje diagnostiku.