Reumatoidné ochorenie srdca

Prevalencia reumatoidnej artritídy v populácii je 0,5 – 1 %. Ochorenie sa častejšie pozoruje u žien (pomer k mužom je 2:1 – 3:1). Primárnou lokalizáciou autoimunitného zápalu pri reumatoidnej artritíde je synoviálna membrána kĺbov, ale do patologického procesu sú často zapojené aj iné orgány, najmä kardiovaskulárny systém. Klinicky zjavné poškodenie srdca je diagnostikované u 2 – 15 % pacientov, podľa výsledkov pitvy – u 70 – 80 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky reumatoidnej choroby srdca

Vo veľkej väčšine prípadov je reumatoidná choroba srdca asymptomatická.

Perikarditída s klinickými prejavmi sa zaznamenáva v maximálne 2 % prípadov. Podľa štúdií s použitím echokardiografie, vykonaných aj na malých vzorkách pacientov s reumatoidnou artritídou, sa frekvencia perikarditídy alebo perikardiálneho výpotku pohybuje od 1 do 26 %. V jednej štúdii s použitím transezofageálnej echokardiografie u 30 pacientov s reumatoidnou artritídou bola perikarditída zistená v 13 % prípadov (a u kontrolnej skupiny nebola zistená).

Existuje úzky vzťah medzi pravdepodobnosťou perikarditídy a hladinou reumatoidného faktora, nodulárnou léziou a ESR (viac ako 55 mm/h). V prípade akútnej perikarditídy sa pacienti sťažujú na bolesť za hrudnou kosťou vyžarujúcu do ľavého ramena, chrbta, epigastrickej oblasti. Bolesť je silná, dlhotrvajúca, sprevádzaná dýchavičnosťou, zintenzívňuje sa v polohe na chrbte alebo na ľavom boku. Môže sa pozorovať edém dolných končatín. Počas vyšetrenia sa pozoruje tachykardia a perikardiálny trecí zvuk, niekedy aj fibrilácia (flutter) predsiení. Charakteristickým znakom perikardiálneho exsudátu je nízka hladina glukózy v kombinácii s vysokým obsahom bielkovín, LDH a reumatoidného faktora. Občas sa môže vyvinúť srdcová tamponáda a konstriktívna perikarditída.

Reumatoidná myokarditída je zriedkavo rozpoznávaná, hoci podľa údajov z pitvy v zahraničných štúdiách je diagnostikovaná v 25 – 30 % prípadov a je spojená s aktívnou reumatoidnou artritídou s extraartikulárnymi prejavmi, vysokým titrom reumatoidného faktora, antinukleárnymi protilátkami a príznakmi systémovej vaskulitídy. Zriedkavo je kardiomyopatia spojená s amyloidnou infiltráciou.

Medzi klinické príznaky myokarditídy patria poruchy rytmu a vedenia vzruchov, výskyt tretej alebo štvrtej srdcovej ozvy, systolický šelest, nešpecifické zmeny v segmente ST a vlne P počas auskultácie a fokálne alebo difúzne zmeny pri scintigrafii myokardu. Diastolická dysfunkcia ľavej komory, zistená echokardiografiou, môže byť dôsledkom reumatoidnej myokarditídy.

Reumatoidné srdcové chyby pri RA sú diagnostikované u 2 – 10 % pacientov (podľa údajov Katedry fakultnej terapie pomenovanej po akademikovi A. I. Nesterovovi Ruskej štátnej lekárskej univerzity – u 7,1 % pacientov).

Poškodenie srdcových chlopní pri reumatoidnej artritíde je spôsobené chronickým, recidivujúcim zápalovým procesom, ako aj granulomatózou a/alebo vaskulitídou. Srdcové chyby sa často vyvíjajú v prípade dlhodobého (mnohoročného) priebehu eróznej RA s vysokou hladinou reumatoidného faktora a extraartikulárnymi prejavmi. Zároveň reumatoidné srdcové chyby zvyčajne nie sú sprevádzané závažnými hemodynamickými poruchami a klinickými prejavmi. Závažné chyby sa pozorujú zriedkavo. Mitrálna regurgitácia sa častejšie zisťuje u pacientov s reumatoidnými uzlinami, čo nám umožňuje uvažovať o súvislosti poškodenia chlopne a závažnosti systémových prejavov RA. Jednou z príčin závažnej mitrálnej regurgitácie je ruptúra štruktúr mitrálneho komplexu v prípade lokalizácie reumatoidného granulómu (uzla) v ňom. Existujú tiež dôkazy o tom, že aortálna insuficiencia pri RA sa vyznačuje progresívnym priebehom v porovnaní s aortálnymi chybami pri iných ochoreniach.

Diagnóza reumatoidnej choroby srdca

Hlavnou diagnostickou metódou reumatoidnej perikarditídy je transtorakálna echokardiografia, ktorá umožňuje detekciu perikardiálneho výpotku a zníženého diastolického plnenia počas nádychu. Medzi pomocné metódy patrí multispirálna počítačová tomografia a magnetická rezonancia (MRI); tieto vyšetrenia môžu byť potrebné pri rozhodovaní o chirurgickej liečbe.

Zmeny EKG charakteristické pre perikarditídu môžu byť u pacientov s reumatoidnou artritídou nešpecifické alebo chýbajúce, ale je možné zistiť také klasické príznaky, ako sú elektrické alternans a difúzna elevácia ST segmentu.

Hlavnou diagnostickou metódou reumatoidnej myokarditídy je transtorakálna farebná dopplerografia, ktorá umožňuje diagnostikovať difúzne alebo nodulárne zhrubnutie chlopní mitrálnej alebo aortálnej chlopne, čím sa tieto zmeny odlišujú od echokardiografických príznakov reumatickej valvulitídy. Denné Holterovo monitorovanie EKG umožňuje detekciu ventrikulárnych a supraventrikulárnych extrasystol, ako aj posúdenie ich klinického významu.

Etiologická interpretácia srdcových chýb pri reumatoidnej artritíde vždy predstavovala veľké ťažkosti. Waters navrhol rozlíšiť 3 podskupiny v skupine pacientov so srdcovými chybami a chronickou artritídou:

• kombinácia dvoch ochorení - reumatickej choroby srdca (RHS) a RA [„kombinovaná forma reumatickej horúčky (RF) a RA“];
• skutočné reumatoidné srdcové chyby;
• Jaccoudova postreumatická artropatia.

Domáci autori opísali iný variant ochorenia, ktorý má nasledujúce znaky:

• nástup epizód reverzibilnej artritídy v detstve a dospievaní s tvorbou srdcových chýb v niektorých prípadoch, čo zodpovedalo obrazu RA;
• pridanie po dlhom „jasnom“ období pretrvávajúcej, chronickej artritídy s typickým obrazom RA, prítomnosť extraartikulárnych prejavov (najčastejšie iných - intersticiálna pľúcna fibróza, Raynaudov syndróm) a séropozitivita na reumatoidný faktor.

Avšak vzácnosť tohto variantu ochorenia, potreba dlhoročného starostlivého sledovania symptómov nám neumožňujú dúfať v rýchly pokrok v chápaní objaveného javu v nasledujúcich rokoch, čo je sklamaním, pretože, ako píše akademik N. A. Mukhin, „každý pacient obohacuje naše chápanie choroby o nové detaily“ a cituje vyhlásenie R. Vikhrova: „Zriedkavé choroby sú dôležité, pretože ovplyvňujú nielen naše pocity, ale aj našu myseľ.“

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba reumatoidnej choroby srdca

Liečba reumatoidnej choroby srdca sa vykonáva v súlade so všeobecne uznávanými štandardmi s povinným predpísaním liečby modifikujúcej ochorenie (metotrexát, deflunomid atď.) na kontrolu aktivity RA. Exsudatívna perikarditída je indikáciou pre predpísanie krátkodobej liečby glukokortikoidmi. V niektorých prípadoch môže byť potrebná perikardiocentéza.

Prognóza reumatoidnej choroby srdca

Podľa obmedzených dostupných údajov prítomnosť reumatoidnej choroby srdca významne neovplyvňuje prognózu u pacientov s RA.